Coalizão carpal é uma malformação congênita devida a um defeito de segmentação nos ossos do carpo(2,10,13). Geralmente, é assintomática e ocorre freqüentemente em algumas síndromes congênitas como artrogripose, sinfalangismo hereditário, síndrome de Holt-Oram e síndrome de Turner(8).
A coalizão mais comum é aquela que ocorre entre o osso piramidal e o semilunar, mas várias combinações já foram descritas(6,11).
Descrevemos um caso, no qual a paciente apresentava coalizão piramidal-semilunar associada à coalizão (sincondrose) escafóide-trapézio, sintomática.
A revisão da literatura e o tratamento são apresentados e discutidos.
RELATO DO CASO
A paciente V.S.O., 45 anos, negra, do lar, apresentou-se à consulta com queixa de dor em punho D havia aproximadamente seis meses, que a atrapalhava nas atividades domésticas.
O exame físico do punho mostrava 50º de flexão, 30º de extensão, 10º de desvio radial e 10º de desvio ulnar. Havia dor à compressão digital da tabaqueira anatômica e à mano-bra de compressão do polegar.
A radiografia mostrava uma coalizão piramidal-semilunar de grau IV de Minaar(5) e, na articulação escafóide-trapézio, diminuição do espaço articular, esclerose subcondral e osteófito marginal (fig. 1).
Estudo tomográfico foi realizado confirmando os achados radiológicos. Na articulação escafóide-trapézio mostrou irregularidade e várias formações císticas (fig. 2).
A paciente foi submetida a tratamento clínico com imobilização, antiinflamatório não hormonal e fisioterapia, sem resultados satisfatórios.
Foi então indicado o tratamento cirúrgico para realização de artrodese limitada à articulação escafóide-trapézio-trape-zóide(9).
TÉCNICA CIRÚRGICA
Uma incisão transversa foi realizada no dorso do punho sobre a articulação escafóide-trapézio-trapezóide. As veias dorsais e os ramos do nervo radial superficial foram identificados e afastados com cuidado.
A articulação triescafóide foi identificada e a cápsula articular, incisada. Feita inspeção das articulações e curetagem das superfícies articulares remanescentes. Após afrontamento dos ossos, realizou-se fixação com três fios de Kirschner:
o primeiro passando do escafóide ao trapezóide, o segundo do trapézio ao trapezóide e o terceiro do trapézio ao escafóide. Após a estabilização óssea, o osso subcondral localizado dorsalmente foi desgastado com uma "cebolinha" e o espaço preenchido com enxerto ósseo esponjoso retirado do terço distal do rádio. Após hemostasia e fechamento foi colocada uma luva gessada incluindo o polegar.
Após seis semanas os fios foram retirados e na 7ª semana iniciou-se a fisioterapia. A radiografia no 3º mês de pós-ope-ratório mostrava artrodese consolidada (fig. 3).
O exame físico mostrava 30º de flexão e 50º de extensão do punho.
Os movimentos, embora limitados, permitiram à paciente realizar suas atividades domésticas, sem dor.
DISCUSSÃO
A primeira descrição de uma coalizão piramidal-semilu-nar foi feita por Sandfort, em 1779, mas o primeiro caso clínico foi relatado por Corson, em 1908(7). A incidência na população geral varia entre 0,08% e 0,13%, mas na raça negra é de cerca de 9,5%(1). Existe prevalência do sexo feminino de 2:1. Há forte tendência familiar.
Minaar(5) dividiu a fusão semilunar-piramidal em quatro categorias radiológicas: 1) fusão incompleta; 2) fusão parcial proximal; 3) fusão completa; 4) fusão completa associada a anormalidades.
Pela classificação de Minaar, incluímos nossa paciente na categoria 4, pois apresenta a coalizão escafóide-trapézio.
Coalizões na metade radial do carpo não são comuns e coalizões cruzando as fileiras proximal e distal do carpo são extremamente raras, exceto em síndromes hereditárias ou em pacientes com anomalias congênitas múltiplas(8,13).
