A articulação coxofemoral, devido a suas particularidades anatômicas e funcionais, sempre foi objeto de estudo de inúmeros autores. Revisando a literatura, encontramos várias publicações apresentando estudos radiográficos com cálculos e tabelas de medidas, tentando correlacionar estes dados com a verdadeira dimensão e morfologia desta articulação.
Entre inúmeros trabalhos, o de Dunlap et al.(1) mostrou, através de análise radiográfica, as variações da obliqüidade acetabular e a anteversão femoral. Hubbard & Staheli(2), em planigrafias, mediram a torção femoral. Lagasse & Staheli(3) compararam os valores obtidos nas radiografias simples e fluoroscopias no cálculo da anteversão femoral.
As diversas formas especialmente desenvolvidas para a medição dos componentes e da congruência articular mostraram a dificuldade em transportar os dados obtidos em exames em um único plano para o tridimensional, pois requerem mensurações complexas, tornando-os sem utilidade prática.
Os avanços na utilização da tomografia axial computadorizada na mensuração da articulação do quadril culminaram com Buckley et al.(4), Jacquemier et al.(5) e Weiner et al.(6), que iniciaram as análises da morfologia acetabular de quadris normais, apresentando resultados de suas mensurações para os ângulos de cobertura e versão acetabular.
O conhecimento da real posição espacial da articulação do quadril, seu comportamento durante o crescimento e seus valores angulares sem dúvida facilitam, orientam e determinam precisas indicações terapêuticas e permitem melhor avaliação dos resultados obtidos com as técnicas propostas.
O objetivo do presente trabalho é o estudo dos valores angulares da profundidade (índice acetabular axial), anteversão e vértice acetabular, em diferentes faixas etárias, dos seis meses aos 13 anos, em tomografias axiais computadorizadas de pacientes com quadris normais.
MATERIAL E MÉTODOS
Cinqüenta tomografias computadorizadas realizadas entre 1988 e 1995 foram analisadas. Dos 50 exames tomográficos, 33 foram realizados no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina de São Paulo, 16 no Imagem, Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital de Caridade de Florianópolis e um no Centro de Bio Imagem-CBI, Florianópolis. Todos seguiram a mesma metodologia.
A idade variou dos seis meses aos 13 anos, sendo que a média das mesmas foi de 6,23 meses.
Trinta pacientes pertenciam ao sexo masculino e 20 ao feminino.
Quanto à cor, nossos pacientes foram divididos em brancos e não brancos. Os pacientes brancos estudados eram em número de 38 e não brancos, 12.
O número de ordem dos pacientes foi dado em função da data da realização do exame tomográfico.
Os pacientes portadores de patologias nos quadris não fo-ram incluídos neste estudo e os demais apresentavam hipóteses diagnósticas de patologias em locais diversos, conforme apresentado na tabela 1. Todos foram estudados após solicitação de autorização a seus pais ou responsáveis, devidamente esclarecidos a respeito desta investigação.
A apresentação dos pacientes quanto ao número de ordem, nome, número da tomografia axial computadorizada, sexo, idade calculada em meses no dia da realização do exame, cor (brancos e não brancos) e hipótese diagnostica prévia encon-tra-se descrita na tabela 1.
Método
As imagens realizadas na Escola Paulista de Medicina foram produzidas por um aparelho Siemens, Somatom DR, versão G/G 1/H e Shimadzu X-Ray System, SCT-4500T Series; no Imagem, com aparelho Timoscan CX/Q da Philips; e no CBI, o CT Sytec 4000-GE.
As crianças foram posicionadas segundo as orientações descritas por Visser et al.(7), em decúbito dorsal, nivelando-se a pelve pelas cristas ilíacas e a sínfise púbica, buscando a retificação da lordose lombar fisiológica com o intuito de evitar a inclinação anterior da bacia. Os joelhos, tornozelos e pés foram aproximados e mantidos com a banda de tecido existente no aparelho para evitar a rotação livre do membro.
O posicionamento adequado dos pacientes do Departamento de Imagem da Escola Paulista de Medicina foi confirmado pelo topograma (Scoutview-GE), que orientou os níveis de corte a cada 5mm. Realizaram-se cortes no planos transversal tomando-se como base as seções que passassem pelo centro das duas cartilagens trirradiadas. Para garantir a precisão do método utilizado, realizamos as medições nos cortes tomográficos imediatamente acima e abaixo do nível escolhido e nos certificamos de não haver variação angular significante entre os diferentes níveis de seção(8,9). Nos exames realizados nos centros de Imagem de Florianópolis, os níveis de corte foram selecionados baseados em uma radiografia digital simples, com cortes marcados a cada 5mm, tempo de corte de 2,85 a 4,5 segundos e radiação de 120Kv e 70mA, e escolhidos cinco cortes ao nível das cartilagens trirradiadas (acima e abaixo).
