Desde o ressurgimento do interesse pela aloenxertia óssea a partir da década de 70, houve aumento na demanda de ossos alogênicos em várias disciplinas médicas(1,2). Os aloenxertos podem ser indicados em revisão de artroplastia, reconstrução cirúrgica de joelho, grandes alterações ósseas por traumas ou cirurgias por tumor(1), sendo também utilizados em menor número em neurocirurgias e na reconstrução cirúrgica bucomaxilar(2).
Com o objetivo de minimizar os índices de morbidade dos receptores e operacionalizar a rotina de um banco de ossos, é necessária e fundamental a elaboração de um manual que estabeleça normas e critérios para a seleção de doadores, coleta, identificação, testes sorológicos e microbiológicos, processamento, armazenamento, liberação do material em rotina, fornecimento interno e externo do material, controle de qualidade, arquivo de documentos e registros de doadores autólogos e alogênicos de ossos.
A normatização do procedimento proporciona ao doador doação sigilosa e, ao receptor, a possibilidade terapêutica de enxertia óssea em vários procedimentos cirúrgicos.
Este trabalho tem como objetivo, propor normas operacionais que possam ser convenientemente seguidas por qualquer serviço no território nacional que esteja envolvido em atividades similares.
MÉTODOS
A) Considerações gerais - Inicialmente, o doador deve receber um material educativo com informações esclarecendo sobre a importância da doação de ossos, como tornar-se um doador e sobre a coleta de amostras para a realização de testes laboratoriais. Posteriormente, inicia-se uma investigação clínica que envolve a avaliação da saúde global do doador, assim como a história médica, social e sexual(2-8). Se o doador é considerado apto para a doação, solicita-se um consentimento por escrito da doação. Na última fase do processo, realizam-se exames laboratoriais, microbiológicos e imunohematológicos.
As doações que envolvam condições de caráter questionável, como promessas de qualquer tipo de benefícios, inclusive financeiros, pagamentos, descontos, favores, etc., não devem ser aceitas(5,7,9).
B) Entrevista - Questões concernentes ao estilo de vida e sobre as possibilidades de exposição a doenças infecto-conta-giosas devem ser levantadas(4,8). Existem condições que, a critério médico, não impedem a doação de ossos, tais como: ida-de, peso, gestação, profissão, níveis de hemoglobina, parâmetros hemodinâmicos(7) e história de cirurgia pregressa ou quadros alérgicos, pois os critérios para seleção de doadores de ossos são mais amplos e diferem em alguns aspectos daqueles utilizados para doadores de sangue. O critério adotado em nosso serviço em relação à entrevista foi a elaboração de uma planilha médica com questões que abrangem a saúde global do doador.
C) Avaliação clínica - A avaliação clínica do doador inclui pesquisa de possíveis doenças infecciosas, degenerativas, imunológicas, patologias potencialmente malignas e/ou de etiologia desconhecida que possam acarretar morbidade ou mortalidade ao receptor. O critério adotado em nosso serviço em relação à imunização passiva é que os doadores poderão ser aceitos após intervalo de um ano, desde que os testes laboratoriais sejam acrescidos de um método mais sensível e específico para a detecção de agentes infecciosos, como a pesquisa de ácido ribonucléico (ARN) viral por reação em cadeia da polimerase (PCR = polymerase chain reaction).
Pacientes com histórias de hepatites virais são aceitos como doadores desde que preencham os seguintes critérios: 1) Hepatite A: infecção ou icterícia antes dos 10 anos de idade; 2) Hepatite B: se a infecção ocorrer após os 10 anos de idade, permite-se a doação desde que ocorridos 12 meses do término da doença e sorologia negativa acrescida de pesquisa de ácido desoxirribonucléico (ADN); este procedimento também deve ser seguido por pacientes que se submeteram a processos de eletrólise, tatuagens, acupuntura, piercing de orelha ou outro local do corpo, e para os pacientes que receberam transfusão de sangue ou hemocomponentes. Os pacientes com história de contato sexual com portadores de hepatite B estão aptos para a doação após ter decorrido um prazo de seis meses do contato sexual; 3) Hepatite C: necessária a pesquisa de ARN do vírus por PCR negativa após seis meses da doação (quarentena)(7,9,10). Quanto aos critérios relacionados à transmissão de agentes infecciosos por imunização ativa de origem humana, são utilizados os mesmos critérios adotados para os doadores de sangue(7).
D) Coleta do material - Se o doador em potencial for submetido a qualquer procedimento que implique diluição plasmática (hemodiluição), a amostra de sangue deve ser coletada antes desse procedimento(5,6,9). A coleta de osso é realizada utilizando-se técnicas assépticas apropriadas, a fim de minimizar a contaminação do material doado, levando-se em consideração a eventual forma de utilização do mesmo(5,6,9). Durante a retirada do material ósseo, colhe-se uma amostra para a realização de cultura microbiológica para microorganismos aeróbios e anaeróbios(5,6). O material deve ser identificado de forma indelével, clara e legível, com dados do doador, tais como nome completo, registro hospitalar, idade, sexo e data.
