As lesões ligamentares do joelho (LLJ), quando associadas às fraturas dos membros inferiores, em grande parte dos casos, não são diagnosticadas no primeiro atendimento(1). Algumas destas lesões são silenciosas ou ocultas e podem trazer sérios problemas para o paciente e ortopedista, existindo relatos de até 78% de falta do diagnóstico nesta fase(2). Isto se dá provavelmente por três motivos. O primeiro é que as fraturas, principalmente as mais complexas, como as expostas, são mais preocupantes e desviam a atenção do ortopedista na urgência; o segundo por ser a associação pouco conhecida pelos profissionais envolvidos no atendimento dos pacientes politraumatizados e o terceiro pela dificuldade de examinar a estabilidade do joelho em um portador de fratura do fêmur ipsilateral.
A associação das LLJ com as fraturas ipsilaterais do fêmur é descrita na literatura desde 1958(3). Trabalhos retrospectivos mostram que os índices desta associação variam de 5,3 a 27%(4-8). Estes valores tornam-se maiores (31,9 a 53%) quando há joelho flutuante(5,8-10) ou quando o estudo é prospectivo(11). O acidente de trânsito é o trauma mais freqüente nesta associação de lesões(12). Buckley et al.(13), em 1996, afirmaram que é importante fazer o exame do joelho em crianças com fratura de fêmur, mesmo sabendo-se que a associação destas lesões em crianças (4%) é inferior àquela vista nos adultos.
Na literatura nacional não encontramos trabalhos específicos sobre esta associação, embora nas publicações sobre fra-tura do fêmur este assunto tenha sido relatado por Canto et (14) e casos observados por Belangero et al.(15) e Falavinha(16).
Este trabalho tem como objetivos: 1) analisar a incidência de lesões ligamentares do joelho em 28 pacientes portadores de 29 fraturas diafisárias instáveis do fêmur fixadas com o mesmo método; 2) avaliar a rotina de exame dos pacientes incluídos no grupo de risco e analisar qual a influência deste procedimento na melhoria do diagnóstico; 3) determinar a percentagem de diagnósticos feitos em cada fase do atendimento; 4) comentar sobre os fatores que contribuem para retardar o reconhecimento destas lesões.
MATERIAL E MÉTODO
Foram revistos os prontuários e fichas de encaminhamento de 28 pacientes portadores de 29 fraturas diafisárias instáveis do fêmur, atendidos no período de novembro de 1996 a novembro de 1997. Todos os pacientes foram vistos primariamente no Hospital de Pronto-Socorro de acidentados da instituição e encaminhados para tratamento definitivo das lesões em nossa unidade. Estes pacientes, por serem de grupo de suspeição quanto às lesões ligamentares do joelho, seguiram rotina de exame na enfermaria, complementada por avaliação no bloco cirúrgico sob anestesia(1,8). O exame foi realizado por um dos componentes do grupo de joelho, precedendo a fixação da fratura, sendo o paciente reavaliado imediatamente após a osteossíntese. A fratura cominutiva do fêmur sempre dificulta a avaliação mecânica da estabilidade do joelho, porém a presença de sinais indiretos, tais como uma equimose anterior ou um hematoma na região poplítea, pode sugerir lesão capsuloligamentar importante.
As radiografias da urgência, em decorrência das fraturas do fêmur, quase nunca mostram a articulação do joelho e, se isso ocorre, geralmente estão rodadas ou com pouca definição para identificar aberturas anormais ou pequenas avulsões ósseas (fig. 1).
Na seqüência da rotina de exames preestabelecida, foram feitos os testes de Lachman, varo/valgo a zero e 30 graus, jerk, gavetas anterior e posterior, além de novas radiografias sob anestesia, inclusive com estresse (fig. 2).
Todas as fraturas foram fixadas, a foco fechado, com hastes intramedulares bloqueadas (interlocking). Para não haver agravamento do quadro, cuidados especiais foram tomados nos pacientes com suspeita ou diagnóstico de lesão ligamentar durante a manipulação da fratura e o posicionamento em mesa ortopédica. Nenhuma lesão ligamentar do joelho foi tratada no mesmo tempo cirúrgico de estabilização da fratura, embora consideremos que isso possa ser feito. Todos os pacientes foram revistos, no ambulatório de retorno, após a consolidação das fraturas.
A análise estatística consistiu da determinação das medidas de tendência central da idade e do estudo de associações.
RESULTADOS
Nas 29 fraturas estudadas foram identificadas nove (31%) lesões ligamentares do joelho ipsilateral (fig. 3). Em um paciente a lesão de fêmur e joelho foi bilateral.
O mecanismo de lesão em todos os casos foi acidente de trânsito, sendo seis colisões, um acidente de moto e um atropelamento.
A tabela 1 mostra a distribuição quanto ao tipo das lesões. As lesões ligamentares isoladas aconteceram em colisões e no acidente de moto. A associação de lesão complexa do joelho com o atropelamento foi estatisticamente significativa (p = 0,004).
A idade variou de 17 a 47 anos, média de 31,5 e desviopadrão de ± 11,4 anos. Todos os pacientes eram do sexo masculino. Foram cinco lesões no joelho direito e quatro no esquerdo. Um paciente apresentou fratura de fêmur e tíbia ipsilateral (joelho flutuante).
