As diáfises dos ossos longos são estruturas destinadas ao suporte e transmissão de carga, sendo alavancas de cuja integridade dependem os músculos para produzir e transmitir movimentos. Elas são freqüentemente afetadas por perdas de substância óssea, resultantes de traumatismos, infecções, ressecções tumorais e doenças congênitas, cuja correção continua sendo um desafio para a ortopedia, mesmo diante do avanço das técnicas de osteossíntese e de enxertia óssea disponíveis atualmente. A correção dessas falhas, com a reconstrução da anatomia, é um imperativo, pois disso depende todo o processo de recuperação funcional, que inclui o retorno da mobilidade e da força, o que é crítico no membro superior.
O emprego dos enxertos ósseos corticais autólogos para a correção dessas falhas tem sido proposto há mais de 50 anos, em diversas formas diferentes(1-3); apesar de bons resultados terem sido relatados, é fato conhecido que esse tipo de osso, embora dotado de maior resistência mecânica, não tem a mesma capacidade de integração que aquela demonstrada pelos enxertos de osso esponjoso. Ajunta-se a este o fato de que as falhas ósseas diafisárias apresentam, com freqüência, fatores agravantes como a fibrose excessiva e, por conseguinte, um menor aporte sangüíneo local, além de, às vezes, deficiências vasculares de maior porte, que prejudicam a integração dos enxertos ósseos convencionais. Diante disso, uma solução aventada foi melhorar a capacidade de integração do osso cortical, preservando sua resistência.
Baseado nos estudos de Orell (1937)(4), que descreveu o "os purum" (osso heterólogo quimicamente preparado) e o "os novum" (tecido osteóide neoformado sobre placas de "os purum" implantadas no espaço subperiostal de ossos do indivíduo receptor, previamente ao seu uso definitivo), Moore (1949)(5) desenvolveu o que denominou de "enxerto ósseo autólogo retardado", especificamente para o tratamento da pseudartrose congênita da tíbia e do fêmur. O processo consistia em preparar, num primeiro procedimento, o enxerto de osso cortical de dimensões apropriadas (comprimento e largura), recortando-o na face ântero-medial da tíbia sã ou na face lateral do fêmur são, devolvendo-o em seguida ao leito doador, onde permanecia de repouso por três semanas ("período de retardo"). Posteriormente, num segundo procedimento, esse enxerto era removido do leito e transplantado para o sítio receptor, preparado para recebê-lo no mesmo ato. A coleta e transplante do enxerto retardado eram feitos com o maior cui-dado possível, para não causar danos ao tecido osteóide, ou calo ósseo, formado em torno do enxerto. Segundo Moore, que conseguiu bons resultados na correção de pseudartroses congênitas, o enxerto retardado integrava-se com maior rapidez que um enxerto cortical convencional ao sítio receptor, capacidade que foi atribuída ao tecido ósseo neoformado (osteóide). Green (1949) considerou o método de Moore uma evolução do método do "Os purum - Os novum" de Orell.
Entretanto, Siffert e Barash (1961)(6), estudando experimentalmente os efeitos do período de retardo sobre enxertos corticoesponjosos do ilíaco, em cães e coelhos, concluíram que o tecido osteóide aderido ao enxerto necrosava poucos dias após o transplante, não contribuindo em nenhum aspecto para integração do enxerto.
Por outro lado, Lima (1965)(7) mostrou, num estudo experimental em cães, que o enxerto cortical retardado apresentava revascularização e reorganização mais precoces que o enxerto cortical fresco.
Eyre-Brook, Baily e Price (1969)(8) relataram bons resultados com o emprego do enxerto cortical retardado no tratamento da pseudartrose congênita da tíbia, utilizando a técnica proposta por McFarland ("by-pass technique"), em que o enxerto era colocado como uma ponte sobre a zona da pseudartrose, unindo os segmentos ósseos proximal e distal(9). Segundo Eyre-Brook et al.(8), o enxerto retardado incorporava-se mais rápida e facilmente que o enxerto fresco.