E) Avaliação laboratorial
Pesquisa de agentes infecciosos
Testes sorológicos: Com a finalidade de abolir a quarentena de 180 dias(5), os seguintes testes laboratoriais são recomendados, mas não necessariamente limitados a: HBsAg, anti-HIV-1/2, anti-HCV, PCR para HCV, anti-HTLV-I/II, e pesquisa de anticorpos para o T. cruzi e T. pallidum(5-7,9). Tecidos de doador vivo com testes sorológicos repetidamente reativos para HBsAg e/ou anti-HIV-1/2 e/ou anti-HCV e/ou anti-HTLV-I/II e/ou sífilis e/ou doença de Chagas não são utilizados para transplante, independentemente dos resultados dos testes complementares e confirmatórios(5), ao contrário de tecidos de doador vivo com anti-HBc reativo, anti-HBs reativo e pesquisa de ADN de vírus de hepatite B por PCR negativa, que são utilizados. Todos os doadores de ossos com sorologia positiva são notificados e aconselhados(5-7,11). Uma amostra do doador é armazenada em congelador a -80ºC pelo prazo de 11 anos. A data de validade da amostra é considerada a partir da data de implantação do tecido no receptor(6).
Testes imuno-hematológicos: Os testes imuno-hematológicos necessários são: tipagem direta e reversa para o sistema ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares(7,12).
Testes microbiológicos: Os testes microbiológicos necessários são: cultura para microorganismos aeróbios e anaeró-(5,6,9). O material para cultura microbiológica é coletado antes que seja colocado antibiótico ou qualquer substância no campo operatório.
F) Processamento e preservação do material - O material coletado é envolto em um plástico estéril e acondicionado em um receptáculo plástico estéril, apropriado para as condições de estocagem e que não produza resíduos tóxicos. O material não é submetido a nenhuma manipulação química ou biológica antes da criopreservação. O receptáculo contendo o material é acondicionado em congelador a -80ºC e pode ser estocado por até cinco anos(5).
G) Controle de qualidade - O processo de captação de doador de ossos deve ser realizado com um controle de qualidade permanente em cada etapa. O manual descrito estabelece esse controle de qualidade. Um dos cuidados na elaboração do manual foi a otimização do processo de seleção como um todo, desde a triagem de doadores, até o destino final do material doado. Uma revisão periódica é realizada, com qualificação, manutenção e inspeção dos equipamentos; os registros referentes a essas operações são mantidos indefinidamente(9). Os congeladores utilizados para armazenamento possuem sistemas de monitoramento contínuo de temperatura e sistemas de alarmes sonoros (em caso de elevação de temperatura(7,9). Os registros referentes à manutenção de equipamentos e controle de temperaturas são mantidos por tempo indefinido(5). Deve-se comunicar imediatamente ao médico de plantão a interrupção do fornecimento de energia elétrica ou de qualquer intercorrência que impeça o bom funcionamento dos congeladores.
H) Liberação do material - O material doado será liberado para aloenxertia se os testes sorológicos, a pesquisa de ARN de vírus de hepatite C por PCR e a cultura microbiológica forem negativos. Quando o material doado for para uso autólogo, este deverá ser identificado como "SOMENTE PARA USO AUTÓLOGO", podendo ser liberado com testes laboratoriais positivos ou negativos, exceto a cultura microbiológica, que deve ser obrigatoriamente negativa. Uma etiqueta auto-adesiva é colada ao receptáculo plástico utilizado para acondicionar o material doado e preenchida com os seguintes dados: alfanúmero de sorologia, grupo sanguíneo ABO e Rh, resultados dos exames sorológicos, bioquímicos e das culturas microbiológicas, data da liberação do material para uso e assinatura do responsável pela liberação do material para uso(5-7,9).
I) Arquivo de registros - os termos legais do procedimento - Quaisquer documentações legais ou técnicas referentes à doação e subseqüente transplante do osso são arquivadas no prontuário interno do paciente, sendo mantidas por tempo indeterminado(5).
Documentação exigida(13,14)
1) Material informativo educacional assinado pelo doador.
2) Termo de consentimento para doação de ossos assinado pelo doador e por duas testemunhas (inclusive com indicação de endereço). Uma via é destinada ao Ministério Público e a outra, com protocolo de recebimento, será arquivada no prontuário interno do paciente/doador no banco de sangue.
3) Termo de conseqüências e riscos possíveis da retirada de tecidos ou partes de seu corpo, assinado pelo doador e por duas testemunhas.
4) Planilha médica para avaliação de doadores em potencial, assinada pelo médico que realizou a anamnese.
5) Solicitação de exames.
6) Impresso de entrada e saída de material doado.
7) Resultados dos exames realizados.
8) Consentimento do receptor para o transplante, assinado pelo receptor e por duas testemunhas (inclusive com indicação de endereço).
9) Comunicação, ao Ministério Público, da doação efetuada, em duas vias. Uma via é destinada ao Ministério Público; a outra, com protocolo de recebimento, será arquivada no prontuário interno do paciente/doador.