Utilizou-se a média de 0,18 a 0,2 rad por exame, não ultrapassando os limites de segurança estabelecidos pelo FDA (Food and Drugs Administration) definidos por Fearon & Vurich(10), de 1,1 a 2,4 rads por exame. A medida atual de radiação é o sivert (100 siverts = 1 rad).
Os pacientes do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina, por terem maior idade, não necessitaram de anestesia. Nos pacientes do Imagem e do Centro de Bio Imagem de Florianópolis, a medicação utilizada foi o propofol (Diprivan) a 2,5mg/kg sempre pré-medica-dos com atropina 0,02mg/kg. A idade-limite da necessidade da sedação foi a de cinco anos, pois normalmente após esta os pacientes colaboram e mantêm-se imóveis.
Nos exames com qualquer tipo de narcose o anestesista permaneceu ao lado do paciente até sua recuperação. Nas crianças que não foram submetidas a sedação, suas mães, devidamente protegidas com avental e colar chumbados, as acompanharam.
Os exames realizados seguiram as técnicas adotadas por Gugenheim et al.(11) e Buckley et al.(4), nos quais foram utilizados para analisar a morfologia acetabular: o índice axial (figura 2), que representa a profundidade acetabular, e por sua bissetriz (do índice axial) que representa a versão acetabular (figura 3). O valor positivo indica anteversão e o negativo representa retroversão.
Utilizamos a metodologia descrita por Jacquemier et al.(5) e Weiner et al.(6) para medir a anteversão acetabular (figura 4).
No corte tomográfico desenha-se uma linha reta que passa pelo centro das cartilagens trirradiadas dos dois quadris, formando a linha-base (a), para a mensuração dos ângulos IAX, VA e AA (figura 1).
O índice acetabular axial (IAX) é o ângulo formado pela conexão das retas que tangenciam as bordas ósseas anterior e posterior do acetábulo; representa a profundidade do acetábulo (figura 2).
O vértice acetabular (VA) demonstra a versão acetabular medida pela bissetriz do ângulo que representa o índice axial (figura 3).
A anteversão acetabular (AA) é a mensuração do ângulo formado entre a linha que passa pelos ápices das bordas acetabulares anterior e posterior e pela perpendicular à linha-base partindo da borda acetabular anterior (figura 4).
A distribuição dos valores angulares obtidos das mensurações nos exames tomográficos de crianças com quadris normais segundo o número de ordem, idade e sexo, do índice acetabular axial direito (IAX D), índice axial esquerdo (IAX E), versão acetabular direita (VA D), versão acetabular esquerda (VA E), anteversão acetabular direita (AA D) e anteversão acetabular esquerdo (AA E), está demonstrada na tabela 2.
Método estatístico
Para a análise dos resultados foram utilizados testes paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas. Foram aplicados os seguintes testes:
1) Teste t de Student para duas amostras não independen-(12), com a finalidade de comparar, para cada indivíduo, os valores observados nos lados direito e esquerdo. Esta análise foi feita, separadamente, para cada sexo e grupo etário.
2) Teste t de Student para duas amostras independentes(12), com a finalidade de comparar os sexos masculino e feminino em relação aos valores das variáveis estudadas, independente dos lados direito e esquerdo. Esta análise foi aplicada, em separado, para cada grupo etário.
3) Análise de variância a um critério de classificação(12), com o objetivo de comparar os grupos etários < 2; 2-3; 4-5; 67; 8-9; 10-11 e 12-13 anos em relação aos valores de todas as medidas consideradas. Quando mostrou diferença significante, esta análise foi complementada pelo teste de contrastes de Scheffé(12).
Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
As análises não evidenciaram diferenças significantes em relação aos sexos e aos lados. Por esta razão, ao confrontarmos os grupos etários, não serão levadas em consideração tais variáveis.
Nas tabelas 3, 4 e 5, apresentamos os valores da média, mediana e desvio-padrão, calculados a partir dos valores referidos na tabela 2.
Os gráficos de números 1 a 3 mostram o comportamento de cada ângulo e índice estudado em relação às faixas etárias.
