O aumento da prática desportiva e do número de acidentes com veículos automotores tem contribuído para maior incidência de lesões traumáticas ao nível do joelho, principal-mente dos ligamentos cruzados. A adequada avaliação clínica, envolvendo dados relevantes da anamnese, seguida de manobras específicas ao exame físico, resulta em alto índice de acerto no diagnóstico destas lesões. Richter et al.(6) relatam 93% de positividade. No entanto, os exames complementares ocupam espaço importante, confirmando e documentando o exame clínico, identificando lesões associadas e contribuindo para o diagnóstico final, para aqueles com me-nos experiência.
Dentre os exames por imagem, a ressonância magnética destaca-se pelo alto grau de resolução gráfica, na visibilização das estruturas anatômicas do joelho. Segundo Chylarecki et al.(1) e Ptasznik et al.(5), ela é mais fidedigna no diagnóstico de certas lesões que o próprio exame físico. Dentre as contra-indicações, estão pacientes com certos tipos de implantes metálicos como marcapasso cardíaco e clipes para aneurisma, claustrofobia e distúrbios de movimento(2). Outras desvantagens desse exame são o alto custo e a indisponibilidade na maioria de nossos hospitais.
Buscando um método complementar que pudesse suprir sua ausência, foi utilizada a ultra-sonografia, como meio diagnóstico das lesões de ligamentos cruzados do joelho, considerando sua praticidade, disponibilidade, fácil operabilidade, baixo custo e diagnóstico imediato.
MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho teve início com o exame ultra-sonográfico de ligamentos cruzados de voluntários, sem patologias prévias nos joelhos. Uma vez adquirida a experiência, iniciou-se o estudo de pacientes com exame clínico positivo para lesões dos ligamentos cruzados. Foram examinados os joelhos de 11 pacientes do sexo masculino, com idade média de 30,7 anos (18 a 43), todos unilaterais (7 do lado esquerdo e 4 do lado direito).
O protocolo de avaliação obedeceu à seguinte seqüência:
1) Exame clínico envolvendo anamnese e exame físico específico (teste de Lachman, gaveta anterior em rotação interna, neutra e externa, gaveta posterior, pivot shift e pivot shift reverso), realizado sempre pelo mesmo examinador.
2) Nos casos de diagnóstico clínico positivo, realizou-se a ultra-sonografia, sendo então indicado o tratamento cirúrgico.
3) Confirmação dos achados ultra-sonográficos, durante a cirurgia de reconstrução ligamentar (técnica de enxerto autólogo com tendão patelar).
O aparelho de ultra-sonografia utilizado foi o Sonoline Siemens, sonda de 3,5Mhz, com via de abordagem posterior na região poplítea. O transdutor foi obliquado ligeiramente para dentro, em relação à coxa, para o estudo no plano longitudinal do ligamento cruzado anterior (figura 1), e obliquado para fora, no estudo do ligamento cruzado posterior (figura 2), procurando reproduzir a imagem obtida no corte sagital oblíquo da ressonância magnética, segundo trabalho de Prando(4), em 1996.
Os 11 pacientes examinados tiveram as lesões confirmadas durante as cirurgias, sendo 9 isoladas do ligamento cruzado anterior e 2 de ambos os ligamentos.
DISCUSSÃO
Os autores pesquisaram a efetividade do exame ultra-so-nográfico para o diagnóstico das lesões dos ligamentos cruzados do joelho, obtendo resultados plenamente satisfatórios, apesar de a casuística (11 casos) não ser estatisticamente conclusiva. Esse resultado é semelhante aos de Ptasznik et al.(5) e Richter et al.(6), os quais relataram positividade de até 95,2% na análise ultra-sonográfica, comparando-a com a efetividade do teste clínico de Lachman, aplicado previamente e que foi de 88%. Apesar de neste estudo os pacientes serem portadores de lesões crônicas dos ligamentos cruzados, autores como Ritzman & Weyand(7) e Gruber et al.(3) citam o método como de alta sensibilidade para as lesões agudas, o que seria de importância pela dificuldade do exame clínico (dor e derrame articular) e pelos resultados falso-positivo e falso-negativo, que se obtêm com a ressonância magnética durante a fase aguda. Em nosso trabalho, os padrões ultrasonográficos obtidos na fase de aprendizado, com indivíduos normais, foram similares aos de Prando(4), o que atesta a correção da metodologia.
CONCLUSÃO Os bons resultados obtidos autorizam a continuidade da metodologia empregada, provendo serviços sem ressonância magnética com um método efetivo para o diagnóstico e documentação das lesões dos ligamentos cruzados do joelho.
Uma abordagem futura poderá ser a utilização desse método acoplado ao computador, o qual faria a leitura da imagem produzida, possibilitando que a lesão seja diagnosticada pelo próprio ortopedista em seu consultório.
1. Chylarecki, C., Hierholzer, G. & Klose, R.: Ultrasound diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament. An experimental and clinical study. Unfallchirurgie 99: 24-30, 1996.
2. Crotty, J.M., Monu, J.U.V. & Pope, T.L.: Magnetic resonance imaging of the musculoskeletal system. Clin Orthop 330: 288-303, 1996.
3. Gruber, G., Harland, U. & Gruber, G.M.: Ultrasound image of the Lach- man test in lesions of the anterior cruciate ligament. Sportverletz Sports- chaden 6: 123-127, 1992.
4. Prando, D.: Ligamentos cruzados: inacessíveis mesmo aos ultra-sons? Revista da Imagem 18: 39-48, 1996.
5. Ptasznik, R., Feller, J. & Bartlett, J.: The value of sonography in the diag- nosis of traumatic rupture of the anterior cruciate ligament of the knee. Am J Roentgenol 164: 1461-1463, 1995.
6. Richter, J., David, A., Papa, H.G. et al: Diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament. Value of ultrasonography in addition to clini- cal examination. Unfallchirurgie 99: 124-129, 1996.
7. Ritzman, C. & Weyand, F.: The value of sonographic diagnosis of the injured knee joint in trauma-surgical practice. Unfallchirurgie 18: 224- 228, 1992.
