A parte central do tendão do quadríceps inclui o músculo vasto intermédio e o músculo reto femoral, que se fundem 3cm acima de suas inserções no pólo superior da patela, formando um só tendão. Da parte central desse tendão é possível retirar um enxerto de ótimo comprimento e espessura, sendo seu uso uma alternativa nas reconstruções do LCA, LCP e nas cirurgias de revisões. Esse enxerto, em sua parte tendinosa, atinge de 9 a 10mm de espessura e podemos obter um tarugo ósseo da patela de 10mm de largura, 8mm de espessura e 25mm de comprimento. O enxerto pode ser retirado com uma pequena incisão de 5 a 8cm, abrindo a possibilidade para um segundo cirurgião fazer, ao mesmo tempo, a sulcoplastia do intercôndilo ou outros procedimentos artroscópicos intra-articulares(3).
A despeito da popularidade da reconstrução artroscópica do LCA com o enxerto osso-tendão patelar-osso, existem ain-da pontos de desafios e, dentre eles, a dificuldade de modificar o comprimento da parte tendinosa desse enxerto para obter fixação nos pontos anatômicos. Estudos feitos in vivo por Morgan et al.(7) concluíram que os enxertos nas reconstruções do LCA, quando fixados na posição original anatômica, são mais isométricos que os fixados em outros locais não anatômicos. Ishibashi et al.(4), usando tecnologia robótica e sensores especiais, compararam a estabilidade de joelhos de porcos que tiveram reconstrução do LCA usando tendão patelar, com fixações do enxerto na tíbia em três diferentes níveis: 1) proximal - correspondendo à inserção anatômica do LCA; 2) central - na porção média do túnel tibial; e 3) distal - na extremidade distal desse túnel.
Eles concluíram que a fixação proximal resultou em joelhos reconstruídos mais estáveis e afirmaram que ocorre aumento de instabilidade quando o local de fixação se move distalmente em relação ao planalto tibial. Fazem explanação de que esses achados se devem ao efetivo aumento de comprimento do enxerto e explicam que a elasticidade do enxerto sendo constante, caso ocorra aumento de seu comprimento, haverá redução em sua resistência. Morgan et al.(8) estabeleceram, em um trabalho muito incisivo, a posição do túnel no nível do planalto tibial, determinando que sua distância é de 7mm anterior à borda anterior do LCP e entre as espinhas tibiais. Morgan(6) cita que um substituto ideal do LCA deveria ser posicionado e fixado nos pontos anatômicos e, para tal, desenvolveu a técnica de reconstrução all inside, que oferece aos cirurgiões artroscopistas a possibilidade de fazer reconstrução com menos morbidade, com o comprimento do enxerto equivalente ao do LCA original e fixado em seu ponto anatômico. Para tal, usou um enxerto composto do tendão do músculo semitendinoso envolvendo dois tarugos ósseos obtidos com trefina nos pontos anatômicos de fixação do enxerto.
Baseados nessas explanações acima expostas, iniciamos, em julho de 1997, uma série de reconstruções do LCA, através de cirurgia por via artroscópica all inside, usando como enxerto a parte central do tendão do quadríceps; o fragmento ósseo do enxerto retirado da patela foi fixado por parafuso de interferência na posição anatômica no planalto tibial e a parte tendinosa livre, introduzida no túnel femoral e estabilizado através de prótese do tipo endobuttom e compactação com um tarugo ósseo retirado no ponto anatômico de inserção do LCA no planalto tibial.
Os autores apresentam e descrevem a técnica utilizada nesse tipo de reconstrução do LCA, justificando ser sua aplicação em caráter de estudo e avaliação, mas certos de que os princípios sobre os quais ela está embasada têm respaldo na literatura científica ortopédica.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Ato cirúrgico: O paciente é submetido a anestesia peridural e colocado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal. Colocação de torniquete pneumático com insuflação de 400mm/ Hg. A retirada do enxerto da parte central do quadríceps fazse através de incisão anterior suprapatelar de ± 6cm, iniciando 3cm acima do pólo superior da patela. O bloco ósseo do enxerto é retirado da patela, com 25mm de comprimento por 10mm de largura e o comprimento da parte tendinosa retirada do quadríceps com 50mm de comprimento por 10mm de largura (figs. 1 e 2). Durante a retirada do enxerto é necessária particular atenção para evitar a penetração no fundo de saco suprapatelar que está imediatamente abaixo do enxerto na parte central do quadríceps, evitando extravasamento de líquido durante a cirurgia artroscópica.