Baadsgaard (1971)(10), num estudo experimental realizado em coelhos, utilizou osso heterólogo quimicamente preparado (osso de Kiel, comercialmente disponível) e implantado por período variável no espaço subperiostal de um osso sadio como enxerto ósseo. Demonstrou que o componente do enxerto que se integrava era o tecido osteóide neoformado e não o osso heterólogo propriamente dito, o qual era completamente reabsorvido.
Nelson (1972)(11) estudou uma forma de enxerto retardado autólogo, preparado com osso corticoesponjoso do ilíaco de coelhos, comparando-o com enxerto fresco do mesmo osso. Concluiu que o enxerto retardado era revascularizado e se integrava mais precocemente que o enxerto fresco e, segundo ele, isso ocorria devido ao tecido osteóide, cuja superfície po-rosa aumentava a área de contato com o meio receptor, facilitando a integração óssea.
Campanacci et al. (1975)(12) utilizaram-se do enxerto cortical autólogo retardado, empregado segundo a técnica de McFarland, para o tratamento da pseudartrose congênita da tíbia, classificando-o como um dos melhores métodos para correção dessa doença.
Barbieri e Marcondes de Souza (1981)(13), num estudo experimental em cães, compararam o processo de integração do enxerto cortical autólogo retardado com o do enxerto cortical fresco, através de estudos histológicos, da marcação óssea com tetraciclina e da cintilografia com tecnécio (Tc99m-pirofos-fato). Demonstraram que ambos os tipos de enxerto passam pelos mesmos eventos no processo de integração, que todavia são cerca de duas vezes mais rápidos no enxerto retardado, e concluíram que tal diferença de comportamento não era devida apenas ao fato de que o enxerto retardado era três semanas mais antigo que o enxerto fresco, mas a maior capacidade intrínseca de integração, do mesmo modo como concluiu Nelson (1972)(11).
Barbieri e Xavier (1983)(14) relataram o uso do enxerto cortical autólogo retardado para correção de perdas ósseas diafisárias de óssos longos, inclusive do membro superior, de setes pacientes. Referiram bons resultados para afecções que são usualmente de tratamento muito difícil.
Animados com os resultados obtidos com o enxerto cortical autólogo retardado, os autores passaram a empregá-lo sistematicamente em pacientes portadores de falhas ósseas diafisárias de diversas origens e grandes dimensões, como uma opção aos enxertos esponjosos em bloco do ilíaco e aos revascularizados de fíbula, sendo o objetivo deste trabalho relatar sua experiência.
MATERIAL E MÉTODOS
Dezessete pacientes, sendo seis mulheres e onze homens, com idade média de 22 anos (variação: 3-36 anos), portadores de falhas ósseas diafisárias em ossos longos, foram submetidos à correção com o enxerto cortical autólogo retardado. As falhas eram do úmero em um caso (figura 1), do rádio isoladamente em sete casos (figuras 2 e 3), da ulna isoladamente em quatro (figura 4), do rádio e da ulna em dois, do fêmur em dois (figura 5) e do primeiro metacarpiano num caso (figura 6) e haviam resultado de traumatismo em 13, de osteomielite em dois e de tumores (tumor de Ewing e de células gigantes, respectivamente) em outros dois (tabela 1).
Os casos resultantes de trauma incluíram sete fraturas expostas de diferentes graus de exposição e seis fraturas fechadas. As fraturas fechadas tinham sido submetidas a redução cruenta e fixação interna e evoluíram com complicações, tais como infecção, pseudartrose ou consolidação viciosa. Em uma delas, do primeiro metacarpiano, havia sido instalado um fixador externo e colocado enxerto esponjoso da metáfise distal do rádio, além da síntese interna (caso 7).
As fraturas que evoluíram para pseudartrose infectada (oito, casos 4, 5, 6, 9, 11, 12, 14 e 17) foram submetidas primeiramente ao desbridamento dos tecidos ósseo e moles infectados, limpeza cirúrgica e instalação de um fixador externo. Somente após a cura da infecção e reabilitação dos tecidos, foi realizada a operação para colocação do enxerto retardado.
