A cirurgia do ombro tem apresentado importante desenvolvimento nos últimos anos. Principalmente com a técnica artroscópica, ganharam grande impulso as cirurgias de reconstrução, como sucedeu com a cirurgia do joelho(5).
O reparo da lesão de Bankart, do lábio superior da glenóide e do manguito rotador utilizando âncoras para a reinserção foi descrito e realizado por muitos autores(1-6,13,17), tendo sido desenvolvida grande variedade de implantes e instrumentais por diversas empresas para esse fim. As âncoras são apresentadas em vários tamanhos, maneiras de fixação e materiais. Essa técnica afasta o risco de lesão do nervo supraescapular causada pela perfuração através da escápula ou do aperto do nó sobre o músculo infra-espinhoso nas lesões de Bankart(5).
Com o instrumental de sutura do duplo-laço podemos substituir as sofisticadas pinças de Caspari e o suture hook da Concept, hoje Linvatec, com menor custo e igual eficiên-(5,10,14,16). Foi acrescentada nova ferramenta no kit DLOOP(16) de sutura endoscópica da EDLO, que consiste em uma agulha do tipo gancho (90º), do mesmo calibre das agulhas nº 16 já utilizadas para a sutura meniscal, que permite a transfixação da cápsula ou tendão e a passagem do duplolaço pelo orifício delas.
As pequenas lesões do manguito rotador sem grande retração têm sido tratadas por técnica artroscópica por vários (1,4-10,12,13,17), sendo demonstrados bons e duradouros resultados, comparáveis às técnicas abertas.
Temos utilizado a técnica de Snyder(7-10,12) com a seguinte modificação: no lugar da pinça de Caspari modificada ou do suture hook usamos a agulha em gancho da EDLO, bem como no lugar do shuttle relay, o duplo-laço.
MATERIAIS E MÉTODOS
Realizamos, com a utilização do duplo-laço, cinco suturas do manguito rotador, tendão-tendão, com fios Ethibond nº 0 em suturas por artroscopia.
Em quatro casos realizamos a sutura do tendão supra-es-pinhoso ao osso com utilização de âncoras do tipo Revo e fio Ethibond nº 2 com técnica artroscópica.
A lesão de Bankart foi tratada por artroscopia com utilização de parafuso Mini-revo e fio Ethibond nº 2 em quatro casos.
Por cirurgia convencional aberta realizamos a sutura e reinserção do manguito rotador com a técnica da canaleta óssea utilizando o duplo-laço para facilitar a realização dos pontos e a passagem dos fios de sutura através do osso. Em seis ombros com ruptura maciça e retração do tendão do supraespinhoso utilizamos fio de sutura Ethibond nº 0 e nº 2 para a sutura e a reinserção do tendão ao osso.
Características técnicas do duplo-laço
O duplo-laço é formado por um fio de aço multifilamentar (1 x 7), AISI 304 com 0,3mm de diâmetro por 390mm de comprimento (com 5, 10 ou 15 libras) trançado, revestido por um filme de náilon, tendo uma alça formada pelo próprio fio de aço em cada extremidade, fixo por uma presilha de aço AISI 304, a qual se abre automaticamente ao sair do orifício da agulha pela qual foi introduzida. A alça de cada extremidade tem 20mm de comprimento por 6mm de largura.
As alças são realizadas com o fio de aço sem o filme de náilon, dobrando-o sobre si mesmo e fixando o colo da alça com um pequeno e delicado anel de aço denominado presilha. A alça é trabalhada para que permaneça em posição aberta, sendo fechada somente para ser introduzida na agulha e abrir automaticamente ao sair na outra extermidade.
Características técnicas das agulhas
Agulha reta - Com 195mm de comprimento e 1,5mm de diâmetro, é composta por um cabo, uma bucha-guia e pela haste biselada reta.
Agulha curva - Com 195mm de comprimento e 1,5mm de diâmetro, é composta por um cabo, uma bucha-guia e pela haste biselada curva.
Agulha em gancho - Com 182,8mm de comprimento, é composta por um cabo, uma haste com colar nas extremidades, tendo 3,5mm de diâmetro e uma haste biselada curva em gancho na extremidade com 1,5mm de diâmetro.
Aplicações do duplo-laço na cirurgia do ombro - Sutura da cápsula articular nas instabilidades do ombro. Lesão de Bankart e cápsula redundante. Sutura das lesões do lábio da glenóide. Sutura dos tendões do manguito rotador.
Tipos de pontos realizados: ponto simples e em "U".
TÉCNICA CIRÚRGICA
Intrumentos - Uma agulha do tipo gancho nº 16. Uma agulha reta nº 16. Uma agulha curva nº 16. Um duplo-laço para passagem do fio de sutura através da agulha. Uma alça de apoio com gancho de captura para o duplo-laço. Um guia empurrador do nó (knot pusher). Cânulas de 5, 7 e 8mm com diafragma.
Sutura da cápsula articular ou do tendão
A técnica consiste em introduzir a agulha na cavidade articular através de uma cânula de 5 a 8mm de diâmetro (portal 1). O diâmetro da cânula pode variar de acordo com o tipo de agulha que se utiliza. Agulha reta requer apenas cânula de 5mm, agulha curva exige de 7mm e agulha em gan-cho necessita cânula de 8mm. Transfixa-se com a agulha, já montada com o duplo-laço, a cápsula articular ou o tendão que se deseja suturar. Empurra-se o duplo-laço através da agulha até liberar completamente o laço no interior da cavidade articular. Com o gancho de captura introduzido por outra abordagem (portal 2) engatamos e conduzimos o duplo-laço para fora da cavidade. Retiramos a agulha, deixando o du-plo-laço transfixando o tecido. Colocamos o fio de sutura escolhido na extremidade do duplo-laço que sai pelo portal 1 e tracionamos o duplo-laço pela extremidade do portal 2, substituindo, com essa manobra, o duplo-laço pelo fio cirúrgico que agora transfixa o tecido.
