Os objetivos do tratamento da epifisiólise proximal do fêmur (EPF) são evitar o agravamento do deslizamento entre a cabeça e colo femorais e promover o fechamento da fise, sem permitir que ocorram necrose avascular, condrólise e osteoar-trose(1).
A fixação profilática, por sua vez, procura prevenir o escorregamento contralateral, permitindo que o paciente reassuma o mais rápido possível suas atividades normais, com a segurança de que a patologia não se manifestará mais tarde no outro quadril(2).
A utilização de um parafuso na fixação da EPF tornou-se praticamente um consenso, por diminuir a perda sanguínea e
o tempo cirúrgico, com menores índices de complicações quando comparada com outras técnicas, tais como a epifisiólise óssea, fixação com múltiplos pinos ou as osteotomias(1,3-8).
A prevalência da bilateralidade varia de acordo com o tipo de estudo realizado(1,9-13). No atendimento inicial encontra-se desde 8,8%(10), enquanto que uma avaliação radiográfica acurada ao final do crescimento pode indicar um percentual de 79%(9). Alguns autores(1,13) têm recomendado a fixação do quadril contralateral em casos em que existam fatores que aumentem a bilateralidade, tais como sexo, idade, raça, patologias endócrino-metabólicas e nível socioeconômico. Outros, por sua vez, recomendam a fixação profilática do quadril contralateral, considerando a elevada bilateralidade, a dificuldade em realizar um seguimento adequado e a gravidade potencial de um escorregamento contralateral com suas possíveis seqüelas a longo prazo(2,10).
Devem ser considerados os fatores psicossociais da criança e do adolescente, como afastamento de atividades escolares, sociais e recreativas, assim como os aspectos traumáticos de uma segunda intervenção cirúrgica, que é mal aceita pela maioria dos pacientes.
Baseados em tais fatos, estamos relatando nossa experiência na fixação profilática do quadril contralateral na EPF.
CASUÍSTICA
No período compreendido entre setembro de 1993 e março de 1997, 33 pacientes foram diagnosticados e admitidos para o tratamento de EPF. Destes, 25 apresentavam sintomatologia unilateral, sendo submetidos à fixação in situ e fixação profilática contralateral. Quatro pacientes foram excluídos por não apresentarem documentação clínica e radiológica adequadas. Vinte e um pacientes foram acompanhados desde então, tor-nando-se os objetos deste estudo.
O estudo radiográfico foi feito utilizando-se de incidências panorâmica de bacia em ântero-posterior e Lauenstein.
Os escorregamentos foram classificados de acordo com o método de Bianco(14) em tipo I (até 1/3 de escorregamento), tipo II (1/3 até 2/3 de escorregamento) e tipo III (escorregamento maior que 2/3)(14). No nosso estudo, 13 pacientes fo-ram classificados como tipo I, seis como tipo II e dois como tipo III.
Quanto ao aspecto funcional, nossos pacientes foram classificados como pertencentes ao grupo A - apresentavam dor no quadril e atividade física normal (cinco pacientes); grupo B - dor no quadril e atividade física restrita à deambulação (10 pacientes) e grupo C - não-deambuladores (seis pacientes).
A média do tempo transcorrido entre o início dos sintomas e a procura da Unidade Ambulatorial de Adolescentes variou entre 1 e 360 dias, com média de 125 dias, tendo os casos sido classificados entre agudos (até três semanas de evolução), crônicos (sintomatologia há mais de três semanas) e crônico-agudizados (sintomatologia há mais de três semanas, com piora súbita após evento desencadeante). Quatro pacientes (19%) apresentaram sintomatologia aguda, 16 (76%) crônica e um (5%) crônico-agudizada.
As idades variaram de 12 a 15 anos, sendo a média de 13,0 anos. O sexo masculino foi o mais afetado, com incidência de 66,7%. A raça branca foi a predominante, com 66,7% dos ca-sos, assim como o lado direito, com 52%.
Houve a associação de dez casos com a síndrome adiposogenital (tipo Frölich), dois longilíneos (tipo Mickulicz), dois com alterações hipofisárias, três com hipogonadismo (ausência de caracteres sexuais femininos e menarca), três com a obesidade isolada e um com evento traumático (tabela 1).
TÉCNICA OPERATÓRIA
Após o diagnóstico, os pacientes são internados, sendo proibida a deambulação, permanecendo sem qualquer tipo de imobilização ou tração.
O ato cirúrgico consiste na fixação in situ com um único parafuso AO esponjosa de 6,5mm em ambos os quadris. Obje-tiva-se a colocação dos implantes em posição central, tanto na cabeça femoral quanto na placa fisária, de forma perpendicular a esta, com a passagem de um mínimo de cinco roscas do parafuso, ficando sua extremidade a uma distância de pelo menos 5mm do osso subcondral em ambas as incidências radiográficas.