O quadríceps é reconstituído com sutura, fechando completamente o espaço donde foi retirado o enxerto. É possível fazer a retirada do enxerto simultaneamente com a artroscopia inventariante e reparadora das lesões meniscais associadas, além da sulcoplastia do intercôndilo. O assoalho do planalto tibial, entre as espinhas, é limpo até que o osso cortical fique bem exposto.
A reconstrução inicia-se com a perfuração do túnel ósseo femoral, utilizando o portal ínfero-patelar medial com o guia ajustado no ponto isométrico da inserção do LCA original e orientado pelo planalto tibial com o joelho fletido em 120º (T-1). Nessa perfuração é introduzido um pino, que progride até ultrapassar a cortical lateral do côndilo, saindo através da pele. Sobre esse pino é colocada uma broca de 10mm de diâmetro, que perfura um túnel de 35mm de profundidade (T-2); após substituirmos a broca por outra de 6mm, mantendo a mesma flexão de 120º, perfuramos o restante do trajeto até a cortical externa do côndilo lateral (T-3). Faz-se a seguir uma verificação do exato comprimento desse trajeto ósseo (T-4).
A perfuração do túnel tibial inicia-se ao fazer um portal de entrada súpero-medial patelar, que deve ser precisamente localizado a meio caminho entre a margem súpero-medial da patela e a interface músculo-facial da inserção do músculo vasto medial oblíquo, na posição de 10h no joelho esquerdo e 2h no joelho direito, estando o joelho em 90º de flexão. Esse portal acessa o assoalho do planalto tibial através da passagem do guia transtibial, com direção de cefálica para caudal, entre o côndilo femoral medial e a patela. A parte posterior do guia deve ficar encostada na parte mais anterior do LCP e a ponta do fio-guia que passa por dentro do guia transtibial vai em direção à margem lateral da espinha tibial medial (T-5). O fio-guia é introduzido marcando o ponto isométrico onde se introduzirá um pino com colar (T-6), que controla a direção para a trefina canulada, que fará perfuração do túnel tibial removendo o tarugo ósseo dessa região (T-7).
A penetração da trefina é feita através de batidas com um martelo e vai até 35mm de profundidade, quando se destaca o tarugo através de rotação da trefina (fig. 3). Com os túneis preparados, procedemos a um tempo importante, que é o de medir com exatidão as distâncias entre o início do túnel femoral e a parede lateral do côndilo lateral (T-4) e a outra medida é a da distância entre o início de ambos os túneis, usando para tal um medidor por nós desenvolvido (T-8). Com esses dados podemos montar o esquema de nosso enxerto, que nesse momento é pré-tensionado (fig. 4).
A introdução do enxerto faz-se pelo portal súpero-médio patelar com joelho fletido em 90º (fig. 5); o bloco ósseo ajustado ao instrumento inseridor do enxerto é dirigido de cima para baixo, encaixando-se no túnel tibial (T-9). Os fios de ethibond são puxados para a face lateral da coxa enquanto se observa pela artroscopia a passagem do endobuttom do portal súpero-patelar medial para o túnel femoral no côndilo lateral, passando por dentro da articulação (T-10). O enxerto quadricipital passa a ser tracionado, fazendo uma curva forçada (T-11) em direção ao túnel femoral, onde se encaixa (T12). Ajusta-se a tensão do enxerto usando seu instrumento inseridor para pressionar caudalmente sua parte óssea enquanto tracionamos os fios que puxam o endobuttom, fazendo a seguir a manobra para propiciar sua rotação e estabilização.
