O punho é a região que conecta o antebraço à mão, esten-dendo-se desde a borda proximal do músculo pronador quadrado, até as articulações carpometacarpianas, incluindo as articulações mediocárpicas, radiocárpicas e radioulnar dis-tal(6), possibilitando os movimentos de flexo-extensão, desvios ulnar e radial e pronossupinação.
Punho estável e indolor é essencial para o bom funcionamento da mão e a artrodese ainda é uma importante opção terapêutica para que isso seja alcançado, sendo indicada em diversas afecções que atingem a região(2-4,10,12,16).
O punho é área difícil para a realização de artrodese e, portanto, associada a altos índices de complicações e maus resultados.
Quanto à extensão, ela pode ser: intercarpal, radiocarpal e radiometacarpal(4).
As mais freqüentes complicações relatadas, com diversas técnicas, são: pseudartrose, fratura do enxerto, necessidade de imobilização gessada prolongada e impossibilidade de manter o punho na posição desejada(9).
Em 1974, Heim & Pfeiffer(18) introduziram a técnica de artrodese de punho, utilizando a placa de compressão dinâmica de 3,5mm. Desde então, vários autores publicaram trabalhos, com percentual de consolidação variando de 93% a 100%, e baixos índices de complicações(7,11,14,16-18).
MATERIAL E MÉTODOS
Foram realizadas sete artrodeses de punho, em sete pacientes, utilizando-se técnica de fixação interna com placa de compressão dinâmica de 3,5mm e auto-enxertia de ilíaco.
Seis pacientes eram do sexo masculino e apenas um do feminino, com idade variando entre 25 e 62 anos. A idade, sexo, diagnóstico pré-operatório, tempo de seguimento e lado acometido estão relacionados na tabela 1.
Descrição da técnica operatória
A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, com o paciente em decúbito dorsal e uso de manguito pneumático. Foi realizado acesso dorsal, retilíneo, de aproximadamente 15cm, que se estendia da diáfise distal do rádio à diáfise do III metacarpiano. Abordando o retináculo dos tendões extensores, foram, então, elevados os retalhos radial e ulnar. O IV compartimento do retináculo era incisado longitudinalmente e os tendões extensores, afastados. Após incisão da cápsula, eram expostas as articulações radiocárpicas e mediocárpicas, sendo então excisadas suas cartilagens articulares e, nesse espaço, colocado enxerto de osso esponjoso, proveniente da crista ilíaca contralateral. Foi feita, então, a osteotomia do tubérculo de Lister; modelada a placa de compressão dinâmica para obter dorsiflexão do punho (de 10 a 20 graus, de acordo com o caso) e alinhado o rádio com III metacarpiano. Os primeiros dois parafusos foram colocados distalmente no metacarpiano e, a seguir, proximalmente no rádio. Preferencialmente, foram colocados três ou quatro parafusos no rádio, três no III metacarpiano e um ou dois no carpo, sendo usada placa com oito ou nove furos. O retináculo foi então suturado e o manguito pneumático desinsuflado. Realizavase a hemostasia e a seguir era inserido o dreno de sucção. Em dois casos, a técnica foi alterada, sendo feita a ressecção do rádio distal (tumor de células gigantes) com a centralização da ulna, sendo esta então artrodesada ao carpo (fig. 1).
Uma tala gessada antebraquipalmar era mantida por 30 dias. No pós-operatório imediato, o paciente era orientado a manter o membro operado elevado, mobilizando passivamente os dedos. No segundo dia de pós-operatório, era retirado o dreno de sucção, feito curativo e interrompida a antibioticoterapia profilática (cefalotina 1g, intravenosa, de 6 em 6 ho-ras, durante 48 horas; iniciada 1 hora antes da cirurgia). Após 15 dias, eram retirados os pontos. As reavaliações clínica e radiográfica foram realizadas 30, 60 e 90 dias após a cirurgia e, a partir de então, trimestralmente.
RESULTADOS
Os sete pacientes foram acompanhados por período de 6 a 20 meses. Houve três casos de complicações pós-operatórias imediatas, com formação de hematoma na ferida operatória (casos 1, 2 e 6), que foram resolvidos com drenagem e curativos, estando todos os casos cicatrizados aos 15 dias de pósoperatório. O tratamento fisioterápico era iniciado na primeira semana após a cirurgia, com flexo-extensão dos dedos e cotovelos. A pronossupinação foi restrita até a quarta se-mana, quando a tala antebraquiopalmar era removida e esse movimento iniciado, logo retornando aos índices pré-opera-tórios, exceto nos casos 1 e 6, em que ela foi totalmente perdida.
Em nossa série, não observamos nenhum caso de dor à pronossupinação no pós-operatório, discordando dos resultados de Trumble et al.(14). Em todos os casos, na consulta da 12ª semana, havia consolidação da artrodese, sendo, então, liberados para carga (figs. 2, 3, 4 e 5).
