a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A fratura avulsão do ligamento cruzado posterior (LCP) é con-siderada uma lesão rara.1A localização não usual dessa lesão,bem como o fato de ter ocorrido simultaneamente com a avul-são distal do ligamento patelar ipsilateral, torna esse casoainda mais incomum.
O objetivo desta pesquisa foi apresentar o primeiro caso defratura avulsão do LCP em uma localização não usual associ-ada a ruptura distal do ligamento patelar ipsilateral.
Relato de caso
Um adolescente do sexo masculino de 17 anos, saudável, quesofreu um trauma devido a um acidente de motocicleta, evo-luiu imediatamente com dor, hemartrose e incapacidade dedeambular. O paciente foi levado à emergência de um hospi-tal e transferido para o nosso instituto após uma semana delesão. O exame físico revelou edema duas cruzes em quatrono joelho direito e arco de movimento de 30 a 700.
A radiografia do joelho direito evidenciou um fragmentoósseo tibial localizado no intercôndilo com uma altura patelarpreservada (fig. 1). Foi feita uma ressonância (RM) do joelhodireito com o objetivo de esclarecer melhor a lesão e planejara abordagem cirúrgica, considerando que o exame clínico foiprejudicado pela presença de hemartrose e limitação articu-lar. A RM do joelho direito evidenciou uma ruptura distal doligamento patelar, bem como uma fratura avulsão do LCP como fragmento ósseo localizado no intercôndilo (fig. 2).
A cirurgia ocorreu dois dias após a internação com o paci-ente em decúbito dorsal. Foi usado torniquete e feita umaincisão reta anterior no joelho para abordagem do ligamentopatelar e outra posteromedial na posição de quatro do joelhopara a abordagem da fratura avulsão do LCP. A técnica cirúrgicaempregada foi a redução cruenta e osteossíntese com parafusocanulado de 3,5 mm rosca total para a fratura avulsão do LCP(fig. 3). A osteossíntese foi testada com uma flexão cuidadosada articulação do joelho. Em relação ao ligamento patelar foiobservada uma ruptura distal suturada com furos transósseose fio ethibond 2,0.
No pós-operatório foi usado um imobilizador longo do joe-lho por seis semanas que era removido para exercícios dereabilitação ativa a fim de evitar atrofia do quadríceps. O arcode movimento foi de zero a 1200e a função total do joelho foiobtida em seis meses.
O paciente foi reavaliado com uma semana, 15 dias, ummês, 45 dias, dois meses e mensalmente até o sexto mês deevolução, quando as consultas passaram a ser trimestrais. Foifeito seguimento do paciente, que retornou às suas ativida-des habituais, durante um ano por meio de controle clínico eradiográfico. Essas atividades habituais consistiam em deam-bular sem queixas álgicas e futebol recreacional duas vezes nasemana. Na avaliação funcional do joelho usamos o sistemade Lysholm modificado.2Na análise pré-operatória foi obtido
o conceito ruim. Em contrapartida, no pós-operatório obtive-mos a média de 95 pontos, considerada uma média excelentesegundo o mesmo sistema de avaliação (figs. 4 e 5A-B).
Discussão
Entre as lesões isoladas do LCP, a lesão por avulsão óssea tibialé a que apresenta o maior consenso na literatura quanto àindicação cirúrgica e à precocidade da intervenção,3pensa-mento com que concordamos e que defendemos.
A lesão isolada por avulsão da inserção tibial do LCPapresenta-se com maior frequência em jovens e é de naturezaessencialmente traumática.4Os acidentes motociclísticos sãoa maior causa desse tipo de lesão.4Nosso relato de caso corro-bora essas afirmações. Segundo Trickey,5o mecanismo usualda fratura avulsão do LCP é um trauma anterior na tíbia com ojoelho fletido. Acreditamos que esse tenha sido o mecanismode lesão sofrido pelo paciente. Na literatura encontramos ape-nas um artigo que cita a localização incomum do fragmentoavulsionado do LCP no intercôndilo.6Em razão disso, observa-mos a raridade do nosso caso e a relevância da publicação.
A controvérsia no tratamento da lesão da fratura avul-são do LCP situa-se na via de acesso escolhida. Em funçãodisso, optamos pela abordagem cirúrgica posteromedial dojoelho.7Optamos pela abordagem com duas incisões devido àpresença simultânea de lesão da inserção distal do ligamentopatelar e fratura avulsão do LCP. Além disso, o acesso pos-teromedial evita o posicionamento do paciente em decúbitoventral e não há necessidade de anestesia geral.
A avaliação clínica é essencial, porém o exame de imagem écomplementar e de fundamental importância na localização eavaliação da dimensão do fragmento. As radiografias do joelhosão os primeiros exames complementares a serem solicitados.O exame radiográfico evidenciou a patela em sua altura nor-mal. Lembramos que a lesão isolada do LCP é rara e com a RMpodemos observar a presença de lesões associadas. Em nossorelato de caso, a ressonância magnética do joelho confirmouo fragmento avulsionado do LCP no intercôndilo, bem como alesão distal do ligamento patelar. A RM foi fundamental paraevitar que a lesão do ligamento patelar fosse negligenciada.
Outra controvérsia é o tipo de fixação no fragmento avul-sionado do LCP.7Em função disso, optamos sempre por usarexames de imagens de melhor detalhamento do fragmentoósseo quando comparados com as radiografias convencionais.Achamos que a RM ou a tomografia computadorizada nos aju-dam no planejamento cirúrgico. No momento da cirurgia nãoé raro termos dois tipos de dispositivos e no intraoperatóriooptarmos por parafuso ou âncoras.
No pós-operatório há a controvérsia entre manter ou nãoo joelho imobilizado por causa da associação das lesões.Devemos lembrar que esse tipo de lesão ocorreu em um ado-lescente. Nos pacientes dessa faixa etária as ordens médicastêm maior risco de ser desrespeitadas.8O esqueleto ima-turo apresenta um menor risco de rigidez articular quandocomparado com o da população adulta.8Em função disso,defendemos o uso de brace por seis semanas, com retirada diá-ria para exercícios de ganho de arco de movimento e reforçomuscular.
Os principais objetivos de um bom tratamento são o diag-nóstico correto e o reparo precoce das lesões com vistas a obterum melhor resultado funcional.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Bali K, Prabhakar S, Saini U, Dhillon MS. Open reduction andinternal fixation of isolated PCL fossa avulsion fractures. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(2):315-21.2. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of kneeligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985;198:43-9.3. Chiu FY, Wu JJ, Hsu HC, Lin L, Lo WH. Management of avulsioninjury of the PCL with reattachment. Injury. 1994;25(5):293-5.4. Hughston JC, Bowden JA, Andrews JR, Norwood LA. Acute tearsof the posterior cruciate ligament. Results of operativetreatment. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(3):438-50.5. Trickey EL. Injuries to the posterior cruciate ligament:diagnosis and treatment of early injuries and reconstructionof late instability. Clin Orthop Relat Res. 1980;147:76-81.6. Nizlan MN, Suhail A, Samsudin OC, Masbah O. An unusualradiographic presentation of posterior cruciate ligamentavulsion fracture. Med J Malaysia. 2004;59 Suppl F:65-8.7. Zhang X, Cai G, Xu J, Wang K. A minimally invasivepostero-medial approach with suture anchors for isolatedtibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament.Knee. 2013;20(2):96-9.8. Albuquerque RP, Giordano V, Carvalho ACP, Puell T,Albuquerque MP, Amaral NP. Fratura avulsão bilateral esimultânea da tuberosidade tibial em uma adolescente: relatode caso e terapêutica adotada. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):381-3.
