a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As infecções na coluna vertebral são raras e compreendemcerca de 1% do acometimento infeccioso ósseo.1A maio-ria dessas infecções é piogênica ou tuberculosa. As fúngicasestão aumentando, mas ainda são extremamente raras e ocor-rem mais como infecções oportunistas em imunodeprimidos.2Apesar do aumento da frequência, a infecção por Candidaalbicans não é comum.3Relatamos um caso atípico de espon-dilodiscite torácica causada por Candida albicans. A literaturafoi revista para melhor compreensão do tema.
Relato do caso
Paciente masculino, 39 anos, morador de rua, etilista crônico.Sofreu queda de dois metros de altura em outubro de 2012.Foi atendido em hospital de trauma, onde se evidenciaramsinais de choque séptico, além de hiperemia, crepitação emregião esternal, com 10 cm de diâmetro. Radiografia e tomo-grafia computadorizada (TC) torácica apresentaram enfisemasubcutâneo pré-esternal e sinais de fratura de esterno e cul-minaram com diagnóstico de fasceíte necrotizante torácicaanterior (fig. 1). Feito desbridamento cirúrgico desse local.O resultado de cultura de partes moles de esterno foi positivopara Escherichia coli multissensível e o resultado de cultura defragmento ósseo esternal positivo para Candida albicans. Inici-ado tratamento com Fluconazol (6 mg/kg/dia) e Ciprofloxacino(400 mg 12/12 h) com plano de uso por seis meses, inicialmentepor via endovenosa e após melhoria clínica completado pelavia oral. Evoluiu com sinais de osteomielite vertebral, comdiminuição da altura de corpos vertebrais e discos nos níveisde coluna torácica T4-T5-T6 (fig. 2). Apresentava-se paraplé-gico e com sensibilidade alterada ao nível de T4, compatívelcom Frankel B. Evidenciou-se ângulo de Cobb inicial de 68graus (fig. 3). Foi submetido a toracotomia e apresentou abs-cesso vertebral e grande quantidade de secreção purulenta.Foi feita corpectomia de T4 a T6 com substituição por enxer-tia autóloga de ilíaco e ampla descompressão medular em T4.Houve melhoria das queixas álgicas em coluna torácica, desa-parecimento da febre e melhoria para Frankel C. Em segundotempo, foi submetido a fixação e artrodese via posterior comparafusos pediculares ao nível de coluna torácica de T3 a T7(fig. 4).
No pós-operatório apresentou melhoria de 13 graus decifose no ângulo de Cobb, permaneceu em 55 graus (figs. 4 e 5).Após oito meses do diagnóstico, o paciente apresentou melho-ria do nível neurológico para Frankel D no nível de T4. Naavaliação feita com 12 meses após o primeiro diagnóstico asferidas mostravam-se cicatrizadas e houve melhoria significa-tiva da hipercifose torácica (fig. 5). O paciente apresentou-sebem, comunicativo, independente na execução de suasfunções, conseguiu fazer suas atividades sem auxílio oudificuldade. Durante o internamento foi aplicado o ÍndiceOswestry 2.0 de incapacidade no pré-operatório e após o pro-cedimento cirúrgico definitivo. No pré-operatório, pontuou70%, classificou-se como incapacitado. No pós-operatório, oíndice foi 25%, que evidenciou um bom resultado no quesitodor/incapacidade.
Discussão
Apesar do aumento da frequência de fungemia, a infecçãopor Candida albicans ainda é uma causa rara de infecçãoda coluna vertebral.3Os principais fatores de risco são:antibioticoterapia prévia, internação em UTI, catéteres dedemora, corticoterapia, drogas endovenosas, transplantes e
quimioterapia.1,2,4,5No caso apresentado, o paciente era eti-lista, morador de rua e imunodeprimido.
A localização mais comum da espondilodiscite por Can-dida é na coluna lombar e a presença de déficit neurológicoé infrequente.
Em 2001, Miller descreveu 59 casos de infecção vertebral porCandida, 33 acometeram a coluna lombar, 17 a torácica, três acervical e seis a coluna torácica e lombar conjuntamente.
6No caso apresentado houve acometimento de região tora-cica alta com déficit neurológico, contrariando a literatura.Essa condição é geralmente insidiosa. O achado clínicomais útil é dor sobre a área afetada, tanto óssea comoparavertebral.7Em nosso relato chamou atenção a paraple-gia. Notou-se a associação entre trauma torácico e a lesão nacoluna vertebral, fato esse validado pela literatura.
Quando a Candida albicans envolve a coluna vertebral,geralmente causa estreitamento discal, destruição das placasterminais e do osso vertebral subjacente.4Esses achados ima-ginológicos estão de acordo com o que encontramos no casorelatado.
O manejo otimizado das infecções por Candida da colunavertebral permanece incerto. Relatos de casos como este aju-dam a aumentar a experiência no manejo e tratamento dessaafecção.
O tratamento cirúrgico não é obrigatório nas espondilo-discites por Candida. Entretanto, deve ser feito em casos emque houver déficit neurológico e instabilidade vertebral.4,5Norelato apresentado, o paciente apresentava déficit neuroló-gico (Frankel B) e instabilidade vertebral caracterizada pelacifotização da coluna torácica.
O tratamento clínico é feito com antifúngicos. Usa-se anfo-tericina B ou o Fluconazol. Um tratamento proposto é deseis a 10 semanas de Anfotericina B EV na dose de 0,5 a0,6 mg/kg/dia.9Estudos mostram que o Fluconazol tem sidotão eficiente quanto a Anfotericina, tendo maior tolerabili-dade e segurança. Na nossa instituição optou-se por fazer otratamento com o Fluconazol.
Estudos documentaram que a demora no diagnóstico écomum.10Isso é atribuído a raridade e dificuldade de cultivaros organismos. Sugere-se que um atraso no início da terapiaantifúngica está associado a um pior resultado, particular-mente neurológico.10Acreditamos que nosso bom resultadoocorreu devido ao diagnóstico precoce e à confirmação porbiópsia e cultura óssea do esterno e pelo reconhecimento da
compressão medular. O tratamento seguiu-se prontamentecom descompressão medular, resultado microbiológico rápidoe início do tratamento antifúngico específico.
A espondilodiscite por Candida deve ser considerada empacientes imunocomprometidos. O diagnóstico definitivo éobtido pelo isolamento de Candida albicans no sangue ou emculturas. O tratamento com antifúngico geralmente resultaem cura, mesmo em casos de atraso diagnóstico. Quando hou-ver instabilidade ou déficit neurológico, o tratamento cirúrgicodeve ser considerado.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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