2. Professor Adjunto da Faculdade de Ciência Médicas da Santa Casa de São Paulo; Vice-Diretor da Faculdade de Ciência Médicas da Santa Casa de São Paulo; Membro Honorário da Fundação AO.
3. Residente da Especialização (R4) da Disciplina de Traumatologia do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina - Unifesp-EPM.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM, Rua Borges Lagoa, 783, 5o andar - Vila Clementino
- 04038-002 - São Paulo, SP, Brasil.
O termo pseudartrose é aplicado para designar a situação em que a fratura não mostra evidências radiográficas de progressão do processo de consolidação, indicadas por esclerose nas extremidades da fratura, presença de um hiato, calo ausente ou hipertrófico e persistência ou alargamento do traço de fratura.
Trata-se de termo controverso, uma vez que sua grafia e significado não encontram uniformidade entre os autores.
Empregaremos neste artigo a variante pseudartrose por ser a mais aceita atualmente. E, pelo que vimos, só não se pode escrever "pseudoartrose". Na língua inglesa, o termo "pseudarthrose" significa o desenvolvimento de uma falsa articulação, o que, em nosso idioma, chamamos de pseudartrose sinovial. "Nonunion" designa a condição na qual a fratura não apresenta consolidação e não há evidência de que possa ocorrer sem melhora das condições mecânicas e/ou biológicas. A essa situação, denominamos pseudartrose, concordando com a literatura alemã, na qual Weber também descreve "pseudarthrose".
Outro ponto controverso é sua relação com o tempo. Após quanto tempo de tratamento devemos considerar que estamos frente a uma pseudartrose? É ilógico depender do tempo para diagnosticar uma pseudartrose. Devido a essa dificuldade, e para tranqüilizar os doentes e nossa consciência, criamos o famoso retarde de consolidação - entidade imprecisa. Situase entre o tempo normal de consolidação da fratura (que depende de inúmeras variáveis - energia envolvida, lesão de partes moles, forma de tratamento, infecção, etc.) e a pseudartrose (que também não tem tempo definido para ser diagnosticada).
É o mesmo que situar algo entre a estratosfera e a ionosfera... Ninguém pode definir com precisão onde termina uma e começa a outra. Nos dias atuais, é freqüente aguardar seis, oito ou mais meses para se estabelecer o diagnóstico e só então tomar uma atitude, principalmente quando está evidente, pela avaliação seqüencial das radiografias, que a consolidação não está evoluindo. Há que se tomar medidas ativas para reverter o processo.
Todos somos capazes de, ao avaliar uma radiografia, ou uma seqüência de exames radiográficos, perceber, ou pelo menos suspeitar, que a consolidação não está progredindo; isso pode ser detectado precocemente na maioria dos casos. Considere-se, portanto, como pseudartrose, a situação clínica e radiográfica de possibilidade mínima (ou mesmo impossibilidade) de consolidação de uma fratura ou osteotomia, independente do tempo de evolução. É um aspecto subjetivo? É, mas na medicina, muitas decisões dependem da percepção e experiência do médico. Assim, abolimos o impreciso, desnecessário e inútil retarde de consolidação(1).
A pseudartrose é, geralmente, de natureza multifocal e pode determinar um impacto negativo na qualidade de vida maior que a diálise renal ou a doença cardíaca isquêmica(2).
ETIOLOGIA
A instabilidade e a falta de vascularização adequada são os principais fatores que conduzem à pseudartrose.
Infecção, falta de cooperação do paciente e neuropatias também devem ser consideradas na gênese da falta de consolidação.
Fatores gerais, tais como desnutrição, anticoagulantes, antiinflamatórios, irradiação e queimaduras podem ser contributivos, mas não constituem causas primárias da falta de união.
Em última análise, sempre encontramos alteração da estabilidade e/ou da vascularização na gênese da pseudartrose.