As fraturas que evoluíram para pseudartrose ou consolidação viciosa com refratura (quatro, casos 7, 8, 10 e 15) foram submetidas primeiramente à ressecção da pseudartrose e/ou osteotomia e instalação de um aparelho alongador, para recuperar o comprimento original do osso. Numa segunda intervenção, foram submetidas à colocação do enxerto retardado.
Das sete fraturas expostas, duas (casos 13 e 15) eram do grau III da classificação de Gustillo, apre-sentando-se com grande contaminação e perda moderada do tecido ósseo. Ambas foram submetidas, na admissão, a limpeza cirúrgica exaustiva, desbridamento e instalação de um fixador externo, até a cura das partes moles. Uma delas foi submetida, num segundo tempo, à correção da falha com um enxerto revascularizado da fíbula associado à osteossíntese, tendo evoluído com fratura do enxerto e perda da osteossíntese; em nova intervenção, foi utilizado o enxerto retardado, também associado a uma osteossíntese. A outra (caso 13), devido à grande perda óssea pelo traumatismo, foi tratada diretamente com o enxerto retardado, associado à fixação interna, tendo evoluído sem complicações.
Três das fraturas expostas eram do grau II (casos 8, 12 e 17), uma delas tendo sido causada por projétil de arma de fogo. Esta última foi submetida à redução aberta e fixação interna. As outras duas foram submetidas inicialmente à lava-gem cirúrgica, desbridamento e instalação de um fixador externo, uma delas tendo sido tratada, depois da cura das partes moles, com redução aberta e fixação interna, associada à colocação de enxerto esponjoso; a outra foi mantida com fixador externo. Todas as três evoluíram com infecção e pseudartrose, tendo sido submetidas a novos desbridamentos, até a cura da infecção, antes de ser tratadas com o enxerto retardado.
Houve, ainda, duas fraturas expostas do grau I (casos 4 e 5), uma delas submetida à redução aberta e fixação interna e a outra tratada com gesso. As duas evoluíram com infecção e pseudartrose e foram tratadas com lavagem cirúrgica, desbridamento, retirada da síntese interna (no caso submetido à fixação interna) e instalação de um fixador externo. Após a cura da infecção e recuperação das partes moles, foi realizado o enxerto retardado associado à fixação interna.
Os dois casos em que as falhas ósseas foram decorrentes de osteomielite (casos 1 e 2) foram tratados inicialmente com drenagem, desbridamento dos tecidos infectados e necróticos e instalação de um sistema de irrigação-aspiração contínua. Curada a infecção, um deles foi submetido ao enxerto retardado associado à fixação interna. O outro teve o tratamento mantido com o fixador externo, evoluindo para pseudartrose atrófica, sendo, posteriormente, submetido à ressecção da pseudartrose e instalação de um aparelho alongador, para recuperar o comprimento ósseo original, depois do que foi realizado o enxerto retardado.
No paciente portador do tumor de Ewing da ulna (caso 3), o tratamento inicial constou da quimioterapia seguida da ressecção do tumor, que abrangia quase toda a diáfise. Um fixador externo foi instalado para prevenir o colapso do osso. Num segundo tempo, foi realizada a correção da grande falha com um enxerto revascularizado da fíbula, associado à fixação interna. Houve consolidação no foco distal, mas no proximal ocorreu pseudartrose, posteriormente submetida ao enxerto retardado associado com nova osteossíntese.
No caso do tumor de células gigantes da extremidade distal do rádio (caso 16), a falha resultante da ressecção ampla do tumor foi tratada com enxerto livre da extremidade proximal da fíbula, que evoluiu com necrose parcial, fratura e incongruência com o carpo, tendo sido necessário o desbridamento e ressecção do tecido ósseo necrótico, seguidos da instalação de um fixador externo. Depois da cicatrização das partes moles, foi realizado o enxerto retardado, complementado com fixação interna.
O período decorrido entre o dia do trauma, ou da primeira cirurgia - no caso dos tumores -, e o dia da cirurgia para a colocação do enxerto retardado foi em média de 10,6 meses, tendo variado de 4 a 26 meses.
