O LCA atua não somente como restritor primário da translação anterior da tíbia, mas também contribui para a cinemática normal do joelho. Reconhece-se que lesões degenerativas do joelho ocorrem freqüentemente com a lesão do LCA, que requerem tratamento cirúrgico, para que se restabeleçam a anatomia articular e a cinemática normal. Teoricamente, a reconstrução intra-articular do LCA oferece a melhor esperança de restabelecimento desses fundamentos.
Vários substitutos intra-articulares do LCA vêm sendo descritos, utilizando-se os mais variados enxertos autólogos, heterólogos e sintéticos. Entre os enxertos autólogos, ultima-mente tem ganho a preferência dos autores o tendão pate-(1,4,5,16) e o semitendíneo(3,6,13,22,23); as vantagens e desvantagens de cada um destes têm sido descritas e analisadas.
Outro ponto importante e bastante polêmico têm sido os métodos utilizados para fixação desses enxertos(12,14).
A capacidade de alongamento dos enxertos autólogos também tem sido objeto de estudos(2,7,8,10,15,18,20,21), já que o somatório de todos esses pontos será o responsável para devolver uma biomecânica normal ao joelho.
O propósito deste estudo é demonstrar o quanto de alongamento ocorre no conjunto ST3 + ethibond + endobutton após o pré-tensionamento in situ e sua relação com o resultado clínico.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 11/7/96 a 13/8/97, 61 pacientes portadores de insuficiência do LCA foram submetidos ao tratamento cirúrgico, sendo utilizados em todos o enxerto autólogo do ST3.
Dos 61 pacientes operados, foram revisados 35 e divididos em dois grupos:
Grupo 1 - 15 pacientes operados no período de 11/7/96 a 20/2/97, nos quais não foi realizado pré-tensionamento no ato cirúrgico.
Desses pacientes, 13 eram do sexo masculino e 2 do feminino, com o lado direito lesionado em 10 e do lado esquerdo, em 5.
Quanto à idade dos pacientes, houve variação entre 13 e 45 anos, com média de 25,3 anos.
Durante o ato cirúrgico, 7 pacientes tinham lesão no menisco medial; 2, lesão no menisco lateral; e 1, lesão de ambos os meniscos. Dos 15 pacientes, 2 haviam sido previa-mente operados.
Os pacientes do grupo 1 apresentavam aos testes ligamentares o seguinte quadro clínico:
Grupo 2 - 20 pacientes operados no período de 24/2/97 a 13/8/97.
Todos foram submetidos a pré-tensionamento in situ no ato cirúrgico. Neste grupo, 16 pacientes pertenciam ao sexo masculino e 4 ao feminino, com predominância do lado direito sobre o esquerdo na relação de 11 para 9.
O mais jovem dos pacientes tinha 17 anos e o mais velho, 47 anos. A idade média foi de 28 anos.
Oito pacientes durante o ato cirúrgico apresentaram lesão do menisco medial, enquanto 1 tinha lesão do menisco lateral. Três pacientes tinham lesão de ambos os meniscos. Dois pacientes haviam sido operados anteriormente.
Aos testes ligamentares apresentavam o seguinte quadro:
Técnica cirúrgica
Preparação do enxerto: retira-se o tendão do semitendíneo de sua posição anatômica e fixa-se em mesa própria de preparação de enxerto (Acufex). É dobrado em três, com suas extremidades suturadas com fio de ethibond nº 5 através de pontos corridos semelhantes aos utilizados em bolas de beisebol. Na extremidade que será fixada ao fêmur, o fio de ethibond é amarrado ao endobutton com 10 nós. O comprimento entre o enxerto (ST3) e o endobutton dependerá do comprimento total do túnel femoral.
O túnel femoral, ao ser perfurado, tem dois diâmetros e dois comprimentos diferentes: o primeiro túnel vai abrigar o enxerto; o segundo abriga o fio de ethibond que tem em sua extremidade o endobutton, o qual ficará apoiado na cortical femoral externa.
