Lesão cística de menisco: abordagem por via artroscópica*

A abordagem das lesões meniscais por via artroscópica, seja de ressecção ou reconstrução, ocupa o dia-a-dia do cirurgião de joelho. Novas técnicas e instrumentos são lançados freqüentemente no meio ortopédico, com o objetivo de simplificar o ato cirúrgico, tornando-o menos agressivo e, em conseqüência, propiciando menor morbidade ao paciente. Preserva-se o máximo e reconstrói-se o possível, evitan-do-se acessos amplos e cirurgias radicais.

Na literatura, várias são as publicações sobre tratamento das lesões meniscais por via artroscópica, porém poucos são relativos às lesões císticas e estes deixam controvérsias, quanto à etiologia e ao tratamento ideal(4,6,9-11,13,14).

O primeiro caso de associação de lesão de menisco e cisto foi relatado por Ebner (1904). Timbell Fisher, em 1933, associou a lesão em bico de papagaio (parrot bick) com a degeneração cística. A seguir, Smillie(12) estabeleceu que a causa inicial dessa patologia é o cisto, resultado de trauma dire-to, ocasionando secundariamente a lesão meniscal, e mostra em sua grande estatística que, em 86% dos casos de cisto, existe lesão meniscal associada.

Outros autores, contudo, relatam que o cisto só ocorre na presença de lesão de menisco(4,9,11,14).

A freqüência dessa patologia, segundo Smillie(12), é de 20% nas lesões do menisco lateral e de 2,5% no menisco medial. Barrie(1) cita 7,1% das lesões meniscais com um ou mais cistos.

Vários são os tipos de tratamentos propostos, desde o conservador com Aine's, fisioterapia, aspirações-infiltrações(7) e cirúrgico. Smillie defendeu durante anos a meniscectomia total aberta, com extração simultânea do cisto e esta técnica ficou consagrada até meados da década de 70. Hoje, podemos observar os resultados danosos com esse procedimento. Cohen et al.(3) relatam que a meniscectomia lateral pela técnica artroscópica também pode apresentar degeneração, com piora dos resultados com o tempo; contudo, em seu trabalho apresentam apenas seis casos de lesão cística de menisco. Reagan et al.(10), em seu trabalho comparativo de artroscopia versus artroscopia mais cistectomia aberta, relatam melhores resultados com a segunda técnica. Parisien(9) demonstra excelentes resultados e sem recidivas no tratamento por via artroscópica.

O objetivo deste trabalho é avaliar a eficácia do tratamento da lesão cística de menisco com a realização da correção meniscal e a descompressão do cisto por via artroscópica, preservando-se a maior quantidade possível de menisco e evitando-se acessos extras.

MATERIAL E MÉTODOS

Os 48 restantes preenchiam os requisitos necessários, ou seja, diagnóstico clínico e artroscópico de lesão cística de menisco, sem diagnóstico secundário, e foram convidados a comparecer para preenchimento do questionário de avaliação subjetiva de desarranjos do joelho, modelo da Hughston Sports Medicine Foundation, Inc., que consta de 28 perguntas, abrangendo todos os sinais e sintomas possíveis. As respostas são graduadas de 0 a 10. Esse questionário foi aplicado aos pacientes pelo residente do serviço, para evitar interpretações errôneas e duvidosas do significado de termos como falseio, bloqueio, agachar, ajoelhar, etc.

Foram preenchidos 34 questionários de 32 pacientes que compareceram, sendo um deles portador da lesão em ambos os joelhos e outro submetido a duas artroscopias. Desses 32 pacientes, 18 (56,3%) são do sexo masculino e 14 (43,7%), do feminino. A idade variou de 18 a 58 anos. Não houve predominância quanto ao lado e são diversas as profissões, desde sedentários a atletas. Com relação ao menisco, em 28 pacientes a lesão era no lateral, somando-se 30 lesões; em 4 pacientes a lesão era no menisco medial (tabela 2). O tempo entre o ato cirúrgico e a avaliação variou de 6 a 84 meses, com média de 26,7 meses.

As cirurgias artroscópicas de out/89 a jan/92 eram realizadas pelo método monocular e, a seguir, por vídeo, todas pelo autor principal. Os pacientes são submetidos a raquianestesia e instala-se torniquete na raiz da coxa, com pressão média de 400mmHg. O sistema de infusão de soro fisiológico é gravitacional; as vias de acesso infrapatelares lateral e medial para artroscopia são as utilizadas. Não usamos leg holder e inflow suprapatelar medial. O instrumental é o básico para realização de cirurgias artroscópicas, com ótica de 4,0mm de 30º, probe, 1 basket duck bill reto, outro de 90º e o shaver.