Nenhuma das nove lesões foi diagnosticada ou relatada no prontuário da emergência. A ocasião do diagnóstico da lesão ligamentar está representada na tabela 2.
No que se refere ao tratamento, dos seis casos que foram diagnosticados no período de internação, dois apresentaram avulsão do LCP com fragmento ósseo e tiveram indicação cirúrgica na fase aguda. Dois outros portadores de lesão isolada do LCA tiveram indicação de tratamento conservador, na fase aguda, e os outros dois casos (uma lesão complexa do LCA + CCLM e outra lesão isolada do LCP), apesar de terem indicação cirúrgica, não foram operados devido a infecção associada. Os três restantes só foram diagnosticados no retorno, não tendo recebido tratamento na fase aguda (tabela 3). Nos casos de avulsão do ligamento cruzado posterior, foi usada a abordagem simplificada de Burks(17). Especificamente nesta série nenhuma reconstrução com enxerto tendinoso foi utilizada na fase aguda.
DISCUSSÃO
Nossos resultados quanto à incidência de LLJ associada a fratura ipsilateral do fêmur são superiores aos observados na literatura, quando utilizados somente os exames clínico e radiográfico(3-6,8). Ritchey et al.(3), em 1958, encontraram 17% de lesões ligamentares do joelho em 30 fraturas do fêmur. Moore et al.(6) (1988) observaram somente 5,3% de LLJ em 320 fraturas do fêmur revistas retrospectivamente. Szalay et al.(8), em 1970, identificaram 27% de instabilidades do joelho em 114 pacientes portadores de fraturas do fêmur. Dickob & Mommsen(4) (1992) reviram 59 fraturas diafisárias do fêmur e encontraram 18,6% de LLJ. Faccini et al.(5) (1993) reavaliaram 97 joelhos de pacientes com fraturas de fêmur e diagnosticaram 26,7% de LLJ.
Dois importantes fatores devem ser levados em consideração nesta comparação de dados. O primeiro é que nas últimas décadas os métodos semiológicos para diagnóstico das lesões ligamentares do joelho evoluíram de forma muito marcante. O segundo é o fato de todas as fraturas por nós analisadas terem sido instáveis e provocadas por mecanismo de alta energia.
Em relação à ocasião do diagnóstico, na emergência nos-sos índices foram inferiores aos dos trabalhos prospectivos, pois nenhum caso foi diagnosticado ou relatado no prontuário do primeiro atendimento. Devemos ressaltar que nosso serviço é local de referência de atendimento de politraumatizados em Belo Horizonte e que a gravidade do paciente associada à complexidade das fraturas do fêmur por vezes desvia a atenção do cirurgião, levando ao subdiagnóstico. Após a realização deste trabalho, certamente estaremos mais cuidadosos na identificação desta associação no setor de emergência. No entanto, se analisarmos o número de diagnósticos feitos durante a internação do paciente, período ideal para o tratamento da lesão ligamentar aguda, nossos resultados foram superiores aos citados na literatura. O único trabalho que encontrou valores bem acima dos nossos usou metodologia diferente, fazendo, além do exame clínico e radiográfico, a avaliação artroscópica.
A nosso ver os fatores que otimizaram a identificação das LLJ foram:
A equipe estar atenta para a possibilidade da ocorrência desta associação de lesões;
O fato de termos desconsiderado ou avaliado com reservas as radiografias de joelho feitas na urgência. Quase sempre elas estão mal posicionadas, devido às fraturas, e sua qualidade não permite, muitas vezes, a visibilização de pequenas avulsões ósseas;
A fixação das fraturas permite avaliação segura da articulação no pós-operatório imediato, também facilitando o tratamento das lesões ligamentares quando indicado.
Os três casos nos quais o diagnóstico não foi realizado na internação apresentavam lesões leves e isoladas, que nem após um ano de follow-up tinham indicação cirúrgica. Estas lesões levam a instabilidades de difícil diagnóstico imediato e geralmente apresentam pouca repercussão funcional.
Os resultados apresentados mostram que a associação de LLJ com fratura ipsilateral do fêmur é maior que o habitualmente diagnosticado e que o simples estabelecimento de uma rotina na abordagem dos pacientes dentro do grupo de suspeição contribuiu para o aumento do número de diagnósticos durante a internação, o que interfere na qualidade do atendimento e tratamento do politraumatizado. Sabemos que o reparo das lesões ligamentares do joelho na fase aguda nos oferece resultados que não podem ser reproduzidos por nenhuma reconstrução na fase crônica, exceto no caso do LCA sem avulsão óssea. As lesões ligamentares graves do joelho, não diagnosticadas dentro da faixa de tempo ideal para o tratamento, seguramente trarão repercussões funcionais importantes para o paciente.
Embora não tenha sido objetivo do trabalho avaliar as LLJ não associadas às fraturas ipsilaterais, é importante chamar atenção para o fato de que a incidência da lesão contralateral não é baixa e o exame do joelho deve ser sempre bilateral nos pacientes vítimas de traumas de alta energia.
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