Irmandade da Santa Casa de Misericóridia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A liberação de êmbolos gordurosos na corrente sanguínea pode ocasionar lesão e disfunção de um ou mais órgãos, definidas como síndrome da embolia gordurosa (SEG), principalmente pela mobilidade no foco da fratura,1 mas, apesar de novos protocolos com tratamentos agressivos de apoio e terapia intensiva, permanece umas das preocupações nas fraturas diafisárias de ossos longos.2–4 Sabendo disso, a estabilização esquelética precoce é sugerida para prevenir essa síndrome.1 No entanto, a decisão de qual abordagem será feita depende do quadro clínico do paciente e da disponibilidade de recursos.5
O presente estudo busca identificar os fatores de risco para a síndrome da embolia gordurosa e correlacioná-lo com o tratamento inicial instituído.
Casuística e método
Estudo retrospectivo observacional baseado em dados de prontuários dos pacientes do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, atendidos entre janeiro de 2011 e dezembro de 2015. Foram coletadas informações que incluem dados epidemiológicos, mecanismo de trauma, classificação da fratura segundo a Classificação AO,6 tratamento feito, desfecho clínico quanto à presença ou não da SEG.
Foram incluídos os pacientes com diagnóstico de fratura da diáfise do fêmur de ambos os gêneros, com mínimo de 16 anos, e excluídos os pacientes com fratura em osso patológico.
Foram considerados dois grupos: politraumatizados e não politraumatizados. No primeiro eram considerados os com lesões múltiplas que excediam uma gravidade definida (ISS ≥ 17).6
Em relação ao tratamento inicial, foram divididos em: repouso (pacientes que foram mantidos em repouso no leito com coxins), tração esquelética transtibial; fixação externa para controle de danos e tratamento cirúrgico definitivo, seja com haste intramedular ou fixação com placa e parafusos
Nenhum paciente foi tratado definitivamente com fixação externa (tabela 1).
Cumpriam os critérios de inclusão 272 pacientes cujos prontuários foram revisados. Foram 43 (16%) pacientes do gênero feminino e 229 (84%) do masculino. Quanto à faixa etária, foram predominantemente entre 16-30 anos (63%) (tabela 2). Foi evidenciada SEG em seis casos (2,2%).
Em relação ao mecanismo de trauma, houve uma predominância de vítimas de acidentes motociclísticos (57%), seguidos por automobilísticos (17%) e quedas (14%). Usamos a classificação do grupo AO6 para as fraturas e obtivemos a seguinte distribuição conforme figura 1. Foram considerados politraumatizados (ISS > 17) 43 pacientes (16%) e 67 (25%) apresentavam exposição no foco de fratura.
Resultados
Dos 229 pacientes do gênero masculino, cinco (2,2%) desenvolveram SEG e no grupo das 43 pacientes do gênero feminino observamos apenas um (2,3%) (p = 0,954).
Houve prevalência de SEG nos adultos, principalmente abaixo dos 30 anos (83,3%), porém sem significância estatística (p = 0,302).
Considerando como variável apenas o fato de o paciente ser politraumatizado, em 43, cinco (12%) desenvolveram SEG e no grupo de não politraumatizados somente um (p < 0,001). Dentre os 144 casos submetidos à fixac¸ão externa como tratamento inicial, seis (4%) desenvolveram SEG, cinco politraumatizados. No grupo dos 43 politraumatizados, 30 foram submetidos à fixac¸ão externa e desses cinco (17%) desenvolveram SEG. No restante do grupo (13 pacientes), quatro foram submetidos a repouso no leito, quatro a tratamento definitivo na urgência, cinco a trac¸ão esquelética; em nenhum desses houve casos de SEG.
Em relac¸ão à classificac¸ão AO,6 os pacientes com SEG distribuíram-se entre 32-B2 (50%); 32-A2 (33%) e 32-A3 (17%). Não encontramos casos de SEG entre os pacientes com fraturas classificadas como 32-C. Discussão
A SEG é relacionada a múltiplos fatores, como energia do trauma, predisposic¸ão do paciente e ressuscitac¸ão inicial1,7 Pinney et al.8 descreveram que há uma relac¸ão de SEG nos pacientes adultos jovens, pois esses são capazes de sobreviver a traumas de alta energia, o que favorece essa síndrome. Nosso estudo evidenciou que entre os seis pacientes com SEG, cinco apresentavam-se com menos de 30 anos, porém essa também foi a idade na qual essa fratura foi mais prevalente, com 172 pacientes (63%). Dessa forma, há uma predominância de SEG no grupo de adultos jovens, porém sem significância estatística (p = 0,302). O mesmo foi observado em relac¸ão ao gênero masculino, no qual as fraturas diafisárias do fêmur foram mais comuns (84%) e respondem por 83% dos pacientes com SEG.