Técnica cirúrgica

Após preparo convencional de uma artroscopia do joelho, identifica-se a lesão meniscal e procede-se à meniscectomia a mais econômica possível, em busca de um pequeno pertui-(1), geralmente localizado na substância do menisco (fig. 1). Quando esse pertuito é identificado, com o auxílio do probe, rompe-se uma pequena resistência (fig. 2), quando sentimos que adentramos em espaço "oco", podendo-se pal-par a ponta do probe no subcutâneo. Através da compressão do cisto, de fora para dentro, com o auxílio de um dos dedos (digitipressão), provocamos a descompressão com extravasamento do conteúdo gelatinoso do cisto para dentro da articulação, sob visão direta (fig. 3). Às vezes, podemos observar, além do líquido gelatinoso, pequenos debris de cartila-gem(1). A seguir, introduzimos o shaver com lâmina full radius 4.0, alargando-se o pertuito (fig. 4), mantendo-se a digitipressão externa, controlando-se assim a profundidade da lâmina. Quando o pertuito não é encontrado, procede-se a perfurações com agulha 25 x 8, de fora para dentro, na tentativa de conseguir extravasar o cisto(9). Quando não se consegue, deve-se realizar uma meniscectomia mais ampla, como sugerem Chassaing & Parier(2).

Ao final da cirurgia artroscópica, que tem duração média de 40 minutos, enfaixamos o joelho e o paciente é orientado e estimulado a exercitar-se ativamente, assim que possível. Permanece internado de 12 a 24 horas, como prevenção de complicações do ato anestésico.

Em casa são recomendadas quatro aplicações diárias de gelo, exercícios e é liberada a descarga de peso. Retorna ao ambulatório no 7º dia, quando são retirados os pontos e estimulado a exercitar-se mais vigorosamente. É solicitado a comparecer com 30 a 90 dias, quando normalmente recebe alta médica. Para 12 (37,5%) desses pacientes foi prescrito tratamento fisioterápico complementar.

Com os dados obtidos através dos questionários, utilizamos o escore Lysholm II (quadro 1) para avaliação dos resultados, que foram classificados em excelentes - 90 a 100 pontos; bons - 80 a 89 pontos; regulares - 70 a 79 pontos; e ruins, menor ou igual a 69 pontos. A seguir, comparamos o achado artroscópico com os resultados obtidos.

RESULTADOS

Nossos resultados no tratamento das lesões císticas de menisco por via artroscópica são assim classificados de acordo com o escore Lysholm II: 21 pacientes com escore médio de 95,4 pontos e classificados como excelentes; 8 pacientes com escore médio de 84,6 pontos, considerados bons; 3 pacientes com escore médio de 74,5 pontos, classificados como regulares; não obtivemos nenhum paciente com resultado ruim (tabela 3).

Com relação ao extravasamento do líquido gelatinoso do cisto para dentro da articulação, sob visão direta, tivemos 27 lesões descomprimidas e extravasadas, com escore médio de 92,3 pontos, enquanto nas 7 lesões não extravasadas o escore médio foi de 77,9 pontos (tabela 4).

Os pacientes tratados de lesão cística do menisco medial tiveram escore médio de 99,5 pontos, enquanto o escore médio daqueles tratados de lesão cística do menisco lateral foi de 92,1 pontos (tabela 5).

DISCUSSÃO

Na história clínica dos 32 pacientes do presente estudo, observamos que a queixa principal de 31 destes era de dor ao nível da lesão cística, que se agravava com o esforço físico, ou mesmo no repouso. Glasgow et al.(4) relatam que a dor é da lesão do menisco e não do cisto. O único paciente que não se queixava de dor era portador da lesão cística no menisco medial e relatava apenas um ressalto dos tendões da pata de ganso sobre o cisto. Queixas outras, como falseio, derrames articulares, foram poucas vezes relatadas. Observamos também que 12 (37,5%) pacientes associavam relação do trauma com o aparecimento da lesão cística, enquanto os outros 20 (62,5%) relatavam aparecimento insidioso do cisto, negando traumas. Barrie(1) cita 51% de casos com história de trauma. Esses dados discordam da afirmativa de Smillie(12), de que o aparecimento do cisto é secundário a trauma.

No exame físico, as lesões císticas do menisco lateral lo-calizam-se entre o ligamento colateral lateral e o tendão do poplíteo, apresentando a característica de estar mais evidente com o joelho em 45º de flexão, diminuindo na extensão e desaparecendo na flexão total, característica esta conhecida como sinal de Pisani(11). No lado medial, os cistos localizamse na região póstero-medial, o que favorece maior crescimento do cisto desse lado, devido ao espaço existente ser mais amplo; é muito importante o diagnóstico diferencial com outros cistos extra-articulares e bursas, localizados nessa região(6). Com os dados acima, o diagnóstico clínico de lesão cística de menisco pode ser firmado. Nos casos de dúvida, o exame complementar de maior precisão diagnóstica é o da ressonância nuclear magnética (figuras 5A e 5B); porém, devemos solicitá-la apenas nos casos de dúvida e não rotineiramente(5).

