a Rede Mater Dei de Saúde, Belo Horizonte, MG, Brasil
b Hospital da Unimed, Belo Horizonte, MG, Brasil
c Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas, Belo Horizonte, MG, Brasil
Introdução
A sinovite vilonodular pigmentada é uma doenc¸a rara, de caráter proliferativo e benigno do tecido sinovial, de etiologia incerta e que pode determinar a destruic¸ão da cartilagem articular e resultar em osteoartrose.1 Simon descreveu a forma localizada no joelho e Moser, em 1909, descreveu a forma difusa da doenc¸a. Jaffe et al.2 propuseram o termo sinovite vilonodular pigmentada para estas manifestac¸ões, porém a nomenclatura proposta por Granowitz definiu que o termo sinovite vilonodular pigmentada (SNVP) deve ser usado para lesões intra-articulares, bursite vilonodular pigmentada para as lesões localizadas nas bursas e tenossinovite vilonodular pigmentada para as lesões originadas das bainhas tendinosas.
Essa patologia pode ser dividida em duas formas: localizada e difusa. A forma mais comum é a difusa. É mais frequente entre os 20 e 50 anos, pode atingir qualquer idade, com leve prevalência no sexo feminino. O tratamento visa a ressecc¸ão da lesão por via artroscópica e/ou aberta, com recidiva local entre 10% e 56%.3
Este trabalho descreve um caso de sinovite vilonodular pigmentada de forma difusa, que acometeu o joelho direito e associada a genoartrose avanc¸ada, que foi submetido à artoplastia total. Figura 1 - Aspecto clínico (A), ressonância magnética (B) e radiografias (C), que demonstram sinovite difusa, artrose e cistos ósseos. Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 65 anos, do lar, cor branca, com queixa de dor, restric¸ão funcional e edema no joelho direito. Diagnosticada com sinovite vilonodular de forma difusa havia 20 anos, fora submetida à sinovectomia artroscópica à época. Após alguns anos, evoluiu com recidiva da doenc¸a e havia oito anos foi submetida a nova sinovectomia, porém por via aberta, com acesso anterior, seguida de radioterapia no pós-operatório. Decorridos alguns anos, houve nova recidiva da doenc¸a com a pioria da dor, presenc¸a de edema e restric¸ão funcional. Ao exame físico, apresentava deformidade em varo do joelho direito, marcha claudicante, derrame articular volumoso, dor à palpac¸ão difusa, extensão completa, porém flexão desse joelho restrita a 110 graus. A radiografia do joelho mostrava artrose tricompartimental avanc¸ada, grau 4 de Kellgren e Lawrence, uma perda significativa dos espac¸os articulares e a presenc¸a de vários cistos ósseos epifisários na tíbia e no fêmur. A ressonância magnética evidenciou artrose avanc¸ada tricompartimental, além de sinovite difusa exuberante em toda articulac¸ão, inclusive fossa poplítea e extensões extra-articulares em bainhas tendinosas, além dos vários cistos ósseos no fêmur e na tíbia (fig. 1).
A paciente foi submetida à prótese total do joelho, associada a sinovectomia ampla no per-operatório. Foram encontradas as falhas ósseas decorrentes dos cistos, que formavam defeitos contidos, fizeram-se as enxertias ósseas nos defeitos (fig. 2). O ligamento cruzado posterior foi sacrificado com um componente femoral posterior sacrifice (PS) e optou-se, neste caso, pela não substituic¸ão da patela. Usamos também ácido tranexânico endovenoso na induc¸ão anestésica e 15 minutos antes de soltar o torniquete devido ao risco de sangramento aumentado da cirurgia. A paciente saiu do bloco em boas condic¸ões e permaneceu na UTI no dia da cirurgia, transferindo-se para o quarto no primeiro dia pós-operatório (DPO). Teve alta hospitalar no segundo DPO.