Técnica operatória
Em todos os pacientes, o enxerto retardado foi obtido de uma das tíbias, num procedimento prévio àquele para a colocação do enxerto no local receptor, chamado de primeiro tempo.
A tíbia era abordada no terço médio da sua face ânteromedial, através de incisão longitudinal retilínea de comprimento apropriado. O periósteo era aberto e dissecado na mesma linha da incisão cutânea, de modo a dar ampla exposição para o preparo do enxerto, que era sempre desperiostizado. Em seguida, o enxerto era desenhado na superfície óssea com azul de metileno, com as dimensões necessárias, cerca de 1,5 a 2cm mais comprido do que o comprimento estimado da falha a ser corrigida, mas com largura que não excedesse a metade da largura da face ântero-medial da tíbia. As linhas desenhadas eram demarcadas com um osteótomo delicado tipo Lambotte e o enxerto era, então, recortado com uma serra vibratória, até que se destacasse inteiramente do seu leito, criando uma janela que expunha o canal medular. Isso feito, o enxerto era recolocado no seu leito sem alterar a posição topográfica original e sem ser imergido em soro fisiológico. O periósteo era suturado sobre o enxerto e a ferida operatória fechada por planos. Um dreno de aspiração era deixado no espaço subcutâneo sobre o enxerto, onde permanecia por 24 horas. Todo o procedimento não durava mais que uma hora, em média (figura 7).
No segundo tempo operatório, três a quatro semanas mais tarde, o local era abordado novamente, na mesma linha da incisão anterior. O periósteo era novamente incisado longitudinalmente e delicadamente afastado, por meio de dissecção cortante, de modo a não causar lesões no tecido osteóide aderido ao enxerto. O emprego de instrumentos como ruginas é vedado neste passo operatório. O enxerto era removido do seu leito também com cuidado, para não destacar o material osteóide aderido às suas faces de osteotomia e no lado medular. Removido o enxerto, o periósteo era suturado e a ferida fechada por planos.
Simultaneamente à retirada do enxerto, era realizado o procedimento cirúrgico de preparação do local receptor para onde o enxerto retardado da tíbia seria transplantado. Neste passo, era fundamental o reavivamento das bordas dos cotos ósseos, com a ressecção de qualquer tecido necrótico porventura ainda existente e a abertura do canal medular. Qualquer encaixe necessário à melhor adaptação do enxerto também era confeccionado nesse momento.
O comprimento das falhas ósseas corrigidas variou de 2 a 11cm (média: 5,7cm) e os enxertos retirados da tíbia mediram de 3,5 a 13cm de comprimento (média: 8cm), com largura média de 1,2cm (variação: 0,8-1,7cm).
Os enxertos eram fixados ao leito receptor firmemente, sempre que possível por sob a placa de osteossíntese, para que o enxerto ficasse o mais estável possível. A placa era fixada pela técnica AO, com pelo menos três parafusos em cada coto receptor, desde que seu comprimento o permitisse, e com compressão axial, obtida através de um orifício em cada extremo da placa. Dois ou três parafusos eram passados em posição neutra no enxerto, fixando-o sob a placa. As placas utilizadas eram do tipo DCP, de 3,5 ou 4,5mm, conforme as dimensões do osso em questão. No caso de falha óssea do primeiro metacarpiano (caso 7), foram utilizadas duas miniplacas com parafusos de 2mm. Em apenas um caso, de pseudartrose do fêmur (caso 10, tabela 1), não foi empregada uma placa. Ao invés disso, foi mantido o fixador externo, que estava muito estável, e o enxerto foi fixado com dois parafusos, um em cada coto ósseo.
Dreno de aspiração foi instalado em todos os casos, sendo deixado por 24 horas, em média. Antibioticoterapia profilática era iniciada no dia anterior ao da cirurgia e mantida por uma semana, sendo suspensa se não houvesse sinais evidentes de infecção. Nos casos que evoluíram com infecção, foi mantida pelo tempo necessário para o tratamento, até a cura.
