Hospital de Santa Maria (CHLN), Serviço de Cirurgia Plástica, Lisboa, Portugal
Introdução
Os lipomas são tumores benignos de tecidos moles muito frequentes,1-8 contudo a sua incidência na mão é rara.1-6 Os lipomas são definidos como gigantes quando apresentam um diâmetro igual ou superior a 5 cm2,3 e geralmente manifestam- -se como tumefacções assintomáticas, de crescimento lento e progressivo;5,8 no entanto, por vezes podem originar sintomatologia por compressão de estruturas adjacentes.1-3,5,8,9 A compressão de nervos periféricos por lipomas é muito pouco frequente, estão descritos poucos casos na literatura de síndrome de túnel cárpico resultante de compressão do nervo mediano por lipoma.4,6 As particularidades anatômicas da mão implicam alguns cuidados especiais na abordagem diagnóstica e terapêutica desses tumores.3 Neste artigo descrevemos a caso clínico de um doente do género feminino de 70 anos com o diagnóstico de lipoma palmar gigante que condicionou síndrome do túnel cárpico, tratado com sucesso com lipectomia e libertação do ligamento anular anterior do carpo.
Caso clínico
Doente do gênero feminino, 70 anos, leucodérmica, referenciada à consulta de cirurgia plástica pelo médico assistente por tumefação na face palmar da mão esquerda (mão não dominante), de crescimento progressivo ao longo do último ano, e por queixas de parestesias e dor dos primeiros três dedos da mão esquerda. A doente fez tomografia axial computorizada da mão e punho requisitada pelo seu médico assistente, que revelou uma formação de densidade adiposa com algumas finas septações internas, de contornos bem definidos, localização intramuscular com extensão aos espaços profundos da mão e com cerca de 6,5 cm de eixo transversal e 6,5 de eixo longitudinal, achados sugestivos de diagnóstico de lipoma palmar gigante (fig. 1).
Objetivamente a doente apresentava uma massa palpável no nível da eminência tenar, móvel, de consistência mole e indolor (fig. 2). A percussão da massa desencadeava queixas de parestesias dos primeiros três dedos da mão esquerda (sinal de Tinel positivo). A doente não apresentava queixas motoras da mão, com preservação da força e da função de pinça digital. Não se palpavam adenopatias axilares
Foi requisitada eletromiografia do punho, que identificou aspetos compatíveis com acentuada lesão do nervo mediano esquerdo.
Perante o diagnóstico obtido, a doente foi proposta para tratamento cirúrgico. Em decúbito dorsal, sob anestesia do plexo braquial e com isquemia controlada do membro superior com garrote pneumático, procedeu-se à excisão do tumor. Através de uma incisão palmar, abriu-se a fáscia palmar e procedeu- -se à dissecção e excisão do tumor (fig. 3). O nervo mediano e os seus ramos foram devidamente identificados e preservados (fig. 4). Fez-se ainda a secção do ligamento anular anterior do carpo. Após revisão da hemóstase, a incisão foi encerrada em plano único com suturas não absorvíveis, sob drenagem passiva. O procedimento teve uma duração de cerca de duas horas e decorreu sem complicações. A doente teve alta no mesmo dia e foi posteriormente seguida em consulta externa. O resultado anatomopatológico confirmou o diagnóstico de lipoma. Aos cinco meses objetivou-se reversão das queixas de parestesias e dor dos três primeiros dedos da mão. Durante esse período não se identificaram sinais clínicos de recidiva tumoral, verificou-se uma boa evolução cicatricial (fig. 5). Discussão
Os lipomas são dos tumores mais frequentes no corpo humano;1-8 contudo, a sua localização na mão é rara,1-6 o que
pressupõe um desafio em termos de abordagem diagnóstica e terapêutica.3
Os lipomas da mão têm uma maior incidência em indiví- duos entre os 50 e 60 anos e geralmente são assintomáticos, apresentam-se como uma massa de crescimento progressivo, móvel e indolor. Por vezes, quando apresentam um grande crescimento ou em determinadas localizações, podem causar sintomas resultantes de compressão nervosa.1-4,6,8,9 Os lipomas gigantes (> 5 cm de diâmetro) da mão com uma localização intramuscular ou subfascial podem estar na origem da síndrome do túnel cárpico, há poucos casos descritos na literatura.6
Na suspeita de uma síndrome de túnel cárpico secundá- rio a lipoma gigante, é fundamental um exame de imagem da mão (idealmente tomografia axial computorizada ou ressonância magnética nuclear), que permite uma melhor caracterização da dimensão e localização do tumor, bem como a sua relação com as estruturas vasculonervosas vizinhas.1-4,6,8,9 Esses exames são ainda importantes no estabelecimento de um diagnóstico diferencial com tumores malignos, uma vez que os tumores da mão com mais de 5 cm de diâmetro são altamente sugestivos de malignidade.2,3,6,7 É igualmente indispensável um eletromiograma do punho para documentação de lesão nervosa.3,6<
O tratamento desses doentes passa pela excisão tumoral e a libertação do nervo mediano no túnel cárpico. A excisão do lipoma deve ser feita idealmente em monobloco, com uma dissecção cuidada que permita a identificação e preservação de todas as estruturas vasculonervosas adjacentes ao tumor, para reduzir o risco de lesões iatrogênicas.1,3,6,8,9 Apesar de os lipomas da mão serem raros, não devem ser esquecidos como uma possível causa de compressão do nervo mediano no túnel cárpico. O seu correto tratamento depende de uma adequada caracterização topográfica do tumor, de uma abordagem cirúrgica que preserve as estruturas anatômicas envolvidas, e de uma excisão completa, de forma a reduzir o risco de recidiva.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
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