a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A artroplastia total do quadril é um procedimento con-sagrado no âmbito da cirurgia ortopédica. Contudo, comotodo procedimento cirúrgico, não é isento de complicações.Uma complicação não muito comum é o aparecimento depseudotumores, conforme citado por Panditt, em 2008, queconsiste na formação de estruturas (massas sólidas, cistos,nódulos) nos tecidos peri-protéticos sem características demalignidade ou infecção. Essa entidade foi originalmenteassociada à interface metal-metal,1-3mas também já foidescrito o aparecimento de pseudotumores em casos desuperfície metal-polietileno4-8e metal-cerâmica.9Trata-se deuma complicação extremamente desagradável, tanto para ocirurgião quanto para o paciente, uma vez que pode causar dorintensa, restringir a amplitude de movimento articular e even-tualmente comprimir estruturas vasculonervosas. Além disso,representa uma grande preocupação em relação à hipótese deuma possível neoplasia.
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, 45 anos, ex-tabagista e semdemais comorbidades, atendido pelo grupo do Quadril e pelogrupo de Oncologia Ortopédica. Referia dor e abaulamentoprogressivos na região medial da coxa esquerda havia, apro-ximadamente, dois anos. Aos 14 anos de idade, o pacienteapresentou fratura do colo femoral esquerdo e foi tratado comosteossíntese e parafusos canulados em outro serviço. Apósquatro anos da cirurgia, aos 18 anos, foi internado em outrohospital para tratamento de osteonecrose da cabeça femoralesquerda pós-traumática. Nessa ocasião foi submetido a uma total do quadril (ATQ) esquerdo, cujo par tribo-lógico consistia em cabeça de metal e inserto de polietileno,com haste femoral não cimentada e acetábulo não cimen-tado. Após 13 anos da ATQ, o paciente sofreu um acidenteautomobilístico e apresentou uma fratura periprotética, quefoi tratada com revisão da artroplastia primária. Foi usado umcomponente femoral sem cimento, anatômico, com revesti-mento poroso (PCA Howmedica®), cabeça de metal e insertode polietileno. Cinco anos após essa cirurgia, o paciente desen-volveu um nódulo na região da virilha esquerda. A biópsia dalesão teve resultado inconclusivo. Dois anos após, iniciou qua-dro de fraqueza do membro inferior esquerdo e pioria da dorna região inguinal, sobretudo ao se manter sentado por maisde 30 minutos. Apresentava também dificuldade para dirigirdevido à dor para usar a embreagem do carro. Evoluiu comprogressivo endurecimento e aumento de volume da coxaesquerda. A ultrassonografia doppler venosa de membrosinferiores, diagnosticou trombose venosa da coxa esquerda. Opaciente foi tratado com anticoagulação plena por seis meses,com resolução do quadro de trombose, mas manutençãodo nódulo na virilha, que aumentou progressivamente devolume.artroplastia
Ao exame físico, apresentava-se com dificuldade paradeambular, embora não precisasse usar órtese. Ao perma-necer em decúbito dorsal, era possível evidenciar rotaçãoexterna do membro inferior esquerdo, aumento de volumeda coxa e tumoração de consistência cística e não dolorosaà palpação (fig. 1). À inspeção, não havia sinais flogísticos,tais como hiperemia e calor local, ou pontos de flutuação àpalpação. Foram feitos exames de imagem para elucidaçãodiagnóstica e planejamento terapêutico. A radiografia sim-ples de bacia e quadril demonstrava soltura dos componentesacetabular e femoral. Foi evidenciada ao exame de resso-nância nuclear magnética da coxa esquerda volumosa lesão
de partes moles em meio à musculatura do compartimentomedial da coxa, de dimensões 10 × 17 × 14 cm, com áreascísticas e com marcado hipossinal em todas as sequências(fig. 2). A arteriografia revelou que a coleção estava locali-zada medialmente ao feixe vasculonervoso. Esse, por sua vez,apresentava-se desviado anterolateralmente à ressonânciamagnética. Optou-se pelo tratamento cirúrgico da lesão, queconsistiu na ressecção intralesional do pseudotumor, enviodo material para análise infecciosa e anatomopatológica eretirada do implante protético. O acesso cirúrgico foi inici-almente realizado por uma via de acesso medial de quatrocentímetros de extensão no ápice da lesão e orientada de ante-rosuperior para posteroinferior. Devido à presença de massatumoral mais profunda e distal à lesão cística inicial, foi feitaadicionalmente uma via de cinco centímetros posteroinferiore medial para facilitar o esvaziamento do material líquido(fig. 3).