Imobilização externa, com tala gessada foi instituída para maior segurança em todos os casos, incluindo uma articulação abaixo e acima do segmento operado, sendo mantida por quatro a oito semanas, dada a complexidade dos casos. A imobilização externa era removida para a realização da fisioterapia assistida, que foi iniciada logo após a retirada dos pontos, em média com dez dias, sendo mantida pelo tempo julgado necessário, que variou de dois a seis meses.
A perna doadora era protegida com uma tala gessada posterior até a retirada dos pontos, em média no décimo dia pósoperatório, sendo instalado depois um aparelho gessado cruropodálico de marcha, mantido até a sexta semana, como medida de segurança.
Os pacientes eram revistos mensalmente, para avaliação clínica e radiográfica. No exame clínico, particular atenção era dada às condições da pele e demais partes moles, para detecção precoce de infecção, à estabilidade do segmento e à mobilidade das articulações envolvidas proximal e distal. No exame radiográfico, eram estudadas: 1) as condições de integração do enxerto, particularmente através do desvanecimento dos seus limites iniciais e da sua fusão com o osso receptor; 2) as relações entre a placa e os parafusos com os cotos ósseos, para detectar afrouxamentos; e 3) a eventual reconstituição da diáfise.
RESULTADOS
Consolidação primária do enxerto, sem necessidade de qualquer outro procedimento cirúrgico complementar, ocorreu em 14 dos 17 pacientes. O período médio necessário para a integração do enxerto retardado foi de 22,9 semanas de pós-operatório (variação: 11-32 semanas). Nesses pacientes, o enxerto retardado mostrou um progressivo esmaecimento de suas formas originais, fundindo-se com o osso receptor, e ganhou massa, o que se tornou evidente pelo aumento da sua espessura, o que caracterizou um processo de integração óssea completo. Desse modo, ocorreu verdadeira reconstituição da diáfise do osso receptor, praticamente devolvendo-o à normalidade (figuras 1, 2, 3, 4 e 5).
Infecção ocorreu em quatro pacientes, tendo sido superficial em um e profunda em três. Todos responderam bem ao tratamento com base em desbridamento, limpeza cirúrgica e antibioticoterapia, mas a infecção certamente contribuiu para o retardo na integração do enxerto em dois (casos 6 e 17) e tornou-se crônica, embora em forma mais branda, num paciente.
Em dois pacientes, a integração do enxerto retardado prolongou-se e houve necessidade de um novo procedimento cirúrgico (casos 3 e 17). No primeiro, houve quebra da placa de osteossíntese, o que exigiu nova osteossíntese; com isso o período de integração chegou a 72 semanas, mesmo porque foi adotada uma conduta expectante, dada a complexidade do caso. No segundo paciente, ocorreu infecção profunda e reabsorção parcial do enxerto; após desbridamento e limpeza cirúrgica para cura da infecção, foi realizada nova osteossíntese com enxerto esponjoso de ilíaco. Também foi adotada a mesma conduta expectante para este caso e a integração completa ocorreu com 80 semanas.
Outro paciente (caso 2) evoluiu com fratura do enxerto, fa-zendo-se necessária uma nova osteossíntese, com emprego concomitante de enxerto de osso esponjoso, tendo ocorrido integração completa do enxerto com 32 semanas.
Um paciente (caso 14) desenvolveu sinostose radioulnar sete meses e meio após a cirurgia do enxerto retardado, tendo sido realizada a correção através da ressecção da ponte óssea.
Exceto a dor dos primeiros dias pós-operatórios, não ocorreram complicações na região doadora (tíbia) em nenhum dos pacientes. Também, não houve interferência na capacidade de deambulação dos pacientes, já que eles foram liberados para caminhar com uso de aparelho gessado cruropodálico para carga, apenas a título de proteção.
