O hálux valgo afeta principalmente mulheres acima da quarta década de vida e na sua etiopatogenia vários fatores são apontados como predisponentes ao seu aparecimento(1-4). A patologia do 1º segmento (que inclui a 1ª cunha, o 1º metatarsiano, as falanges e as articulações correspondentes) é um fator causal importante. Lapidus(5) considerava o varo do 1º MTT (normal no adulto até 10-12º) outra causa importante. São também consideradas na literatura internacional como possíveis causas: fórmula digital e metatarsiana (predominância de hálux valgo no pé egípcio em comparação com o pé grego - Villa-dot, 1971(6)), etiologia reumatológica, hereditariedade e principalmente o uso inadequado de calçados(7,8). Atualmente parece haver um consenso em relação às opiniões; segundo Lelièvre(9), há um distúrbio básico no pé com predisposição ao aparecimento da deformidade e o uso de calçados inadequados desencadeia a patologia(10).
Por tratar-se de patologia complexa, várias modalidades cirúrgicas foram desenvolvidas(1,5,11-16), na tentativa da correção da deformidade, porém sem haver consenso quanto à melhor técnica a ser empregada.
Nosso objetivo neste estudo é fazer uma avaliação a longo prazo (mais de 20 anos de seguimento) da técnica de Lelièvre - tenocapsuloplastia da 1ª metatarsofalangiana, correlacionando os achados clínicos com alterações radiográficas e o grau de satisfação do paciente.
MATERIAL E MÉTODO
O Serviço de Ortopedia e Traumatologia realizou, no período entre janeiro de 1974 e janeiro de 1981, a correção cirúrgica do hálux valgo em 60 pacientes. Dentre eles, 12 (20%) operaram o lado direito, 10 (17%) o lado esquerdo e 38 (63%) ambos os lados, totalizando 98 pés. Do total de casos, 54 pacientes (90%) eram do sexo feminino e 6 (10%) do masculino. A idade média dos pacientes à época da cirurgia era 49 anos (19 a 71 anos); 80% dos pacientes operados encontra-vam-se entre 40 e 60 anos.
Em 12 pés (12%) a osteotomia do 1º metatarso foi associada à cerclagem fibrosa. Técnica: foram seguidos os tempos cirúrgicos de Lelièvre(9) (figs. 1, 2, 3 e 4).
Foram excluídos do estudo 15 pacientes, que vieram a falecer, e aqueles que deixaram de comparecer à convocação. Retornaram 22 pacientes: 17 (77%) eram do sexo feminino e 5 (23%), do masculino; 6 pacientes (27%) com mais de 70 anos, 14 pacientes (64%) com idade entre 60 e 70 anos e 2 pacientes (9%) com menos de 60 anos.
Dentre os 22 pacientes, 12 (55%) operaram ambos os lados, 6 (27%) o lado direito e 4 (18%) o lado esquerdo, totalizando 34 pés; dentre estes, em 5 (15%) pés foi feita osteotomia do 1º metatarso.
Os pacientes foram reavaliados por meio de critérios clínicos pelo teste de AOFAS - American Orthopaedic Foot and Ankle Society (quadro 1) e radiográficos.
Os autores consideraram satisfatório um mínimo de 70 pontos, o que se traduz em dor no máximo leve ou ocasional, boa mobilidade e estabilidade articular e bom alinhamento.
A avaliação radiográfica(17) foi feita através da determinação do ângulo intermetatársico (IM), do ângulo metatarso-falângico (MF), da presença ou não de artrose da 1ª MF e da posição dos sesamóides (quadro 2).
Por fim, foi perguntado ao paciente se estava satisfeito, parcialmente satisfeito ou insatisfeito com o resultado da cirurgia.
RESULTADOS
Quanto à dor, a média foi de 35,18 pontos (20-40) (fig. 5); quanto à função, a média foi de 38,33 pontos (30-45) (fig. 6); e no item alinhamento a média foi de 10,77 pontos (0-15) (fig. 7). A média total de pontos foi de 84,29 (50-100) (fig. 8). Como exposto anteriormente, consideramos satisfatório o resultado dos pacientes que obtiveram mínimo de 70 pontos. Desse modo, 30 pacientes (89%) obtiveram mais de 70 pontos e foram considerados satisfatórios. Por outro lado, 4 pacientes (11%) não obtiveram tal pontuação e foram considerados insatisfatórios pela avaliação AOFAS.