Zielinski & Gunther(15) revisaram a literatura e encontraram sete casos de sinostose escafóide-trapézio, todas associadas a síndromes congênitas: dois casos em sinfalangismo hereditário, três em síndrome oropalatodigital (Taybi) e dois em síndrome útero-pé-mão. Nossa paciente não apresentava nenhuma outra anormalidade que pudesse ser enquadrada como portadora de síndrome congênita.
No capítulo de anomalias dos ossos do carpo, em seu livro Kelikian(2) coloca a radiografia de uma mulher de 29 anos com sinostose escafóide-trapézio bilateral, porém não relata no texto se era associada a outras alterações. Barnes et al.(1) descreveram uma coalizão completa do escafóide-trapézio em gêmeos homozigóticos.
Coalizão escafóide-trapézio isolada foi descrita anterior-mente apenas por Zielinski & Gunther(15) e Smith-Hoefer & Szabo(8). Nossa paciente, assim como a de Zielinski & Gun-ther(15), tinha associada uma coalizão semilunar-piramidal.
Concordamos com Knezevich & Gottesman(4), que acharam que a coalizão se torna sintomática por causa da alteração biomecânica que ocorre no punho. Wilhelm et al.(14) realizaram um estudo clínico e mostraram o aparecimento de alterações degenerativas na articulação triescafóide secundária à rizartrose.
O diagnóstico diferencial pode ser realizado com a artrose idiopática da articulação escafóide-trapézio-trapezóide. Srinisavan & Matthews(9) trataram oito pacientes portadores de artrose dessa articulação e nenhum apresentava qualquer tipo de coalizão carpal.
Nossa paciente, ao contrário dos casos de Smith-Hoefer & Szabo(8), Zielinski & Gunther(15), tinha sintomas importantes que não regrediram ao tratamento clínico. O tratamento cirúrgico através da artrodese triescafóide(12) proporcionou limitação dos movimentos do punho, alívio da sintomatologia dolorosa e permitiu à paciente retorno a suas atividades domésticas.
2. Hughes, P.C.R. & Tanner, J.M.: The development of carpal bone fusion as seen in serial radiographs. Br J Radiol 39: 943, 1966.
3. Kelikian, H.: Congenital deformities of the hand and forearm, 2nd ed., Philadelphia, WB Saunders, 1982.
4. Knezevich, S. & Gottesman, M.: Symptomatic scapholunatotriquetral carpal coalition with fusion of the capitatometacarpal joint. Clin Or- thop 251: 153-156, 1988.
5. Minaar, A.B.D.: Congenital fusion of the lunate and triquetral bones in the South African Bantu. J Bone Joint Surg [Br] 34: 45, 1952.
6. Poznanski, A.K. & Holt, J.F.: The carpals in congenital malformation syndromes. Am J Roentgenol 112: 443-459, 1971.
7. Simmons, B.P. & Mckenzie, W.D.: Symptomatic carpal coalition. J Hand Surg [Am] 10: 190-193, 1985.
8. Smith-Hoefer, E. & Szabo, R.M.: Isolated carpal synchondrosis of the scaphoid and trapezium. J Bone Joint Surg [Am] 67: 318-320, 1985.
9. Srinizavan, V.B. & Matthews, J.P.: Results of scapho-trapezio-trapezoide fusion for isolated idiopathic arthritis. J Hand Surg [Br] 21: 378-380, 1996.
10. Swansons, A.B.: A classification for congenital limb malformations. J Hand Surg 1: 8-22, 1976.
11. Szaboky, G.T., Muller, J., Melnick, J. et al: Anomalous fusion between the lunate and triquetrum. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1001, 1968.
12. Watson, H.K. & Black, D.M.: Instabilities of the wrist. Hand Clin 3: 103-111, 1987.
13. Watson, H.K. & Hempton, R.F.: Limited wrist arthrodesis. 1. The triscaphoid joint. J Hand Surg 5: 320-327, 1980.
14. Wilhelm, K., Rolle, A. & Hild, A.: Die scaphoid-trapezium-trapezoid- Arthrose. Unfallchirurgie 92: 59-63, 1989.
15. Zielinski, C.J. & Gunther, S.F.: Congenital fusion of the scaphoid and trapezium - Case report. J Hand Surg 6: 220-222, 1981.