Comparando as fichas de descrição cirúrgica, as fitas de vídeo e seguindo a classificação de lesões meniscais por zonas (figura 6), modificada por Cooper et al.(8), nos 30 casos de lesão do lado lateral, encontramos 22 (73,3%) de lesões radiais na zona E, corno médio do menisco, 5 (16,7%) de lesões horizontais nas zonas E e F, 2 (6,7%) de lesões em meniscos discóides, lesões estas complexas, combinadas longitudinais, horizontais e verticais e 1 (3,3%) lesão que denominamos menisco remodelado com cisto, que é do paciente quando da revisão artroscópica (tabela 6).

Alguns autores(1,4,10,12) citam a prevalência da lesão horizontal; contudo, a lesão que mais encontramos foi radial oblíqua, que é vertical em seu componente principal. Tietjens & Zissimos(14) apresentam casuística de 118 pacientes com lesão cística no menisco lateral, todos com lesão radial. Nos 22 casos de lesão radial oblíqua, conseguimos localizar o pertuito após o acerto meniscal e descomprimir, extravasando o conteúdo gelatinoso do cisto para dentro da articulação, sob visão artroscópica em 17 (77,3%). Nos outros 5 (22,7%), por não termos conseguido o objetivo de extravasar o cisto, realizamos a meniscectomia mais ampla, como propõem Chassaing & Parier(2), e as perfurações com agulha propostas por Parisien(9).

Nos 5 casos de lesão horizontal, conseguimos a descompressão com extravasamento em 3. Nos 2 casos de menisco discóide, conseguimos extravasar o conteúdo do cisto em ambos, após acerto das lesões meniscais complexas; no paciente submetido à revisão da artroscopia, classificado como menisco remodelado, conseguimos extravasar o conteúdo do cisto no segundo ato (tabela 7).

Ao compararmos os resultados dos pacientes que tiveram os cistos extravasados com aqueles nos quais esse objetivo não foi alcançado, observamos que nos 23 casos nos quais o cisto foi extravasado o escore médio foi de 92,3 pontos. Nos 7 casos não extravasados, o escore médio foi de 77,9 pontos.

Os autores(1,4,9) que citam em seus trabalhos cistos não extravasados não relacionam seus resultados com essa observação, relatando apenas os resultados gerais. Em nossa casuística, podemos notar resultados bem diferentes, quando conseguimos o objetivo da descompressão com extravasamento do cisto, como mostramos anteriormente.

Nos 4 casos de lesão cística medial, 3 eram de lesões complexas do tipo degenerativo na zona A, com componentes horizontais associados e 1 era lesão do tipo duplo flap na zona A B, com componente horizontal. Conseguiu-se descompressão com extravasamento para dentro da articulação nos 4 casos. O escore médio desses pacientes foi de 99,5 pontos, mostrando que o menisco medial respondeu melhor ao tratamento que o menisco lateral; porém, o número de casos do lado medial ainda é pequeno.

Não obtivemos nenhum caso de infecção ou outras complicações, a não ser persistência da dor, certo grau de limitação de movimentos e protuberância residual, principalmente nos 3 pacientes que foram classificados com resultado regular. Nenhum desses 3 pacientes aceitou indicação de revisão artroscópica no momento da avaliação.

Autores como Ryu & Ting(11) e Parisien(9) relatam 100% de associação de cisto com lesão do menisco, o que coincide com nossos achados, e citam 90% de resultados bons e excelentes com a técnica artroscópica, sem nenhuma recidiva do cisto, o que também concorda com nossos resultados. O paciente submetido a duas artroscopias não o foi por recidiva do cisto e sim por não o termos localizado na primeira artroscopia.

Existe na literatura relato de acerto meniscal sem descompressão, com posterior desaparecimento do cisto(8), o que não encontramos. A presença de cistos multiloculares(1,12) também não foi identificada em razão da técnica artroscópica e da não localização de mais que um pertuito.

O tempo de recuperação pós-operatória dos pacientes para as atividades habituais é rápido e, na grande maioria, não é necessário nenhum tratamento complementar.

A técnica artroscópica no tratamento das lesões císticas de menisco mostra-se eficaz, com 90,6% de bons e excelentes resultados e segura, com baixo índice de complicações.

CONCLUSÕES

1) Não existe relação do aparecimento da lesão cística de menisco com o trauma.

2) Cem por cento das lesões císticas apresentam associação com lesão de menisco, sendo a mais freqüente a lesão radial oblíqua do corno médio do menisco lateral - zona E.

3) O tratamento por via artroscópica com meniscectomia parcial e descompressão é eficaz em 90,6% dos pacientes, com bons e excelentes resultados.

4) O extravasamento do conteúdo gelatinoso do cisto para dentro da articulação é a chave do sucesso do tratamento.

5) O menisco medial, apesar do pequeno número de ca-sos, respondeu melhor ao tratamento.

6) Os casos não extravasados requerem estudo mais profundo.

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