Instabilidade
A estabilização inadequada da fratura com aparelhos externos ou osteossíntese pode permitir movimentação excessiva no foco da fratura, dificultando ou impedindo a consolidação.
A presença de espaço entre as extremidades da fratura pode ocorrer devido à distração, interposição de tecidos moles, perda óssea ou má posição, que é causada pelo desvio ou cavalgamento dos fragmentos da fratura.
Segundo a teoria de Perren e Cordey, o osteoblasto, para se desenvolver, necessita de estabilidade(3). Espaços interfragmentários significativos - 3 a 4mm - não podem ser preenchidos por tecido ósseo neoformado. Se uma placa com parafusos mantém um espaço de aproximadamente 3 a 4mm entre os fragmentos ósseos, o osteoblasto é incapaz de se desenvolver, cedendo lugar a condroblastos e fibroblastos, os quais são capazes de tolerar melhor o alto esforço e produzir tecido fibrocartilaginoso que, preenchendo o espaço, melhora a condição de estabilidade.
Em contraposição, em um grande intervalo causado, por exemplo, pela perda de osso diafisário, o esforço é demasiadamente baixo para estimular os osteoblastos. Dessa forma, os fibroblastos preencherão o espaço quando as células mais especializadas não puderem multiplicar-se.
Os osteoblastos exigem estabilidade perfeita, para que os capilares de revascularização possam cruzar as linhas de fra-tura e facilitar a transformação de células pluripotentes em osteoblastos(4,5,6,7). Isso possibilita que a remodelação haversiana primária sem calo periosteal ocorra.
A fixação com compressão interfragmentária elimina espaços macroscópicos pela redução anatômica e compressão dos fragmentos da fratura; ela também elimina o movimento, permitindo a proliferação osteoblástica e a consolidação.
Quando há movimento no foco da fratura, mas com bom suprimento sanguíneo, será formado tecido cartilaginoso que persistirá enquanto houver movimento. Se a estabilidade for alcançada naturalmente ou for produzida por fixação externa ou interna apropriada, a calcificação da cartilagem será iniciada, o que, subseqüentemente, possibilitará a substituição da cartilagem por osso, como no processo de ossificação en-docondral(8,9).
Se o movimento persistir com uma amplitude na qual a calcificação não pode ocorrer, então o espaço fibrocartilaginoso persistirá e uma pseudartrose hipertrófica se estabelece.
Vascularização inadequada
Quanto maior a energia do trauma, maiores serão os danos ósseos e de partes moles que perturbarão a vascularização local. Fraturas expostas são, geralmente, fruto de trauma de alta energia e lesam a vascularização do foco fraturário. Outra causa importante de comprometimento da vascularização é a redução aberta com descolamento excessivo do periósteo e lesão do suprimento sanguíneo do osso e tecidos moles durante a manipulação e inserção do implante.
Infecção
A infecção por si própria não causa falta de união. No entanto, ela predispõe a esta, ao criar os mesmos fatores que causam pseudartrose em fraturas não infectadas (por exemplo, seqüestro formado pela morte de osso cortical, criação de espaços pela osteólise e movimentação pelo afrouxamento dos implantes). Haverá consolidação se o osso seqüestrado permanecer absolutamente estável enquanto durar o processo de revascularização cortical.
Neuropatias
Diabetes melito, hanseníase, siringomielia, disrafismo espinhal, paraplegia e alcoolismo crônico podem afetar a propriocepção protetora, limitando a capacidade do paciente de controlar a carga, o que pode comprometer a consolidação da fratura, pela instabilidade surgida.
Falta de cooperação do paciente
O perfil psicológico do paciente é fator importante na decisão sobre as diversas linhas de tratamento das fraturas. O paciente e o médico devem trabalhar juntos para garantir o resultado.
Dieta inapropriada, tabagismo(10), graduação da carga e problemas comportamentais devem ser abordados antecipadamente.