Introduzimos novamente a agulha montada com o duplolaço pelo portal 1 e transfixamos de novo o tecido no local que desejamos suturar. Liberamos a ponta do duplo-laço dentro da articulação e com o gancho o capturamos pelo portal 2. Colocamos a ponta do fio de sutura na alça do duplo-laçoque sai pelo portal 1 e o tracionamos pelo portal 2, ficando as duas extremidades do fio de sutura saindo pela mesma incisão (portal 2). Realizamos externamente o nó e o empurramos com o knot pusher até o tecido ser suturado na tensão desejada. Mantemos as extremidades do fio tensionadas e realizamos mais 3 ou 4 nós, que fixam o ponto realizado. Cortamos os fios junto ao nó com tesoura artroscópica ou guilhotina.
Sutura da cápsula articular ao rebordo da glenóide ou do manguito rotador à cabeça umeral
Escarifica-se o tecido ósseo no qual se deseja fixar o tecido mole e fixa-se no osso uma âncora ou parafuso com uma pequena alça na sua extremidade proximal (revo screw), por onde é passado o fio de sutura, introduzido pelo portal 1 através de uma cânula de 7 ou 8mm de diâmetro. O parafuso é rosqueado no osso por meio de uma chave sextavada canula-da, passando o fio de sutura por dentro da referida chave, que é introduzida na articulação através da cânula de instrumentação (portal 1), ficando as duas extremidades do fio de sutura para fora da cavidade.
Ponto simples - Através do portal 1, com a agulha reta, curva ou em gancho, montada com o duplo-laço, transfixamos o tecido que será suturado ao osso. Empurra-se o duplolaço através da agulha já previamente montada com o mesmo até liberar completamente o laço de sua extremidade dentro da articulação. Com o gancho de captura introduzido pelo portal 2 engatamos e conduzimos o duplo-laço para fora da cavidade. Retiramos a agulha, deixando o duplo-laço transfixando o tecido. Uma das extremidades do fio já fixada ao osso pela âncora é colocada na extremidade do duplo-laço que sai pelo portal 1 e tracionada pela outra extremidade (portal 2), substituindo o duplo-laço pelo fio de sutura, que agora transfixa os tecidos e passa pela âncora. Com o gancho pelo portal 2 capturamos o fio que sai pelo portal 1 e o tiramos para fora da cavidade pelo portal 2, ficando as duas extremidades do fio de sutura saindo pela mesma incisão (portal 2). Realizamos externamente o nó e o empurramos com o knot pusher até o tecido na tensão desejada. Mantemos as extremidades do fio tensionadas e realizamos mais 3 ou 4 nós, que fixam o ponto realizado. Cortamos os fios junto ao nó com tesoura artroscópica, pinça basket ou guilhotina.
Ponto em "U" - Com a agulha reta, curva ou em gancho, montada com o duplo-laço, transfixamos o tecido que será suturado ao osso (cápsula articular ou tendão). Empurra-se o duplo-laço através da agulha já previamente montada com o mesmo até liberar completamente o laço de sua extremidade dentro da articulação. Com o gancho de captura introduzido pelo portal 2 engatamos e conduzimos o duplo-laço para fora da cavidade. Retiramos a agulha, deixando o duplo-laço transfixando o tecido. Colocamos o fio de sutura, já fixado ao osso pela âncora, na extremidades do duplo-laço que sai pelo portal 1 e tracionamos pela outra extremidade (portal 2), substituindo o duplo-laço pelo fio de sutura, que agora transfixa o tecido a ser reinserido ao osso e que passa pela âncora.
Novamente introduzimos na cavidade articular a agulha em gancho pelo portal 1 já montada com o duplo-laço. Trans-fixa-se novamente com a agulha pelo portal 1 o tecido. Em-purra-se o duplo-laço através da agulha já previamente montada com o mesmo, até liberar completamente o laço dentro da articulação. Com o gancho de captura introduzido pelo portal 2, engatamos e conduzimos o duplo-laço para fora da cavidade. Retiramos a agulha, deixando o duplo-laço transfixando o tecido. Colocamos a outra ponta do fio de sutura do portal 1 no duplo-laço e tracionamos pelo portal 2. Temos um ponto em "U" com as extremidades do fio de sutura saindo ambos pelo portal 2, transfixando o tecido e a âncora. Realizamos um nó externamente, introduzimos e apertamos com o knot pusher.
Realizamos essas manobras com três âncoras.
Na instabilidade anterior do ombro colocamos as âncoras no rebordo da glenóide, local da 1, 3 e 5 horas.
Na sutura do manguito rotador as âncoras são colocadas na canaleta realizada na cabeça umeral próxima à cartilagem articular, ponto em que se deseja reinserir o tendão roto.
RESULTADOS E CONCLUSÕES
As cirurgias efetuadas foram facilitadas com o duplo-laço, que permitiu a realização dos pontos de sutura dos tecidos ao nível do ombro. Foi possível fazer as suturas por artroscopia, obtendo-se firme fixação dos tecidos suturados com o tipo de ponto e o fio de sutura da escolha do cirurgião. Quando utilizado na cirurgia aberta, o duplo-laço facilitou a realização dos pontos em locais de difícil acesso e permitiu ainda a passagem dos fios de sutura através dos túneis ósseos.
Com essa ferramenta torna-se acessível a realização dos procedimentos de sutura do manguito rotador e tratamento da lesão de Bankart tanto por artroscopia quanto por cirurgia convencional aberta, facilitando a técnica cirúrgica nessas lesões.
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