Todos referiram melhora na preensão e função da mão, retornando a suas ocupações habituais sem dificuldades, exceto para escrita, como também observado por Barbieri et al.(1). No acompanhamento (6, 9 e 12 meses) não foi observada dor ou comprometimento radiológico das articulações adjacentes à artrodese. A posição da artrodese do punho foi mantida em dorsiflexão, variando nos diversos casos de 10 a 20 graus e desvio ulnar, de 0 a 10 graus, possibilitando o melhor desempenho da mão no exercício das atividades diárias(1,11,17).
Nos dois pacientes (casos 1 e 6), nos quais foi feita a centralização da ulna, para tratamento de tumor de células gigantes do rádio distal(5,8,13), os resultados foram satisfatórios, com a consolidação da artrodese ocorrendo no período de 12 semanas.
Em nenhum caso houve tendinite ou algum tipo de distúrbio ocasionado pelo material de síntese, não sendo necessária sua retirada, em nenhum deles, até o momento.
DISCUSSÃO
A artrodese demonstrou ser uma importante forma de tratamento para diversas patologias do punho(1,2,7,10-12,16,17). O emprego da técnica de fixação interna, como proposta pelo Grupo AO, proporciona altos índices de consolidação, a possibilidade de apoio fisioterápico imediatamente após cirurgia e a escolha da posição de fusão do punho que garantirá melhor função da mão(1,7,11,17).
Apesar de ser um bom método, a fixação com placa de compressão dinâmica apresenta complicações(14,15,18). Nesta série, limitaram-se à presença de hematoma na ferida operatória em três casos; dois após a ressecção de tumor de células gigantes, provavelmente ocasionada pela formação de espaço morto após a exérese tumoral, sendo facilmente resolvidas. Não foi realizada a retirada da placa, rotineiramente, após a consolidação da artrodese. Até o momento, não houve necessidade de removê-la, o que é apoiado por outros autores(11,16,18).
CONCLUSÃO
A artrodese de punho com técnica AO provou ser eficaz, garantindo punho estável e indolor, mantendo a mão em posição ideal para o início do tratamento fisioterápico e retorno às atividades laborativas rapidamente.
1. Barbieri, C.H., La Banca Jr., J. & Sakashita, A.F.: Artrodese de punho com fixação interna rígida. Rev Bras Ortop 22: 155-162, 1987.
2. Benkeddache, Y., Gottesman, H. & Fourrier, P.: Multiple stapling for wrist arthrodesis in the nonrheumatoid patient. J Hand Surg [Am] 9: 256-260, 1984.
3. Clendenin, M.B. & Green, D.P.: Arthrodesis of the wrist - Complica- tions and their management. J Hand Surg 6: 253-257, 1981.
4. Gemert, J.G.W.A.: Arthrodesis of the wrist. A clinical radiographic and ergonomic study of 66 cases. Acta Orthop Scand Suppl 210: 1-147, 1984.
5. Hernández, L.N., Cázares, R.O. & Romeo, J.H.: Centralización de muñe- ca en mano zamba radial. Anales Medicos 40: 10-14, 1995.
6. Kauer, J.M.G.: Functional anatomy of the wrist. Clin Orthop 149: 9-20, 1980.
7. Larsson, S.E.: Compression arthrodesis of the wrist. A consecutive se- ries of 23 cases. Clin Orthop 99: 146-153, 1974.
8. Lech, O., Severo, A.L., Silva, L.H.P. et al: Translocação da ulna para tratamento de tumor de células gigantes do terço distal do rádio: indi- cação de exceção. Relato de dois casos. Rev Bras Ortop 32: 243-248, 1997.
9. Lenoble, E. & Goutallier, D.: Wrist arthrodesis using and embedded ili- ac rest bone graft. J Hand Surg [Br] 18: 595-600, 1993.
10. Louis, D.S. & Hankin, F.M.: Editorial. Arthrodesis of the wrist: past and present. J Hand Surg [Am] 11: 787-789, 1986.
11. O'Bierne, J., Boyer, M.I. & Axelrod, T.S.: Wrist arthrodesis using a dy- namic compression plate. J Bone Joint Surg [Br] 77: 700-704, 1995.
12. Rayan, G.M.: Wrist arthrodesis. J Hand Surg [Am] 11: 356-364, 1986.
13. Seradge, H.: Distal ulnar translocation in the treatment of giant-cell tu- mors of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg [Am] 64: 67-73, 1982.
14. Trumble, T.E., Eaterling, K.J. & Smith, R.J.: Ulnocarpal abutment after wrist arthrodesis. J Hand Surg [Am] 13: 11-15, 1988.
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18. Zachary, S.V. & Stern, P.J.: Complications following AO/ASIF wrist ar- throdesis. J Hand Surg [Am] 20: 339-344, 1995.