De acordo com o comprimento do primeiro túnel e sub-traindo-se 0,5cm de seu total, demarca-se o enxerto do ST3, de 0,5 em 0,5cm, num total de 2cm, de maneira que a primeira demarcação ficará na entrada do túnel femoral. As subseqüentes demarcações estarão dentro do túnel (figs. 1, 2 e 3).
Com enxerto posicionado e fixado no fêmur, o cirurgião fará tração máxima do enxerto pelo fio de ethibond, através do túnel tibial, enquanto o auxiliar realiza os movimentos de flexão e extensão do joelho.
Sob visão endoscópica, observará o quanto ocorreu de alongamento ao conjunto ST3 + ethibond nº 5 + endobutton, e que passamos a denominar de conjunto de deformação (figs. 4, 5 e 6).
Em tração máxima do conjunto e com joelho em extensão, o enxerto através do fio de ethibond nº 5 é fixado à tíbia com arruela denteada e parafuso de cortical.
Nos 20 pacientes submetidos ao pré-tensionamento, tivemos os seguintes dados catalogados:
Comp. do ST: 30cm = 65%; 24cm = 10%; 28cm = 25%.
Comp. do ST3: 10cm = 50%; 9cm = 35%; 8cm = 15%.
Comp. túnel femoral total: 6,0cm = 30%; 5,5cm = 30%; 4,0cm = 20%; 7,0cm = 20%.
Comp. túnel femoral p/ enxerto: 4,0cm = 40%; 3,5cm = 50%; 3,0cm = 10%.
Diâmetro ST3: 10cm = 50%; 9cm = 40%; 8cm = 10%.
RESULTADOS
Os resultados obtidos com o pré-tensionamento in situ do conjunto de deformação do enxerto do ST3 estão divididos em: grupo 1 - alongamento final do conjunto ST3, e grupo 2 - exame clínico comparativo pré/pós-operatório.
Grupo 1
Alongamento: 0,5cm = 35%; 0,7cm = 20%; 1,0cm = 45% (média ponderal = 0,73cm).
Grupo 2
Pós-operatório sem pré-tensionamento - Gare: + 3 = 20,0%; ++ 1 = 6,6%. Lachman: + 1 = 6,6%; ++ 1 = 6,6%. Jerk: +3 = 20%.
Com pré-tensionamento - Gare: + 2 = 10%. Lachman: + 1 = 5%. Jerk: + 1 = 5%.
Embora o comportamento biomecânico do LCA humano venha sendo motivo de estudo há várias décadas, existem, no entanto, poucas publicações em relação às propriedades biomecânicas, rigidez e resistência.
A mesma escassez bibliográfica ocorre em relação aos testes realizados com as estruturas biológicas que são utilizadas como substitutas do LCA: tendão patelar, semitendíneo, gracilis, trato iliotibial e fascia lata.
Kennedy et al.(10) estudaram a resistência isolada do LCA em cadáveres com idade média de 62 anos e encontraram resistência máxima de 640N.
Trent et al.(21) testaram em cadáveres com idade entre 25 e 55 anos, encontrando para o LCA rigidez de 141N/mm e resistência de 633N.
Noyes et al.(15) demonstraram existir para o LCA rigidez linear de 182 ± 56N/mm e resistência de 1.730 ± 660N, em grupos de cadáveres jovens entre 16 e 26 anos. Nos cadáveres entre 48 e 86 anos, os valores reduziram-se para 129 ± 39N/mm e 734 ± 266N, respectivamente.
Rauch & Gotzen(18) encontraram também diferença entre a resistência e a rigidez do LCA, em relação à idade dos cadáveres estudados.
Noyes et al.(15) estudaram a resistência das várias estruturas biológicas possíveis substitutas do LCA e encontraram para o tendão patelar, no 1/3 central com 13mm de largura, resistência de 168% do LCA. Para o semitendíneo, resistência de 70% em relação ao LCA e para o tendão do gracilis, resistência final de 49%. Com ST duplicado, a capacidade de resistência à carga por unidade de área seccionada é maior do que a do tendão patelar.