Os pacientes evoluíram com boa mobilidade das articulações envolvidas nos segmentos ósseos reconstruídos, com limitações globais de no máximo 20% do normal, sendo que a capacidade laborativa foi mantida em todos. Em apenas um caso, em que não houve grande aumento da espessura do enxerto (caso 12), foi necessária recomendação quanto aos riscos de novos traumatismos, dada a fragilidade do osso e também a limitação dos movimentos do cotovelo e antebraço (fle-xo-extensão do cotovelo 90º/-10º; pronossupinação 50º/70º).
DISCUSSÃO
Apesar de já ter sido descrito há cerca de 50 anos, de ter sido submetido a estudos experimentais que demonstraram sua integração mais rápida e completa(7,11,13) e ter-se mostrado um recurso eficaz para corrigir casos graves de falhas ósseas diafisárias(5,8,12,14), o enxerto ósseo cortical autólogo retardado não tem merecido a atenção dos especialistas.
Na presente investigação clínica, ficou demonstrado que o enxerto retardado de fato é eficaz para corrigir falhas ósseas diafisárias, decorrentes sobretudo de traumatismos, as mais freqüentes, mas também de ressecções tumorais e osteomielites. Sua capacidade de integração foi grande mesmo na presença de um leito desfavorável, como no caso das múltiplas operações prévias e das infecções, mesmo que curadas, tendo sido significativamente perturbada em apenas dois casos. Outro aspecto importante é que, na maioria dos casos, os defeitos diafisários eram muito amplos, pouco adequados para procedimentos mais convencionais, e ainda assim houve integração completa em quase todos, inclusive no caso de pseudartrose do fêmur, que apresentou consolidação e remodelação completa da lesão.
O sucesso no tratamento de 14 dos 17 pacientes parece satisfatório, a despeito das complicações. Em todos, houve integração completa do enxerto, comprovada pela neoformação óssea, que promoveu inclusive aumento da sua espessura. De fato, a espessura original do enxerto é aquela da cortical da tíbia, única doadora em todos os casos, acrescida apenas do tecido osteóide neoformado sobre ela, principalmente nas faces intra e extramedular, não excedendo 5 a 8mm. Em quase todos os casos, a espessura final do enxerto atingiu dimensões iguais às do osso receptor, o que foi evidente principalmente no rádio e na ulna. Além disso, ocorreu também a formação de um novo canal medular na maioria, evento tido como marco final da integração completa de qualquer tipo de enxerto para reconstruir a diáfise.
A taxa de infecção pós-operatória foi relativamente alta, o que era esperado, principalmente se for levada em consideração a história pregressa dos pacientes. Entretanto, a resposta ao tratamento pelo desbridamento e limpeza cirúrgica, associado ao uso de antibióticos sistêmicos, foi muito boa, apenas um caso tendo-se mostrado resistente, se bem que numa forma branda. Por outro lado, embora controlada, a infecção foi responsável pelo retardo de integração do enxerto retardado em dois casos.
Complicações mais graves, próximas do que poderia ser catalogado como pseudartrose, ocorreram em três pacientes, que necessitaram de nova intervenção, para que nova osteossíntese fosse realizada, sendo que em duas delas houve necessidade de adição de enxerto de osso esponjoso, ambas tendo evoluído para integração e consolidação após longos períodos. A última, que não recebeu novo enxerto, evoluiu para integração e consolidação num período mais curto e adequado, embora ainda podendo ser considerada como retardo de consolidação. Essas ocorrências podem ser vistas como normais e esperadas, visto que os casos eram complexos e, provavelmente, teriam evoluído de maneira semelhante com outro tipo de enxerto ósseo.
A técnica operatória para a aplicação do enxerto retardado é relativamente simples, apenas requerendo cuidado na retirada do enxerto do seu leito de origem, para não remover inadvertidamente o tecido osteóide que o envolve, e na preparação do leito receptor, através da remoção de todo tecido desvitalizado, procedimentos que facilitam a revascularização do enxerto. Igualmente, é necessário o completo conhecimento das técnicas de osteossíntese de compressão, pois estas tor-nam o complexo osso-enxerto-osso completamente estável, condição primordial para a integração completa de qualquer tipo de enxerto.