DISCUSSÃO
A articulação coxofemoral caracteriza-se por ser sede de doenças de difícil diagnóstico e tratamento. Essas características levaram inúmeros autores a estudá-la e com isso apresentarem diversos métodos de mensuração e avaliação de sua configuração anatômica.
O estudo do quadril até recentemente baseava-se na radiografia simples e sua mensuração restringia-se apenas aos planos frontal e sagital. Mesmo assim, inúmeros relatos a respeito dos valores angulares normais foram apresentados, utili-zando-se as mais variadas técnicas radiográficas, desde as radiografias convencionais de Massie & Howort(13) até o parallax de Marumoto & Henry(14). Na impossibilidade da visibilização da real relação entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, restava a indicação da artrografia, de limitada utilização por ser um método invasivo, a exigir anestesia geral.
As dificuldades da realização da tomografia axial computadorizada na criança, relatadas por Sheedy II et al.(15), foram gradativamente minimizadas, permitindo a McLeod et al.(16) mostrar a expansão do uso deste exame no controle de reduções incruentas de luxação congênita do quadril e na mensuração da anteversão femoral. Entretanto, nessa época relata-ram a insuficiência de subsídios para a melhor identificação do arcabouço ósseo da articulação coxofemoral no plano transversal.
Na literatura, poucos são os artigos relacionando as medidas da articulação do quadril e a relação femoroacetabular. Os estudos tomográficos dos quadris de pacientes portadores de patologias congênitas e neuromusculares de Gugenheim et (11) definiram, entre outros, os índices acetabulares anterior, posterior e o axial, considerando como padrão de normalidade os contralaterais, utilizando-os como valores normais desta articulação.
A obtenção das medidas da articulação do quadril na pesquisa de um padrão de normalidade iniciou-se com Buckley et al.(4), medindo os índices acetabulares anterior, posterior, axial e a versão acetabular na tomografia axial computadorizada de 14 pacientes normais para compará-los com outros portadores de doenças neuromusculares. Seguiu-se com Jacquemier et al.(5) medindo a anteversão acetabular e Weiner et al.(6) mensurando os ângulos centro-borda anterior, posterior e a anteversão acetabular. Todos esses autores buscaram em seus serviços exames tomográficos de forma aleatória.
As amostras em todos os estudos, inclusive neste, foram pequenas em função da dificuldade de obter tomografias axiais computadorizadas normais da região dos quadris, pelos aspectos éticos envolvidos em expor pacientes hígidos a exames desnecessários, sobretudo crianças menores, que invariavelmente necessitam de algum tipo de sedação. Além dos inconvenientes do aumento do tempo do exame e de maior exposição à radiação para a realização dos cortes tomográficos, todos foram estudados após solicitação de autorização aos seus pais ou responsáveis, devidamente esclarecidos a respeito desta investigação.
As variações angulares que ocorriam em decorrência do posicionamento dos pacientes e suas implicações na reprodutibilidade dos exames foram resolvidas por Dubowitz et al.(17) e Visser et al.(7), que mostraram os melhores níveis de cortes tomográficos nessa região.
Os níveis de corte variaram de 0,4 a 0,5mm e não apresentaram diferenças nos valores angulares medidos se ocorressem acima ou abaixo do centro da articulação do quadril. É imperativo que passem pela cartilagem trirradiada, em função da qual os ângulos são medidos.
Nosso trabalho teve início com a obtenção de 50 tomografias axiais computadorizadas de crianças com articulações coxofemorais normais e prosseguiu com as medições dos ângulos a serem avaliados. Na análise estatística, quando comparamos os valores obtidos para os lados direito e esquerdo, não encontramos diferença significante. Assim, nos pacientes do sexo masculino os 30 quadris direitos somados aos 30 quadris esquerdos perfizeram 60 articulações. Nos do sexo feminino, a soma dos lados direito e esquerdo totalizou 40 articulações. Seguiu-se, então, a comparação entre os sexos, que também não mostrou diferença significante. Os estudos comparativos entre os pacientes brancos e não brancos também não mostraram diferença significativa. Pelo motivo de as estatísticas não apresentarem diferenças entre os lados, sexos e cores, o universo estudado na pesquisa de um padrão de normalidade em crianças brasileiras foi o de 100 articulações.