10) Qualquer outro registro adicional que seja necessário (ex.: relatórios referentes a erros e/ou acidentes e/ou incidentes) é arquivado no prontuário interno do paciente.
11) Um relatório anual contendo os nomes dos receptores será enviado ao órgão gestor estadual do Sistema Único de Saúde.
12) Os registros serão mantidos por cinco anos(14) no banco de ossos; após esse período os arquivos poderão ser enviados ao CNCDO (Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos) do Estado-sede da instituição responsável pelo procedimento, onde permanecerão disponíveis pelo prazo de 20 anos(14).
RESULTADOS
Nossa experiência: No período de agosto de 1994 a maio de 1998 foram realizadas 158 coletas de material ósseo de 145 doadores, provenientes em sua maioria de artroplastia de quadril (146), artroplastia de joelho (5), calota craniana (2) e crista ilíaca autóloga (5). Desse total, foram enxertados 107 (68%) fragmentos. A média de idade encontrada dos doadores foi de 63 anos, sendo 52 do sexo masculino (35,8%) e 93 do feminino (64,1%). A média de dias em que o material permaneceu estocado foi de 87. Foi transplantado um total de 107 fragmentos; 13 encontram-se congelados e 38 foram desprezados. A entrevista médica começou a ser realizada em nosso serviço a partir de novembro de 1997; foram rejeitados na entrevista 3 em 60 (5%) doadores (transfusão sanguínea no último ano, distúrbio psicológico e história de hepatite). Foram rejeitados por sorologia reativa 16 fragmentos ósseos (10,12%) para os seguintes marcadores: anti-HBc, 11 (6,96%); anti-HCV, 4 (2,53%); e sorologia para Chagas, 1 (0,6%). Nosso índice de rejeição por cultura microbiológica positiva foi de 5,8, dividido da seguinte forma: Enterobacter ae
DISCUSSÃO
Considerando-se que a doação de ossos é uma realidade e a aloenxertia óssea uma necessidade, e que não há no país nenhuma legislação específica sobre o assunto, o banco de sangue do Hospital Sírio-Libanês considerou necessária e fundamental a elaboração de um manual que estabeleça normas e critérios para a doação de ossos, tornando a enxertia óssea um procedimento seguro para o receptor.
Com essa finalidade foram pesquisadas inúmeras padronizações internacionais de instituições, como: North London Tissue Bank(10), European Association of Musculoskeletal Trans-plantation(9), American Association of Tissue Banks(5), British Association of Tissue Banks(6). Como referência de legislação brasileira, foram utilizados a Lei nº 9.434, de 1997(13), decreto nº 2.268, de 1997(14), e a Portaria 1.376 (Normas Técnicas para Coleta, Processamento e Transfusão de Sangue, Componentes e Derivados, 1993), do Ministério da Saúde(7). Para a elaboração do manual utilizaram-se normas estabelecidas por padronizações internacionais, adequadas à legislação brasileira referente à doação de sangue e à realidade e tecnologia disponíveis no país.
Os achados sorológicos de nossos doadores são semelhantes aos encontrados na literatura(2). A triagem clínica do doador é ainda o fator mais importante no decréscimo da transmissão viral(2). Uma vez que a aloenxertia óssea exige cuidados similares aos da transfusão sanguínea no que se refere à seleção de doadores, execução de testes sorológicos e microbiológicos, estocagem e liberação de material, julgamos pertinente que o banco de ossos seja gerenciado por um serviço nos mesmos moldes de um serviço de hemoterapia, que pode utilizar uma estrutura operacional já existente no manuseio dos ossos.
Eric S.J.K., Theo M.M.H.: Tissue banking programmes in Europe. Br Med Bull 53: 798-816, 1997.
Campbell D.G., Bakeshatt R.D.: Bone allograft banking in South Australia. Aust N Z J Surg 65: 865-869, 1995.
Carlson E.R., Marsc R.E., Buck B.E.: The potential for HIV transmission through allogenic bone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 80: 1723, 1995.
Buck B.E., Malinin T.I. Human bone and tissue allografts. Clin Orthop 303: 8-17, 1994.
American Association of Tissue Banks, Standards for Tissue Banking, 1995.
British Association of Tissue Banks, Standards for Tissue Banking, 1995.
Portaria 1.376. Normas Técnicas para Coleta, Processamento e Transfusão de Sangue, Componentes e Derivados, 1993.
Conry-Cantilena C., Van Raden M., Gibble J. et al: Routes of infection, and liver disease in blood donors found to have hepatitis virus C infection. N Engl J Med 334: 1691-1696, 1996.
European Association of Musculoskeletal Transplantation, Standards 1994.
North London Tissue Bank, Standards, 1993.
Manual de Seguimento de Doadores com Sorologia Positiva do Banco de Sangue do Hospital Sírio-Libanês, 1997.
Manual de Procedimentos Operacionais do Banco de Sangue do Hospital Sírio-Libanês, 1997.
Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. DOU 25.
Decreto nº 2.268 de 30 de junho de 1997. DOU 123.