Em relação à avaliação radiográfica, o ângulo MF teve média de 20,89º (6º-36º); a grande maioria dos casos ficou entre 16º e 30º. Em um caso, houve hipercorreção, apresentando-se
o paciente com hálux varo. Para o ângulo IM, a média encontrada foi de 10,72º (8º-16º), com 13 casos (74%) entre 8º-11º (figs. 10 e 11).
A presença de artrose na 1ª MF ocorreu em 11 pés (32%), contra 23 pés (68%), nos quais não foi encontrada a alteração degenerativa.
Quanto à posição dos sesamóides, 82% apresentaram desvio lateral, sendo 76% com luxação maior que 50% e 6% acima de 100%. Em 6 pés (18%) não houve desvio.
Quanto ao grau de satisfação em relação ao resultado, 18 pacientes (82%) declararam-se satisfeitos (fig. 9). Convém ressaltar que entre tais pacientes encontram-se 2 dos 4 pacientes que não alcançaram 70 pontos pelo teste AOFAS, sen-do considerado por nós mau resultado. Tais pacientes declararam-se satisfeitos, pois, apesar de mau alinhamento do segmento, não apresentavam dor; um paciente (4%) declarou-se parcialmente satisfeito; este paciente alcançou boa pontuação (90), porém declarou-se parcialmente satisfeito por apresentar diminuição da sensibilidade no local da incisão cirúrgica. Três pacientes (14%) declararam-se insatisfeitos com o resultado; entre eles, estão os que apresentaram os piores resultados do teste (50-58).
DISCUSSÃO
Não há uma técnica ideal para todos os casos de hálux valgo(4,11,19). A indicação de uma determinada técnica cirúrgica irá depender de alguns fatores: idade do paciente, grau de deformidade do 1º segmento e presença ou não de artrose metatarsofalangiana(4,12,16).
Em 1983, foi feita uma avaliação dos casos operados entre janeiro de 1974 e janeiro de 1981; não utilizamos esses dados, pois o critério de avaliação foi totalmente diferente, impedindo a comparação com os atuais.
Com a divulgação de resultados pela literatura internacional e pela experiência satisfatória com novas técnicas, atualmente, o serviço adota a seguinte conduta: em pacientes jovens, com deformidade leve ou moderada, é utilizada a técnica de Chevron; para os casos graves, utilizamos a técnica de Lapidus modificada; indicamos a técnica de Lelièvre nos pacientes com alterações degenerativas da metatarsofalangiana do hálux e atividade sedentária. Apesar das variações de conduta, achamos válida a avaliação dos casos operados pela técnica de Lelièvre, pois ela recebe muitas críticas da literatura internacional(12,14,19,20), estando atualmente a sua indicação restrita a pacientes idosos. Entre as principais críticas que se fazem a tal método estão as alterações que ela traz a longo prazo, como a instabilidade da articulação metatarsofalangiana, transferência de carga para o 2º raio (o que leva à presença de calosidades) e dificuldade à marcha(14).
Todas essas alterações foram por nós avaliadas através do teste AOFAS e o resultado encontrado foi bastante satisfatório, contrário ao da literatura. Apenas pequena percentagem dos pacientes avaliados referiu dor limitante das atividades diárias, dificuldade à marcha ou necessidade de calçados especiais. A presença de calosidade dolorosa também ocorreu em pequena percentagem dos casos, assim como a presença de instabilidade da metatarsofalangiana. Os resultados encontrados não confirmaram as afirmações feitas por alguns autores(19,20).
Quanto à avaliação radiográfica, a literatura(12,20,21) mostra que a longo prazo a cirurgia mostra-se eficiente para correção dos ângulos IM e MF, porém não satisfatória para a correção do desvio dos sesamóides. Tal dado coincide com os resultados que obtivemos.
Ressaltamos o elevado grau de pacientes que se declararam satisfeitos (86%) com o resultado obtido, sendo que apenas 14% dos pacientes declararam-se totalmente insatisfeitos.
A AOFAS mostrou ter boa escala para avaliação do hálux valgo e o critério usado pelos autores mostrou-se adequado, porque a quase totalidade dos pacientes satisfeitos com a cirurgia estava na faixa acima de 70 pontos, considerada por nós como satisfatório.
Não temos conhecimento na literatura nacional de avaliações a longo prazo com outras técnicas; esperamos que a publicação deste trabalho estimule outros colegas a divulgarem suas avaliações.
Concluímos que a técnica de Lelièvre atinge o objetivo principal de uma cirurgia para correção do hálux valgo, que é o alívio da dor. Além disso, a técnica traz poucas complicações a longo prazo e as observadas têm pequena morbidade.
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