Neste estudo, o índice acetabular axial, que demonstra a profundidade acetabular, mostrou que nas idades menor de 2 e de 2-3 anos os ângulos medidos foram significantemente maiores que dos 10-11 e 12-13 anos. Também nos 4-5 e 6-7 anos foram maiores que nos 12-13 (gráfico 1). Buckley et al.(4) encontraram 101,6º ± 10,1º, enquanto em nosso estudo a média geral encontrada foi de 109,75º, que, apesar das diferenças de amostras, se mostraram semelhantes. Em relação aos achados de Weiner et al.(6), que analisaram 170 quadris entre um e 13 anos, as médias encontradas em todas as faixas etárias foram semelhantes às deste estudo. A evolução deste índice mostrou que o acetábulo na criança pequena é mais raso e com seu crescimento vai-se aprofundando, corroborando os estudos de Ralis & McKibbin(18) e Harris(19) a respeito da capacidade de remodelação acetabular. Estes dados mostram o comportamento evolutivo do quadril, que vai diminuindo seus valores angulares nas paredes anterior e posterior, que vão determinando menor índice axial, traduzindo maior profundidade acetabular.
Isso, segundo os estudos histológicos de Ponseti(20), decorre do crescimento intersticial por aposição na periferia da cartilagem acetabular e pela neoformação óssea ao nível da mar-gem do acetábulo.
A versão acetabular revelou um gráfico de traçado bastante irregular, apresentando os valores medidos nos pacientes menores de 2 anos estatisticamente significante maiores em relação à faixa etária dos 6-7 anos, mostrando que nas crianças menores os ângulos apresentaram-se maiores (gráfico 2). Encontramos 5,03º de média geral, enquanto Buckley et al.(4) apresentaram 1,4º ± 4,2º. Em ambos os estudos notou-se que
o acetábulo apresenta orientação que pouco muda com o decorrer do tempo, sobretudo após os 6-7 anos.
A anteversão acetabular apresentou um gráfico de traçado homogêneo e não mostrou diferença significante em relação ao crescimento. As médias variaram de 11,54º a 15,8º, com média geral de 13,76º (gráfico 3). Em relação às análises de Visser(21), mostrando 16,5º, e as de Jacquemier et al.(5), que encontraram 13º, citando as médias achadas por Tenner(22), 15,5º, e Reikerás(23), 17 ± 6º, não notamos diferença. Weiner et al.(6) apresentaram resultados semelhantes aos nossos, mas com valores muito inferiores entre os 6 e 10 anos. A curva que nossos pacientes mostraram apresentou discreta tendência ascendente nos valores da anteversão acetabular com o crescimento, embora sem relevância estatística. Nos seus pacientes com 12-13 anos, Weiner et al.(6) notaram tendência declinatória nos valores angulares.
Na interpretação dos dados deste estudo, acompanhando a evolução dos ângulos da anteversão acetabular, atentamos para a permanência da posição espacial do acetábulo sempre se dirigindo para diante, independente de idade.
Comparando os ângulos e índices obtidos neste estudo na faixa etária dos 12-13 anos com os estudos em adultos de Reikerás(24), houve semelhança na anteversão acetabular. O mesmo não ocorreu relacionando com os resultados de Terver et al.(25) na versão acetabular, de Schwartsmann et al.(26) e de Hoiseth et al.(27) para a anteversão acetabular e o índice acetabular axial, que se mostraram muito maiores. A provável justificativa seria um diferente método de mensuração, pois não se pode concluir, após verificar estas diferenças tão importantes entre os valores angulares de crianças maiores, que após os 13 anos a articulação do quadril tenda a apresentar medidas angulares maiores e tornar-se instável.
Finalmente, na avaliação global do comportamento dos ângulos mensurados e estudados, com exceção dos da anteversão acetabular, que se apresentaram homogêneos no decorrer de todas as faixas etárias analisadas, fica evidente que o acetábulo mantém sempre sua direção anterior no plano transversal, enquanto todos os outros tendem a diminuir seus valores, a demonstrar e confirmar que, com o crescimento, a cabeça femoral se torna mais centrada e coberta em relação à cavidade acetabular.
CONCLUSÕES
1) As mensurações dos valores angulares IAA, VA e AA obtidos nas tomografias axiais computadorizadas de crianças de seis meses aos 13 anos e sua análise estatística não demonstraram correlação entre o sexo, lado e cor.
2) A anteversão e a versão acetabular no decorrer das faixas etárias analisadas, de menos de dois anos a 12-13 anos, não apresentaram alterações na sua orientação espacial.
3) O comportamento dos índices acetabulares axiais estudados mostrou tendência declinatória com o passar do tempo, representando maior profundidade acetabular.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Neil Ferreira Novo e à Dra. Yara Juliano, pela análise estatística deste trabalho.
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