Por outro lado, a aplicação do enxerto retardado requer uma intervenção cirúrgica a mais para o seu preparo, com todos os riscos inerentes a esse tipo de cirurgia, o que poderia constituir-se numa desvantagem. Entretanto, neste estudo não houve nenhuma complicação relacionada com os procedimentos de preparo e de coleta do enxerto, de modo que a aparente desvantagem foi plenamente recompensada pelos bons resultados obtidos.
Apesar da considerável redução da musculatura, observada em quase todos os casos, resultante da combinação da fibrose com o desuso, os resultados funcionais foram bons, embora não estejam diretamente relacionados com o enxerto retardado em si. Contudo, o uso de placas de compressão promovendo uma osteossíntese rígida, com maior estabilidade e permitindo mobilização precoce, deve ter contribuído para que a recuperação funcional fosse mais rápida e completa.
Segundo observações de estudo experimental, o enxerto retardado se integra cerca de duas vezes mais rápido do que o enxerto cortical convencional(13). No presente estudo, o enxerto retardado não foi comparado com nenhum outro tipo de enxerto, mas sua velocidade de integração foi considerada satisfatória e semelhante ao que foi observado em outro estudo clínico anteriormente realizado, em que foi utilizado o enxerto esponjoso em bloco do ilíaco para corrigir falhas semelhantes, também no membro superior(15). Nesse estudo, o período médio de integração foi de 17,2 semanas, ou seja, um pouco menor do que o de 22,9 semanas aqui observado. Tal diferença pode ser irrelevante, pois os critérios radiológicos de integração são diferentes para ambos os tipos de enxertos, sendo provavelmente mais difícil determinar a integração do enxerto cortical, já que ele exige mais tempo para ser remodelado do que o esponjoso. Além disso, a variação de período de integração foi maior para o enxerto esponjoso (variação: 4-40 semanas) do que para o cortical retardado (variação: 11-32 semanas).
Em relação aos mecanismos de integração do enxerto retardado, pode-se dizer que são rigorosamente os mesmos pelos quais qualquer enxerto ósseo livre se integra, ou seja, pela reabsorção progressiva, à custa de atividade osteoclástica, e substituição por osso neoformado, ou osteóide ("creeping substitution"). Esse mecanismo já começa a ocorrer no período de retardo, ainda no leito de origem do enxerto, de modo que quando ele é transplantado para o leito receptor, já está em estado de integração, em vista do que poder-se-ia dizer que o enxerto retardado é, na realidade, apenas um enxerto cortical mais antigo do que o fresco, recém-colhido. Todavia, o que realmente interessa é a velocidade da integração no leito receptor e a conseqüente correção da falha óssea.
Ao lado da excelente integração, o enxerto retardado mostrou evidências de que provavelmente também funciona como osteoindutor, a julgar pelo progressivo espessamento do enxerto, chegando a mais do que dobrar a espessura original da cortical, na maioria dos casos.
Existem alternativas mais sofisticadas para a reconstrução de falhas ósseas diafisárias, como os enxertos ósseos livres revascularizados. No entanto, estes requerem procedimentos microcirúrgicos e um trabalho de equipe que só estão disponíveis em grandes centros, demandando operações demoradas, realizadas apenas por pessoal treinado nas técnicas microcirúrgicas. Por outro lado, a técnica do enxerto retardado está ao alcance de qualquer ortopedista com treinamento convencional e os resultados finais por ele proporcionados na correção de falhas ósseas diafisárias amplas são comparáveis àqueles obtidos com os enxertos revascularizados, tanto do ponto de vista de reconstituição da diáfise, como do ponto de vista funcional.
Isso posto, é válido concluir que o enxerto ósseo cortical autólogo retardado é uma alternativa de escolha para a correção de falhas diafisárias, principalmente nos membros superiores, tendo em vista que:
1) Fornece suporte mecânico adequado para falhas extensas;
2) Integra-se com aproximadamente o dobro da velocidade do enxerto cortical fresco, seja por mecanismo de substituição progressiva por osso neoformado, seja pela osteogênese induzida;
3) Promove o restabelecimento da continuidade anatômica dos ossos lesados.
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