Impactamos o fragmento ósseo do enxerto, testamos sua tensão em vários graus da flexo-extensão e colocamos um fio-guia no mesmo orifício existente no tarugo ósseo para servir de guia para a introdução do parafuso de interferência do tipo Kurosaka (T-13). Ao final do procedimento, introduzimos pelo portal ínfero-patelar medial o tarugo ósseo retirado do planalto tibial (T-14) e impactamos essa peça óssea no túnel femoral, comprimindo o enxerto dentro desse túnel (T-15), promovendo maior tensionamento (T-16), estimulando a futura fixação biológica do enxerto. Fechamos as incisões cirúrgicas, colocamos dreno de sucção, enfaixamos após curativo simples e fazemos controle radiológico peroperatório (fig. 6).
Pós-operatório: permanência hospitalar de dois dias, retirada do dreno com 24h e acompanhamento fisioterápico dentro dos padrões já estabelecidos em nosso serviço.
CASUÍSTICA
De julho de 1997 a março de 1998, foram operados por essa técnica 15 pacientes, que estão cadastrados no Serviço de Cirurgia do Joelho do Hospital Ortopédico e que autorizaram este estudo e sua possível publicação.
Todos são do sexo masculino, com idades variando entre 18 e 44 anos, com média de idade de 30 anos e um mês, sendo 9 joelhos do lado direito e 6 do esquerdo. Todos os casos são de instabilidade anterior crônica, com mais de dois meses da data da lesão. Em 12 casos havia lesões associadas e, em 9 pacientes, lesões meniscais.
Dados técnicos da cirurgia: em 6 pacientes foram feitas sulcoplastias e em 1, somente a tetoplastia. Em um paciente foi usado um parafuso biodegradável para fixação do tarugo ósseo do enxerto no túnel tibial. Um dado importante que anotamos foi sobre a distância entre as posições anatômicas de inserção do LCA da tíbia até a do fêmur. A distância me-nor foi de 20mm (2 casos), 12 casos com 25mm e a maior distância foi de 30mm em somente um caso. A média foi de 24,66mm.
Dos 15 pacientes que se submeteram à reconstrução, 6 deles já retornaram a suas atividades; os demais ainda estão na fase de reabilitação e controle.
COMENTÁRIOS
A reconstrução por via artroscópica do LCA e o uso do enxerto osso-tendão patelar-osso fazem um conjunto com grande popularidade, sendo a técnica mais usada, inclusive em nosso serviço. Apesar disso, existem dificuldades técnicas e pontos de conflito em busca de melhores resultados. Parte das dificuldades advém do fato de que o comprimento do enxerto não corresponde ao tamanho dos túneis. Shaffer et al.(10) chegaram a mencionar que esse conjunto enxertotúnel seria um conjunto inadaptado. Essa inadaptação advém da discrepância entre o comprimento do tendão patelar, que é medido entre os valores de 40 a 63mm, e a distância intra-articular entre os pontos anatômicos de inserção do LCA que, segundo nossos dados, marca em torno de 25mm. Ocorrendo variações individuais, com um tendão patelar mais lon-go e distância intra-articular mais curta, haverá excesso de tendão e adaptações terão que ser feitas, como: verticalizar o túnel tibial como sugerem Miller & Hinkin(5), usando a regra empírica de N+7; aprofundamento do túnel femoral, como sugeriram Shaffer et al.(10); a inversão do fragmento ósseo sobre o enxerto, como citaram Morgan et al.(7) e, mais recentemente, a colocação de um plug ósseo complementando o espaço dentro do túnel tibial, como sugerem Fowler & Di-Stefano(2).
Complicações em decorrência da extração do fragmento ósseo no pólo inferior da patela são causa de preocupação no pós-operatório(1) e na fase de retorno às atividades, principalmente para aqueles que utilizam o salto como parte de seu esporte.
A técnica descrita neste trabalho acompanha o desenvolvimento e os mesmos objetivos daqueles que procuram evitar a fixação do fragmento ósseo do enxerto, longe do ponto de inserção anatômico do LCA na tíbia.