Steiner et al.(14), estudando a rigidez do LCA intacto, encontraram que era de 661 ± 26Nmm, enquanto o duplo gracilis e o semitendíneo correspondiam a 29 ± 7Nmm. O tendão patelar tem rigidez de 46 ± 24Nmm. Os tendões flexores do joelho têm rigidez que corresponde a 50% da rigidez do LCA intacto.
Existe hoje consenso na literatura de que ST + G, ST3 ou ST4 são biomecanicamente comparáveis ao tendão patelar e ao LCA.
A resistência máxima e a rigidez à tração são importantes fatores na escolha do enxerto para substituir o LCA; no en-tanto, outros itens, como posicionamento do enxerto e fixação, também são fatores que determinam o sucesso ou insucesso da reconstrução ligamentar.
Vários autores(3,6,13,17,22,23) têm utilizado durante décadas o semitendíneo como enxerto substituto do LCA. A variação ocorre na utilização desse enxerto desde simples até quádruplo, com ou sem reforço extra-articular e ainda quanto aos meios de fixação.
Kurosaka et al.(12) utilizaram para fixar os enxertos, tendão patelar e semitendíneo, seis tipos de fixações diferentes. As falhas ocorreram sempre nesse ponto.
Kojima(11) estudou em laboratório a resistência do conjunto ST3 + ethibond + endobutton e encontrou resistência de 380N. Utilizando ST3 + fita de mersilene + endobutton, a resistência era de 620N.
Quanto à deformação dos conjuntos, em relação ao LCA intacto, obteve os seguintes dados: deformação do LCA = 9mm; tendão patelar + parafuso de interferência = 12mm; ST3 + ethibond + endobutton = 16mm; ST3 + fita + endobutton = 12mm.
Goradia et al.(7), estudando o conjunto ST4 + mersilene + endobutton, demonstraram que 40% das falhas ocorrem em fixação do ST4 com o mersilene e 60% na fixação do mersilene com arruela. Concluem, no entanto, que a estabilidade primária do ST4 usando o conjunto mersilene e endobutton é suficientemente estável para permitir um programa de reabilitação.
Hoher et al.(9), estudaram o comprimento entre o ST e o endobutton. Utilizaram 15, 25 e 35mm de mersilene e encontraram mobilidade do enxerto entre 0,7 ± 0,2mm e 3,3 ± 0,2mm. Nos 20 pacientes estudados, e realizado o pré-tensionamento in situ, ocorreu alongamento médio ponderal no conjunto de deformação de 0,73cm.
Na avaliação clínica comparativa entre os 15 pacientes em que não foi realizado pré-tensionamento em relação aos 20 que se submeteram a este, nota-se a acentuada diferença dos graus de frouxidão ligamentar nos testes ligamentares.
"A rigidez é um parâmetro que nos dá a melhor correlação entre o grau de afrouxamento da articulação com exame físico" (Mark Steiner).
CONCLUSÃO
Tomando-se como parâmetros os achados na literatura em que a rigidez do conjunto ST3 + ethibond + endobutton é a metade da rigidez do LCA e este é o principal parâmetro de correlação entre o grau de afrouxamento da articulação e o exame físico; o comprimento do mersilene ou ethibond entre o enxerto e endobutton provoca mobilidade no enxerto no túnel ósseo diretamente proporcional ao comprimento da fita; as falhas de tração do conjunto ocorrem nos fios de sutura (mersilene ou ethibond), os autores propõem as seguintes condutas:
1) Utilizar o ST3 com comprimento mínimo de 9cm para preencher o túnel femoral no mínimo com 4cm e assim diminuir o espaço ocupado pelo fio de ethibond e seu comprimento em relação ao endobutton;
2) Caso o ST3 seja menor do que 9cm, associar ao tendão do gracilis;
3) Realizar de rotina o pré-tensionamento in situ do con-junto, pois haverá alongamento médio de 0,73cm, o que clinicamente é comprovado pela diminuição do grau de positividade dos testes ligamentares.
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