Com o paciente submetido a anestesia geral, em mesa radiotransparente, é realizada assepsia e anti-sepsia, deixandose os dois quadris livres para o ato cirúrgico.
Posiciona-se o intensificador de imagens lateralmente à mesa, de forma que com pequenos movimentos este possa passar de um quadril ao outro. Com o pino de Steinmann sobre a pele, encontra-se o correto posicionamento deste nas incidências ântero-posterior e perfil, o qual é desenhado com azul de metileno. Coloca-se de forma percutânea, através da interseção das duas linhas e paralelo a estas, um pino de Stein-mann com 3,5mm de diâmetro e realiza-se controle radiológico do correto posicionamento deste. Confirmado o posicionamento central e perpendicular à fise nas duas incidências radiológicas, realiza-se um acesso lateral ao quadril, mensurase o tamanho do parafuso através de um pino de mesmo comprimento, retira-se o pino, procede-se à fresagem com o instrumental AO de 6,5mm, para em seguida introduzir o parafuso escolhido. Sempre que possível, utilizam-se duas equipes para que a realização do ato ocorra de forma simultânea. Após a definição radiológica do posicionamento do implante, a segunda equipe inicia o procedimento do lado oposto.
No pós-operatório, foi proibida a deambulação e, após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados com intervalos de duas semanas. Seis semanas após o procedimento, foi permitida a deambulação com muletas, realizando-se carga parcial até a 12ª semana, quando a carga total foi permitida.
RESULTADOS
O posicionamento dos parafusos foi analisado segundo os critérios de Aronson(3), sendo considerados centrais os parafusos que na incidência analisada estivessem nas posições 1 ou 2, ou seja, com seus eixos centrais distantes do centro da fise em até uma vez o diâmetro do parafuso. As variações em torno disso foram consideradas como superiores ou inferiores na incidência ântero-posterior (A-P) e anteriores ou posteriores no perfil.
Na incidência ântero-posterior, 16 parafusos (76%) encon-travam-se na posição central, enquanto que no perfil houve 13 parafusos (62%) centralmente posicionados.
O tempo cirúrgico do procedimento bilateral variou de 120 a 210 minutos, com média de 156 minutos, quando da utilização de radiografias simples, passando para o tempo mínimo de 45 ao máximo de 180 minutos, com média de 96 minutos, com a utilização da radioscopia.
Os pacientes permaneceram internados de um a sete dias, com média de 3,6 dias após a realização do ato cirúrgico.
Todos os pacientes incluídos possuíam a fise fechada ao final do estudo. Analisou-se o fechamento da placa fisária de acordo com o critério de Ward(8), que preconiza uma fusão de no mínimo 75% da fise nas duas incidências. Este variou de 3 a 12 meses, com média de 5,5 meses, no lado escorregado, enquanto que no contralateral variou de 3 a 9 meses, com média de 5,9 meses.
Os pacientes foram acompanhados por um período mínimo de 6 e máximo de 48 meses, com média de 19,4 meses.
Com relação ao lado fixado profilaticamente, não se observou nenhuma complicação per ou pós-operatória, local ou sistêmica, como posicionamento intra-articular do implante, fra-tura do fêmur, infecção, condrólise ou necrose avascular da cabeça femoral. Nenhum paciente apresentou sangramento significativo que justificasse hemotransfusão. Nenhum deles apresentou escorregamento.
Os resultados funcionais dos quadris fixados profilaticamente foram analisados pelos critérios de Heyman e Herndon(15), tendo todos apresentado resultados excelentes, isto é, quadril com mobilidade normal, indolor e marcha sem alterações (tabela 2).
DISCUSSÃO
Desde que se passou a tratar os casos leves e moderados de EPF através da fixação in situ com apenas um parafuso(1-4,6-8), os objetivos do tratamento foram atingidos com um número cada vez menor de complicações per e pós-operatórias, levando a resultados progressivamente melhores nos quadris operados.
Acredita-se que esta doença seja uma das principais causas de degeneração do quadril na meia-idade, sendo importante causa de dor e incapacidade(1).
A ocorrência de um escorregamento contralateral é uma probabilidade e causa de apreensão por parte de quem participa do tratamento destes pacientes. Evidências histopatológicas de que se trata de uma doença bilateral foram fornecidas pelo estudo do quadril aparentemente normal de uma menina falecida de embolia pulmonar quatro dias após a fixação unilateral de um escorregamento, o qual veio a demonstrar alterações na microestrutura da placa fisária(16).
Os índices de bilateralidade variam muito e têm aumentado graças à maior preocupação com o diagnóstico, estudo radiológico mais acurado e seguimento mais prolongado(9,10,16-18). De acordo com a metodologia empregada, estes valores variaram de 12% a 79%(1,2,9,10,13,17-20).
