A preocupação em definir a etiologia e o tratamento da síndrome do impacto (SI) existe há muitos anos. Vários au-(3,6,19) descreveram essas alterações clínicas e tentaram conceituar definição e tratamento. Em 1972, Neer(22) define, classifica e racionaliza o tratamento do SI, conceitos aceitos até hoje.
O tratamento do SI baseia-se na reabilitação(2,3,22), pelo menos por três a seis meses; na falha deste, pode-se optar pelas diversas técnicas cirúrgicas já descritas até hoje(3,6,9,19, 25,27). Dentre essas há a artroscopia, que na última década deixou de ser utilizada apenas para diagnóstico e tornou-se fundamental na descompressão subacromial, reparo de lesão do manguito rotador e no tratamento da artrose sintomática da articulação acromioclavicular (A/C).
Na atualidade, o método artroscópico vem ganhando espaço como técnica de escolha(2,8,11,12,14,15,18,23,24,26,27,29).
Quando se levam em conta as vantagens desse método(2,27), em comparação com os métodos abertos descritos(17,25), des-tacam-se: 1) avaliação completa da articulação do ombro e do espaço subacromial; 2) observação direta das lesões do manguito rotador tanto intra quanto extra-articulares; 3) avaliação, diagnóstico e eventual tratamento de lesões associadas; 4) a não desinserção do músculo deltóide; 5) pós-opera-tório mais confortável e retorno precoce às atividades labo-(2,12,15,26,27); e 6) menor índice de infecção pós-operatória.
Nosso trabalho tem como objetivo avaliar os resultados obtidos no tratamento artroscópico dos pacientes com SI e determinar as complicações atribuídas a esse método(4), dan-do especial importância à dor pós-operatória da A/C(2), complicação ainda não descrita, porém comentada.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de abril de 1995 a dezembro de 1997, o Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo realizou 177 descompressões subacromiais artroscópicas.
Desse grupo de pacientes excluímos os casos em que houvesse a associação de qualquer outra lesão, como ruptura completa do manguito rotador, SLAP lesion, artrose A/C, os acromiale, etc.; ou a associação de qualquer outro procedimento cirúrgico prévio ou associado, como a ressecção artroscópica da extremidade distal da clavícula (procedimento de Munford(21,27)), sutura de lesão do manguito rotador, etc.
Devemos ressalta que, quando a dor A/C foi comprovadamente detectada e avaliada no exame clínico pré-operatório, indicamos o procedimento de Munford(5,21,27).
Portanto, reavaliamos 43 pacientes em que havíamos realizado exclusivamente a acromioplastia artroscópica; mantivemos nesse subgrupo os casos em que, além da acromioplastia artroscópica, realizamos também uma claviculoplastia ântero-inferior (mini-Munford(27)) (figuras 1, 2a e 2b).
A idade média dos pacientes era de 45 anos (22 a 68 anos), sendo 26 do sexo feminino (60,5%) e 17 do masculino (39,5%). O membro dominante foi operado em 29 pacientes.
O tempo de dor entre o início da doença e a operação foi de 63 meses em média (6 a 120 meses). Antes de a artroscopia ser indicada, todos os pacientes foram submetidos a um programa de reabilitação por três a seis meses.
Todos os casos foram avaliados pré-operatoriamente com no mínimo cinco incidências radiográficas. Frente corrigi-(17), perfil da escápula (perfil do acrômio)(23), axilar(28), Zan-(30) e Rockwood(25). Em alguns casos, quando possíveis, fo-ram realizadas ultra-sonografia e/ou ressonância magnética. A morfologia do acrômio foi estudada pela classificação de Morrison & Bigliani(20): tipo I - 4 (9,3%), tipo II - 28 (65,1%) e tipo III - 11 (25,6%).
A técnica cirúrgica é realizada com anestesia combinada de bloqueio do plexo braquial(7) e sedação profunda. O paciente é colocado na posição de "cadeira de praia" e utilizamos os portais posterior, anterior e lateral. O procedimento artroscópico é realizado com soro fisiológico a 0,9% sem bomba de infusão e, na utilização de eletrocautério, mudamos a solução de infusão para glicina a 1,5%. A acromioplastia artroscópica foi realizada nesses 43 pacientes e o mini-Munford foi associado em 11 destes, de acordo com a técnica descrita por Snyder(27).