Ao utilizarmos a parte central do tendão do quadríceps, procuramos diminuir as complicações inerentes à retirada do enxerto no tendão patelar, além de obter algumas vantagens com sua utilização. Segundo Fulkerson & Langeland(3), a área acima da patela parece ser menos sensitiva do que a do tendão patelar e os pacientes têm menor desconforto e não apresentam queixas na femoropatelar. O enxerto da parte central do quadríceps é volumoso, preenche todo o túnel feito no fêmur, pode ser retirado com pequena incisão e, em nossos casos em fase de reabilitação, mostraram melhor evolução que aqueles com tendão patelar.
A técnica usa os caminhos percorridos e os instrumentais desenvolvidos por Morgan et al. em sua all inside(6), mas se beneficia com um enxerto melhor que o conjunto que utiliza os isquiotibiais.
A estabilização do enxerto no túnel femoral foi propositalmente reforçada com a utilização do endobuttom e de um tarugo ósseo no início do túnel que, dado o volume do enxerto quadricipital, promove ambiente de compressão, que só assim passa a ser favorável à formação precoce das fibras de Sharpey, como mostraram Rodeo et al.(9).
Essa técnica conseguiu colocar o enxerto fixado em pontos mais próximos da anatomia das inserções originais do LCA, utilizou um enxerto de tendão consistentemente volumoso e de fácil obtenção e que, se retirado simultaneamente a outros procedimentos artroscópicos intra-articulares, faz diminuir o tempo da cirurgia. A colocação e fixação do fragmento ósseo da patela no túnel não exteriorizado da tíbia eliminam a possibilidade de alargamento do túnel tibial, que pode ocorrer nas técnicas em que as fixações não são anatômicas.
Apesar de existirem várias dúvidas a ser esclarecidas por estudos biomecânicos e faltando ainda uma correta avaliação clínica de resultados a longo prazo, parece seguro afirmar que, apesar de nossa pequena experiência, a técnica apresentada pode contribuir como uma opção nas reconstruções do ligamento cruzado anterior..
Cohen, M., Abdalla, R.J., Carneiro Fº, M.C. et al: Complicações da reconstrução intra-articular com tendão patelar: relato preliminar. Rev Bras Ortop 27: 245-248, 1992.
Fowller, B.L. & DiStefano, V.J.: Tibial tunnel bone grafting: a new technique for dealing with graft-tunnel mismatch in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 14: 224-228, 1998.
Fulkerson, J.P. & Langeland, R.: The central quadriceps tendon for cruciate ligament reconstructions. Presented AAOS 63rd Annual Meeting, Atlanta, Georgia, February 1996.
Ishibashi, Y., Rudy, T.W., Kim, H.S. et al: The effect of ACL graft fixation level on knee stability. Abstract in: Arthroscopy Journal 13: 373, 1995. Presented, AANA 14th Annual Meeting, San Francisco, CA, 1995.
Miller, M.D. & Hinkin, D.T.: The "N + 7" for tibial tunnel placement in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 12: 124-126, 1996.
Morgan, C.D.: Bone-hamstrings-bone ACL autograft reconstruction. Presented, AAOS 63rd, Annual Meeting, Atlanta, Georgia, 1996.
Morgan, C.D., Kalman, V.R. & Grawl, D.M.: Isometry testing for ACL reconstruction. Arthroscopy 12: 1996.
Morgan, C.D., Kalman, V.R. & Grawl, D.M.: Definitive landmark for reproducible tibial tunnel placement in ACL reconstruction. Arthroscopy 11: 275-288, 1995.
Rodeo, S.A., Arnoczky, S.P. & Torzilli, P.A.: Tendon healing in a bone tunnel. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1795-1803, 1993.
Shaffer, B., Gow, W. & Tibone, J.E.: Graft tunnel mismatch in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a new technique of intraarticular measurement and modified graft harvesting. Arthroscopy 9: 633-646, 1993.