O manejo inicial de um paciente com fratura diafisária do fêmur depende das condic¸ões clínicas de sua admissão hospitalar, levam-se em considerac¸ão os conceitos já estabelecidos na literatura, de Early Total Care e Damage Control. Nos pacientes submetidos ao tratamento definitivo primário, não houve SEG, o que corrobora estudos de Bone et al.9 e Lasanianos et al.7 Eles demonstraram que a fixac¸ão precoce da fratura diafisária de fêmur isolada nos paciente estáveis pode ser benéfica.
Já no grupo de pacientes com indicac¸ão de fixac¸ão provisória, Brian et al. demonstraram não haver diferenc¸a de desfechos clínicos nos pacientes submetidos tanto a fixac¸ão externa (FE) quanto a trac¸ão esquelética.10 Em nosso estudo, houve uma maior prevalência de SEG nos pacientes submetidos à FE (p < 0,02) e nenhum caso de SEG nos submetidos à trac¸ão esquelética ou repouso no leito. No entanto, dentre os pacientes submetidos à FE, em 144 (seis com SEG), 30 foram politraumatizados (cinco com SEG), esse foi considerado o fator mais importante (p = 0,016).
Quanto à classificac¸ão das fraturas (classificac¸ão AO6), que leva em conta a energia do trauma, era de se esperar uma prevalência maior de fraturas do tipo C nos pacientes com SEG, pois se trata de fraturas com maior instabilidade e com maior mobilidade no foco, logo, é esperada uma maior liberac¸ão de êmbolos de gordura.1,6 Entretanto, em nosso estudo, as fraturas do tipo B2 foram as mais prevalentes no grupo de paciente com SEG (50%), mas dentre esses 50 pacientes com fratura classificac¸ão AO 32-B2, oito eram também politraumatizados (dois com SEG) e 42 não politraumatizados (um com SEG). Se formos medir a relac¸ão entre embolia e politrauma nesse grupo de fraturas, não houve significância estatística entre essas variáveis (p = 0,098).
Conclusão
O paciente politraumatizado tem uma maior chance de desenvolver SEG e em nossa casuística o tratamento inicial instituído não influenciou no seu desenvolvimento. Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. White T, Petrisor BA, Bhandari M. Prevention of fat embolism syndrome. Injury. 2006;37 Suppl 4:S59–67. 2. Robinson CM. Current concepts of respiratory insufficiency syndromes after fracture. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(6):781–91. 3. Filomeno LTB, Carelli CR, Silva NCLF, Barros Filho TEP, Amatuzzi MM. Embolia gordurosa: uma revisão para a prática ortopédica atual. Acta Ortop. Bras. 2005;3(4):96–208. 4. Saigal R, Mittal M, Kansal A, Singh Y, Kolar PR, Jain S. Fat embolism syndrome. J Assoc Physicians India. 2008;56:245–9. 5. Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz O. Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making. J Orthop Trauma. 2005;19(8):551–62. 6. Ruedi TP, Buckley R, Moran CG. AO principles of fracture management. 2nd ed. New York: Thieme-Verlag; 2007. 7. Lasanianos NG, Kanakaris NK, Dimitriou R, Pape HC, Giannoudis PV. Second hit phenomenon: existing evidence of clinical implications. Injury. 2011;42(7):617–29. 8. Pinney SJ, Keating JF, Meek RN. Fat embolism syndrome in isolated femoral fractures: does timing of nailing influence incidence? Injury. 1998;29(2):131–3. 9. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of femoral fractures: a prospective randomized study. 1989. Clin Orthop Relat Res. 2004;(422):11–6. 10. Scannell BP, Waldrop NE, Sasser HC, Sing RF, Bosse MJ. Skeletal traction versus external fixation in the initial temporization of femoral shaft fractures in severely injured patients. J Trauma. 2010;68(3):633–40.