O paciente foi posicionado em decúbito dorsal comauxílio de um coxim na região posterior da coxa esquerda.Através das duas vias de acesso mediais, foi possível evi-denciar a saída de volumosa quantidade de secreção escura,
amarelo-esverdeada, sem odor característico e sem aspectopurulento, com grumos organizados (fig. 4). Após o esvazia-mento do conteúdo cístico, foi possível identificar com maiorprecisão a ca´psula do pseudotumor (fig. 5). Essa estrutura foipreservada e seu fechamento foi feito por aproximação compontos espaçados e mononylon 4.0. Em seguida, ainda com opaciente em decu´bito dorsal, o implante foi retirado pela vialateral de Hardinge. Pôde-se notar que o inserto de polietilenoestava íntegro. Foi feita a dosagem sérica de cromo e cobaltocom o auxílio do Instituto de Química da Universidade deSão Paulo, por meio da técnica de espectrometria de absorção
atômica com forno de grafite. O nível de cobalto não foiidentificado e o de cromo foi de 0,7 ug Cr/L (microgramas porlitro), valor dentro dos limites da normalidade. A dosagem docromo na urina foi feita no Instituto Adolfo Lutz. Na primeiraamostra, coletada uma semana após a retirada do implante,o valor absoluto encontrado foi de 14,1 ug/L. A segundaamostra foi coletada três meses após a cirurgia e foi tambémaferida a relação do metal com a creatinina urinária. O valorabsoluto foi de 13,9 ug/L e o valor relativo, de 6,7 ug Cr/gcreatinina, valor esse discretamente aumentado. O pacientefoi submetido também ao questionário Harris Hip Score antese após a cirurgia, evoluindo com aumento de nove pontosna após duas semanas da cirurgia (54 para 63) e atualmenteencontra-se assintomático e com a ferida operatória em bomaspecto. Os valores do leucograma, VHS e PCR estão normais(figs. 4 e 5).
Discussão
Os pseudotumores que ocorrem após uma artroplastia totaldo quadril costumam acometer uma população acima de50 anos3-11e isso pode ser explicado em parte pelo fatode a artroplastia ser feita com maior frequência em pessoascom idade mais avançada. No estudo de Davies (2005),12amos-tras de tecidos ao redor do implante foram coletadas empacientes submetidos a revisão da ATQ, e esta cirurgia geral-mente é realizada em pacientes mais velhos. No entanto, háos pseudotumores também podem ocorrer em pacientes maisjovens.
Normalmente, o quadro clínico relatado pelos pacien-tes consiste em dor no quadril acometido, especialmentedurante a marcha, com caráter progressivo e que dificulta adeambulação.5,9,10Em alguns casos, os sintomas podem ocor-rer em localidades mais distantes da articulação do quadril,o que exige maior atenção do ortopedista para o diagnósticodiferencial.6,11Nem sempre existe massa palpável e nessesentido os exames de imagem ganham importância paraa investigação diagnóstica. A radiografia simples de baciageralmente não evidencia sinais de soltura dos componentesacetabular e femoral.5,9,11,15A tomografia computadorizadade pelve, por sua vez, permite identificar sinais de osteólisepélvica14e massa cística adjacente ao implante.2,6,11,14Noscasos em que os exames anteriores se encontram dentro danormalidade, uma ressonância magnética do quadril operadopode ser útil.
A análise laboratorial costuma caracterizar um processonão infeccioso, com provas inflamatórias normais.4-6,9,10,15,16No caso de existir elevaça~o das provas inflamatórias,5,11,13a investigação de doenças reumatológicas deve ser consi-derada.8O aumento de eosinófilos também é descrito, masapenas como um achado de exame no leucograma.5,10Infil-trado linfo-histiocitário, células gigantes multinucleadas etecido fibroconectivo necrótico são achados comuns à análisehistológica dos pseudotumores após ATQ.4,6,7,13O entendi-mento sobre reações de hipersensibilidade tardia ao metal sefaz necessário, visto que elas caracterizam a imunologia des-ses pacientes e podem ocorrer em diversos tipos de superfíciede contato. A lesão asséptica linfocitária associada à vasculite(ALVAL) e a infiltração perivascular linfocítica (PVLI) podemestar histologicamente associadas e presentes no âmbito decirurgias artroplásticas.
Quando o pseudotumor é diagnosticado em pacientes sub-metidos a ATQ, existe dúvida sobre a real necessidade deintervenção cirúrgica. Do ponto de vista de recuperação fun-cional, avaliada por meio de questionários como o Harris HipScore e a escala de Merle D'Aubigne Postel, a indicação cirúr-gica é benéfica.9,14Além disso, alguns pseudotumores podemrecidivar após drenagem e métodos mais agressivos podemser necessários, sem garantia de bons resultados.16Em con-trapartida, a recusa em aceitar uma revisão de artroplastia doquadril devido à presença de um pseudotumor também deveser ponderada. Uma diminuição de volume e até mesmo ocompleto desaparecimento da massa tumoral podem justifi-car o tratamento conservador.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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