O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (University of California at Los Angeles(13)). A medida da movimentação articular foi realizada de acordo com os critérios de avaliação da AAOS(1). A dor A/C também foi avaliada no exame clínico tanto no período pré como no pós-operatório.
RESULTADOS
Todos os 43 pacientes foram seguidos por período pósoperatório de 16 meses em média (4 a 28 meses).
A média da elevação ativa no período pré-operatório era de 130º (90º a 170º) e na avaliação pós-operatória, de 150º (120º a 180º); a rotação lateral inicial era em média de 50º (20º a 80º) e, a pós-operatória, de 60º (30º a 90º); a rotação medial teve incremento médio de 7,5 vértebras.
Encontramos dor A/C em 8 pacientes, que apareceu em média 7 semanas após a operação (5 a 8); 6 (75%) destes haviam sido submetido ao procedimento de mini-Munford(27) e, os dois restantes, somente à acromioplastia artroscópica. Foi realizado, nesse grupo de 43 pacientes, um total de 11 procedimentos de mini-Munford(27), o que resultou, na avaliação final, em 54,5% de casos com dor A/C pós-operatória.
Na avaliação segundo a classificação da UCLA(13), dos 8 pacientes que evoluíram com dor A/C, obtivemos 4 (50%) classificados como satisfatórios e 4 como insatisfatórios (50%).
DISCUSSÃO
A distribuição segundo o sexo não mostrou discrepância com os achados da literatura, assim como a prevalência de acometimento no membro dominante(22).
Com relação à melhora do movimento, encontramos satisfatório incremento da amplitude articular. Consideramos o método artroscópico de descompressão subacromial, descrito inicialmente por Ellman(9), como medida terapêutica eficaz no tratamento do SI, também comprovado na literatura em inúmeros trabalhos que comparam a eficácia do método artroscópico em relação à cirurgia realizada por via aberta(2,8,11,12,14,15,18,23,24,26-29).
A dor A/C é um sintoma importante a ser verificado na avaliação pré-operatória dos pacientes portadores do SI(2). A dor A/C, comprovadamente identificada pré-operatoriamen-te, indica a ressecção artroscópica da clavícula distal (Mun-ford(21)) e tem-se mostrado eficiente nesses casos(5,27). Os eventuais osteófitos da A/C são freqüentemente observados e nem sempre têm correlação com eventual dor nos testes clínicos; os sinais radiográficos de artrose, sem sua correlação clínica, não indicam o procedimento de Munford(5,21). Snyder(27) aconselha a ressecção desses osteófitos como passo importante na descompressão subacromial e a denomina procedimento de mini-Munford, que também pode ser realizado por via aberta(5).
A dor A/C pós-operatória foi encontrada em 8 dos 43 pacientes submetidos à descompressão subacromial artroscópica (18,6%) e, destes, 6 também foram submetidos ao procedimento denominado mini-Munford(27). Isto nos chamou a atenção para avaliar as possíveis complicações desse procedimento.
Dos 8 pacientes com dor A/C, 1 evoluiu bem sem qualquer tratamento; 3, satisfatoriamente, com tratamento conservador (infiltrações com corticosteróides na A/C); 3 aguardam reoperação e 1 caso já foi submetido à ressecção artroscópica da clavícula distal, evoluindo muito bem.
A explicação para essa complicação ainda não existe. Possivelmente, seja decorrente de instabilidade da A/C causada pelo procedimento de mini-Munford, ou alguma alteração desencadeada em articulação já degenerada, visto que, em al-guns casos, podemos encontrar alterações radiográficas de artrose incipiente, mas sem manifestações clínicas, na avaliação pré-operatória.
Devemos ressaltar que, durante o último Congresso Aberto da Academia Americana de Cirurgiões de Ombro e Cotovelo (março de 1998), Fisher et al.(10) apresentaram o primeiro trabalho de que temos notícia a respeito dessa complicação, no qual relatam 39% de dor A/C nos ombros submetidos ao procedimento artroscópico de mini-Munford(27).
Ressaltamos a importância da contínua busca em determinar os verdadeiros fatores causais ou predisponentes do SI, pois a dor A/C, com ou sem artrose, deve ser tratada; porém a ressecção artroscópica ântero-inferior da clavícula distal (mini-Munford) é um procedimento que tem mostrado elevado índice de complicações. No caso de indicação desse procedimento, talvez o melhor seria a ressecção artroscópica, completa, da extremidade distal da clavícula (Munford).
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