Deve ser motivo de preocupação o fato de que grande parcela dos escorregamentos subseqüentes ocorra sem que haja sintomatologia(9,10,16) e que a maioria dos diagnósticos não é feita na adolescência e sim na fase adulta, em forma de doença degenerativa(9,10,17).
O objetivo da fixação profilática do quadril contralateral é o de evitar o escorregamento tanto sintomático quanto assintomático, prevenindo-se suas possíveis complicações(2,10).
Crawford(1), em sua revisão sobre o assunto, conclui que as possíveis complicações da fixação profilática superam os benefícios de tal procedimento, reservando sua indicação para casos em que se comprove a patologia endócrino-metabólica.
Ferreira(6) afirma não haver nenhuma razão para se considerar a epifisiodese por fixação metálica em quadris contralaterais assintomáticos e sem lesões visíveis às radiografias, argumentando que as possíveis complicações não justificam tais procedimentos, a não ser em casos socioeconômicos muito graves ou aqueles de etiologia hormonal.
Vários trabalhos têm recomendado a fixação profilática em todos os pacientes com escorregamento unilateral, devido aos altos índices de bilateralidade, principalmente em casos não diagnosticados, à facilidade de realizar o procedimento no lado não escorregado e à baixa incidência de complicação na realização de tais procedimentos(2,10,11,17,18).
Laredo Filho(13) procurou definir para esta afecção o conceito de quadril em risco. Considerou como pertencentes a este grupo os pacientes portadores de patologias endócrinas, aqueles do sexo feminino e os da raça negra, por considerar que os índices de bilateralidade nestes casos são mais elevados. Enfocou a questão social, ao afirmar que pacientes da rede pública não retornam para acompanhamento com a periodicidade necessária, de forma que o diagnóstico de um escorregamento contralateral seja feito a tempo. Para estes grupos indica a fixação profilática do quadril contralateral.
Ward(8) procurou justificar a indicação da fixação profilática, ao mostrar que 10% dos seus pacientes deixaram de fazer acompanhamento a partir do pós-operatório imediato, enquanto que outros 10% compareceram à primeira visita para retornar somente após um intervalo de 18 meses.
A freqüência de bilateralidade, em torno de 61%, e o risco de osteoartrite na vida adulta ao redor de 25% foram dados suficientes para que Hägglund(10) mudasse sua conduta terapêutica, passando a realizar a fixação profilática em todos os quadris, salientando tratar-se de procedimento tecnicamente simples, podendo ser realizado de forma simultânea, não tendo sido reportada nenhuma complicação.
Hurley(16) demonstra incidência aumentada do escorregamento contralateral dos quadris estabilizados com pinos, quando comparados com aqueles tratados com gesso, sugerindo que a sobrecarga daquele membro possa acarretar aumento dos índices de escorregamento, o que o leva a recomendar a fixação profilática contralateral.
Emery(2) discorda da fixação profilática em casos selecionados e da rotina de acompanhamento cuidadoso do quadril contralateral, por considerar que os índices de escorregamento e desenvolvimento de osteoartrose tardia são excessivamente altos para permitir tais condutas, indicando, portanto, a fixação profilática em todos os casos.
A partir de setembro de 1993, passamos a fixar rotineiramente o quadril contralateral utilizando apenas um parafuso AO esponjosa de 6,5mm em todos os casos de escorregamento unilateral. Acreditamos tratar-se de doença bilateral e que os riscos de um escorregamento contralateral, diagnosticado ou não, superaram aqueles de um procedimento no lado não escorregado.
O fechamento da placa fisária ocorreu em todos os pacientes operados, sem que se registrasse qualquer complicação inerente ao procedimento de epifisiodese profilática(2,8,21). Acreditamos que o tempo de fechamento da fise deste estudo (média de 5,9 meses para o profilático) seja menor que o encontrado por Emery(2) (22 meses), devido à utilização de parafusos rosqueados atravessando-a, ao seu posicionamento de forma central e perpendicular(8) e à permanência do paciente sem deambular(22), fatores estes que estimulariam o fechamento da mesma.
Os pacientes puderam retornar com rapidez às suas atividades diárias, sem os riscos de um escorregamento adicional. Procuramos, dessa forma, evitar gastos futuros com possíveis internações e intervenções cirúrgicas para o tratamento de quadris contralaterais que viessem a apresentar escorregamento.
Na nossa experiência, pacientes que tenham sido submetidos à fixação de um primeiro quadril, por apresentarem EPF unilateral, mostram-se muito resistentes quando da indicação de novo procedimento para tratar um escorregamento contralateral.
CONCLUSÕES
1) A fixação da cabeça femoral não-escorregada com um parafuso esponjosa de 6,5mm AO mostrou ser procedimento de morbidade mínima para o paciente, desde que seja realizada no mesmo procedimento cirúrgico-anestésico do quadril escorregado.
2) A fixação profilática evitou o escorregamento da extremidade proximal do fêmur contralateral em todos os pacientes.
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