Retiramos carga por 30 dias, devido à enxertia óssea feita no côndilo femoral medial. A paciente teve boa evoluc¸ão pós-operatória, apesar do seguimento curto. Apresenta bom alinhamento do membro, extensão completa e flexão de 100 graus. Relata, também, melhoria da dor e houve regressão do edema do joelho (figs. 3 e 4). Discussão
A sinovite vilonodular pigmentada é uma doenc¸a rara, com incidência de 1,8 caso por milhão e deve ser assim
denominada quando encontrada em localizac¸ão intra- -articular. Pode-se encontrar essa lesão em uma a cada 2.500 artroscopias.4 A localizac¸ão mais comum é no joelho, em cerca de 80%, seguido pelo tornozelo. A doenc¸a intra-articular pode ser de forma localizada ou difusa, a primeira forma é quase exclusivamente encontrada no joelho. A SVNP é caracterizada pela hiperplasia da sinovial ou bainha tendinosa, com acentuada proliferac¸ão das células estromais, grande quantidade de hemossiderina intra e extracelular e células gigantes multinucleadas. A doenc¸a é mais prevalente em pacientes entre os 20 e 50 anos, porém pode acometer qualquer idade. A forma localizada representa 6% do total dessa doenc¸a e tem leve predilec¸ão pelo sexo feminino.5 Suas localizac¸ões mais comuns são, de acordo com Dines et al.,6 na gordura de Hoffa, recesso suprapatelar, intercôndilo e cápsula posterior, mais rara nessa última.
A SVNP tem etiologia desconhecida, embora trauma, processos inflamatórios, neoplasia e doenc¸as metabólicas lipídicas tenham sido relacionados como causa da doenc¸a. Recentes estudos citogenéticos sugerem uma evidência mais relacionada à neoplasia.3,7
Nas formas difusas a efusão articular de repetic¸ão, a limitac¸ão de amplitude de movimento e a dor são sintomas comuns. Nas formas localizadas os sintomas mecânicos que simulam lesões meniscais e falseios, massas palpáveis e dor são queixas frequentes e muitas vezes dificultam o diagnóstico. Nas lesões posteriores, frequentemente há queixa de dor à flexão do joelho.8 A dor e a tumorac¸ão geralmente têm caráter progressivo. O tempo de início dos sintomas até o diagnóstico é em média de 19 meses nas formas localizadas e 15 meses nas difusas. A correlac¸ão do início dos sintomas e trauma está presente em 44% a 53% dos pacientes.5 Os exames complementares auxiliam no diagnóstico e a ressonância magnética é o de maior sensibilidade.3,4,7 As radiografias costumam ser normais, mas a degenerac¸ão da superfície articular pode estar presente e é mais frequente nas articulac¸ões do quadril e do ombro. No joelho, essas alterac¸ões são raras, porém a reduc¸ão do espac¸o articular e osteófitos são achados relacionados à SVNP, como encontrado neste caso. Recentes estudos sugerem que enzimas proteolíticas produzidas por células gigantes, dentro do tecido sinovial
hiperplásico, teriam papel nessa degradac¸ão articular.4 A ressonância magnética é um exame importante para estabelecer a hipótese diagnóstica e direcionar o tratamento. Observam-se áreas de baixo sinal em T1 e T2 na membrana sinovial, que se apresenta irregular, e a associac¸ão com derrame articular é frequente.7 Os achados histológicos são de uma lesão bem diferenciada, com proliferac¸ão destrutiva de células mononucleares sinoviais-símile, associadas a células gigantes multinucleadas, macrófagos xantomizados, presenc¸a de hemossiderina, lipídios e células inflamatórias linfoplasmocitárias. Nas lesões localizadas há a presenc¸a de uma pseudocápsula.4,7
