A artroscopia de ombro tem-se destacado na literatura in-ternacional(1-10), por tratar-se ainda de técnica em franco desenvolvimento, na qual várias dificuldades são encontradas, principalmente quando relacionadas com a necessidade de material e instrumental adequados, quer do ortopedista ou da instituição.
O objetivo deste trabalho é demonstrar uma posição cirúrgica em "cadeira de praia", já bastante divulgada internacio-nalmente(1,6,9), que possibilita a conversão em cirurgia aberta, além de dispensar o uso de trações e aparelhagens não convencionais à maioria dos hospitais brasileiros.
MATERIAL E MÉTODOS
Pacientes
Foram realizadas 35 cirurgias artroscópicas de ombro na "posição de cadeira de praia". Os diagnósticos e procedimentos realizados estão relacionados na tabela 1. Em relação ao tipo de anestesia utilizado, 20 (57,1%) pacientes fo-ram submetidos à cirurgia apenas com bloqueio de plexo braquial, 5 (14,3%) com anestesia geral, e 10 (28,6%) com anestesia mista (geral e bloqueio plexular).
Posicionamento dos pacientes
Após a realização da anestesia os pacientes foram posicionados com elevação do tronco de pelo menos 60 graus, com flexão do joelho em torno de 30 graus e com o decúbito lateral suave oposto ao lado operado. Na região posterior do tronco do lado operado colocava-se um coxim, visando a anteriorização do ombro operado. Utilizou-se em todos os casos a mesa cirúrgica convencional, sem qualquer alteração, necessitando apenas do dispositivo de elevação do tronco. Os pacientes foram então imobilizados com fita adesiva (esparadrapo) na região da fronte, quadris e pernas, para que não ocorressem mudanças do posicionamento durante o procedimento cirúrgico (figuras 1 e 2).
Vias de acesso e tempos cirúrgicos
Após a assepsia e colocação de campos estéreis e proteção com campos impermeáveis, com o cuidado para manter o paciente constantemente seco, para evitar problemas na cauterização, injetava-se marcaína com adrenalina nos portais (2 a 5ml por portal). Puncionava-se a articulação glenumeral com o auxílio de agulha raquidiana (ou gelco 16) e injetavase cerca de 10 a 15ml de solução fisiológica visando facilitar a introdução do trocarte artroscópico. A via de acesso posterior era então realizada cerca de 2cm inferior e medial da região póstero-lateral do acrômio. Após a distensão capsular realizada através do soro fisiológico, tornava-se possível ver o tendão bicipital, que representa o principal referencial para o correto posicionamento do artroscópio. A inspeção de toda a articulação glenumeral era então realizada. Determinavase o portal anterior cerca de 2cm lateral e pouco superior ao processo coracóide, com a introdução de uma agulha, que servia como guia e checagem da correta posição, que corresponde ao intervalo dos rotadores na visão intra-articular. Em seguida, introduzia-se uma cânula artroscópica a fim de facilitar a colocação dos instrumentos; nesse momento, então, realizava-se o procedimento intra-articular.
Uma vez encerrado o tratamento da articulação glenumeral, ocorria a retirada do instrumental e aspiração articular. O trocarte era introduzido através da via de acesso posterior no espaço subacromial até o portal anterior. Nesse portal co-locava-se a cânula artroscópica retrogradamente e, com visibilização direta do artroscópio, retornava-se lentamente para dar-se acesso ao espaço subacromial.
Nesse momento, realizava-se a via de acesso lateral para introdução do instrumental adequado para realização do tempo cirúrgico subacromial.
Dificuldades cirúrgicas
Não ocorreram dificuldades relacionadas ao posicionamento do paciente, existindo apenas a necessidade da colocação de coxim posterior e decúbito lateral oposto ao do ombro operado, pois a mesa convencional dificulta o acesso posterior e a livre movimentação do artroscópio. Nenhum dos pacientes apresentou alterações relacionadas à hipotensão postural ou problemas hemodinâmicos.
Em nenhum dos pacientes existiu dificuldade para a introdução do trocarte no espaço glenumeral, exceto nos casos de instabilidade multidirecional do ombro, em que o acesso se deu com pequena dificuldade, talvez relacionada à cápsula póstero-inferior mais redundante, contornada com a elevação e rotação interna do ombro. A introdução do soro fisiológico através do infusor tradicional com quatro vias apre-sentou-se de modo satisfatório, apesar da utilização de frascos com um litro. Sabemos que o frasco com dois litros de soro fisiológico torna a articulação mais distendida e diminui o sangramento intra-articular e, principalmente, subacromial.
Nas primeiras cirurgias houve algumas dificuldades para visibilização do espaço subacromial, talvez pela inexperiência do cirurgião e pela dificuldade do anestesista em manter o paciente com pressão arterial mais estável e baixa.
DISCUSSÃO
A artroscopia de ombro tem evoluído de forma acelerada nos últimos anos. Muitas vezes, a dificuldade para obtenção de instrumental, a necessidade de aparelhos de tração especiais tornam esse procedimento mais demorado, complexo e oneroso para a maioria dos hospitais brasileiros.
Segundo alguns autores(2), o uso de tração no membro superior nas artroscopias de ombro em decúbito lateral pode estar associado à neuropraxia do plexo braquial, que geralmente evolui satisfatoriamente, estando associada com o posicionamento intra-operatório.
O uso da artroscopia em "posição de cadeira de praia" torna o posicionamento do paciente mais rápido e facilita a conversão para as cirurgias abertas(4), pois o paciente já está na posição que é convencional para a maior parte dos procedimentos abertos relacionados ao ombro.
Podemos ainda salientar que, durante o procedimento artroscópico, observa-se o ombro em posição anatômica, na qual as estruturas intra-articulares são avaliadas em sua posição natural. Por não terem sido utilizadas trações no membro superior operado, o diagnóstico de frouxidão ligamentar do ombro é facilitado(10), podendo-se ter melhor avaliação, por exemplo, do sinal drive-through, caracterizado pela fácil passagem do artroscópio da porção posterior para a região anterior e recesso axilar do ombro.
A "posição de cadeira de praia" proporciona livre movimento da articulação do ombro(8), facilitando a realização dos procedimentos cirúrgicos e entendimento das diversas patologias(3,5,7).
A opção pela "posição de cadeira de praia" para as artroscopias de ombro justificou-se principalmente pela facilidade para o posicionamento e a cirurgia, além da possibilidade de realização do procedimento cirúrgico com o uso de bloqueios, podendo-se evitar a anestesia geral em alguns pacientes selecionados.
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