A SVNP é uma lesão benigna de caráter progressivo e a malignizac¸ão é rara.1 O tratamento preconizado para a SVNP é a ressecc¸ão da lesão. Pode ser feita por via artroscópica ou aberta. Nas formas difusas a artroscopia tem uma boa indicac¸ão com uso de múltiplos portais. Pode ser necessá- rio o uso de artrotomia posterior nos casos em que se tem a doenc¸a em fossa posterior. Na forma localizada, a sinovectomia parcial artroscópica em que se retira a lesão é menos invasiva, porém em tumores bem delimitados por pseudocápsula a ressecc¸ão aberta é uma boa opc¸ão.6,7 As recidivas variam de 10% a 56%, são mais comuns na forma difusa e podem demorar anos para ocorrer.5 A recorrência na doenc¸a localizada é em torno de 3%.9 A radioterapia é usada em casos com múltiplas recidivas. A malignizac¸ão ocorre em 3% dos casos e se correlaciona com as múltiplas recorrências e a radioterapia. O acompanhamento do paciente é feito com ressonância magnética periódica a cada seis a 12 meses.7
Hamlin et al.10 fizeram na Mayo Clinic o seguimento de 18 pacientes com diagnóstico de SVNP, submetidos à artroplastia total do joelho, 14 com a forma difusa - ativa em 11 e inativa em três - e quatro com a forma localizada. O seguimento médio foi de 9,9 anos. Todos os pacientes com a forma difusa ativa também foram submetidos à sinovectomia total. No fim do seguimento, em 14 dos 18 pacientes a prótese estava fixa e com uma func¸ão satisfatória. As quatro falhas ocorreram em pacientes com a forma difusa e ativa da doenc¸a, como a apresentada no nosso caso. Três falhas deveram-se à soltura asséptica e uma deveu-se à recidiva da doenc¸a. Esses autores recomendam uma sinovectomia ampla, associada à substituic¸ão do ligamento cruzado posterior para melhor exposic¸ão da membrana sinovial, o que foi feito neste caso.
A artroplastia total do joelho (ATJ) nos pacientes com SVN não é um procedimento isento de complicac¸ões. Nos casos de recorrência da doenc¸a após ATJ e a depender do estado funcional, pode ser tentada nova sinovectomia. Outras opc¸ões seriam radioterapia, artrodese ou até amputac¸ão. Muitos pacientes também apresentam dificuldade de ganho de amplitude de movimento (ADM) no pós-operatório inicial e os autores recomendam atenc¸ão para evitar a rigidez.10
A ATJ é uma opc¸ão viável para os pacientes com SVND em que há osteoartrose secundária avanc¸ada associada. Ela pode promover o alívio de dor e o melhor funcionamento do membro.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Oda Y, Takahira T, Yokoyama R, Tsuneyoshi M. Diffuse-type giant cell tumor/pigmented villonodular synovitis arising in the sacrum: malignant form. Pathol Int. 2007;57(9):627-31. 2. Jaffe HL, Lichtenstein L, Sutro CJ. Pigmented villonodular synovitis, bursitis and tenosynovitis. Arch Pathol. 1941;31:731-65. 3. Kim SJ, Shin SJ, Choi NH, Choo ET. Arthroscopic treatment for localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Clin Orthop Relat Res. 2000;(379):224-30. 4. Muscolo DL, Makino A, Costa-Paz M, Ayerza MA. Localized pigmented villonodular synovitis of the posterior compartment of the knee: diagnosis with magnetic resonance imaging. Arthroscopy. 1995;11(4):482-5. 5. Murphey MD, Rhee JH, Lewis RB, Fanburg-Smith JC, Flemming DJ, Walker EA. Pigmented villonodular synovitis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2008;28(5):1493-518. 6. Dines JS, DeBerardino TM, Wells JL, Dodson CC, Shindle M, DiCarlo EF, et al. Long-term follow-up of surgically treatedlocalized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy. 2007;23(9):930-7. 7. Godoy FAC, Faustino CAC, Meneses CS, Nishi ST, Góes CEG, Canto AL. Sinovite vilonodular pigmentada: relato de caso. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):468-71. 8. Chae DJ, Shetty GM, Kang KH, Kim JH, Nha KW. Localized pigmented villonodular synovitis of the posterior capsule of the knee. J Knee Surg. 2009;22(3):267-9. 9. Hernandez AJ, Camanho GL, Laraya MH, Fávaro E, Martinelli Filho M. Sinovite vilonodular pigmentada localizada do joelho: tratamento por via artroscópica. Acta Ortop Bras. 2005;13(2):76-8. 10. Hamlin BR, Duffy GP, Trousdale RT, Morrey BF. Total knee arthroplasty in patients who have pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(1):76-82.