CLASSIFICAÇÃO DAS PSEUDARTROSES
1) Pseudartroses bem vascularizadas
O desenvolvimento da pseudartrose hipertrófica ocorre devido à falta de estabilidade mecânica adequada.
A instabilidade leva a descolamentos locais do periósteo, provocando neoformação óssea adicional.
Radiograficamente, pode-se observar imagens com a aparência de "pata de elefante" ou "casco de cavalo".
2) Pseudartroses malvascularizadas
Ocorrem devido à desvascularização dos fragmentos ósseos adjacentes ao local da fratura, seja devido à alta energia do trauma ou à cirurgia. Fragmentos ósseos desvitalizados podem consolidar-se com elementos ósseos vitais; porém, nunca consolidarão com outro segmento também sem vida.
3) Pseudartrose sinovial
Uma falsa articulação, composta por tecido fibrocartilaginoso que produz líquido sinovial pode resultar da persistência prolongada de movimento no local da fratura, se bem vascularizada.
Geralmente, são vitais e ocorrem mais freqüentemente no úmero, no fêmur e na tíbia. Além de ser uma cavidade sinovial, elas geralmente têm deformidade rotacional e/ou axial.
TRATAMENTO DAS PSEUDARTROSES
Medidas extremas como artrodese, artroplastia ou amputação devem ser evitadas, pois muitas técnicas ou combinação das mesmas podem atender às exigências biomecânicas para a consolidação das pseudartroses.
O segredo do sucesso é não focalizar o tratamento apenas na radiografia, mas sim no paciente(11).
De acordo com o tipo de pseudartrose e perfil do paciente, vários métodos podem ser utilizados no tratamento, como a descorticação ou escamação osteoperiostal, o auto-enxerto esponjoso, a adição de BMP (proteína morfogenética óssea), o concentrado de células-tronco da medula óssea e de fatores de crescimento plaquetário, a distração do calo ósseo com fixadores externos, o enxerto ósseo vascularizado nas perdas ósseas, os materiais de estabilização interna, os estabilizadores externos (fixadores externos ou órteses), além do ultrasom, ondas de choque e campos eletromagnéticos.
A estabilização do foco da fratura, seja com placa de compressão ou haste intramedular fresada e bloqueada, é o método mais eficaz para se tratar a pseudartrose hipertrófica. E permite a calcificação da cartilagem fibrosa, que será penetrada por novos vasos, formando a ponte óssea e remodelação do local da pseudartrose(12).
Enxertia óssea não é habitual-mente necessária. A ressecção do foco da pseudartrose hipertrófica e a abertura do canal medular são consideradas erros, já que se remove tecido ósseo vivo que está pronto para pro-mover a consolidação.
Imobilização com gesso, combinada com ondas de choque extracorpóreas ou ultra-som também podem ser úteis. A preferência atual, entretanto, consiste no método operatório que estabiliza o foco da pseudartrose, além de corrigir desvios e permitir a reabilitação funcional.
O tratamento da pseudartrose atrófica requer, além da estabilização, a adição de agentes indutores e condutores da consolidação, isto é, estímulo biológico.
Descorticação
Utilizada para aumentar a resposta biológica, criando um leito vascularizado. Trata-se de técnica com aplicação diafisária, pois, quando feita na área metafisária, pode levar à restrição da função articular. Deve ser realizada de forma circunferencial ao redor da diáfise, para permitir a correção das deformidades axial e rotacional, sem promover a desvascularização local.
Auto-enxerto esponjoso
Biologicamente, é superior ao aloenxerto e aos substitutos ósseos disponíveis atualmente, uma vez que tem as vantagens de ser osteogênico (fonte de células viáveis), osteoindutor (recrutamento de células mesenquimais locais) e osteocondutor (andaime para crescimento de osso neoformado)(13).
As áreas doadoras mais utilizadas são a crista ilíaca posterior (maior fonte), a anterior, o grande trocanter, o fêmur distal e a tíbia proximal.
Como desvantagens do auto-enxerto esponjoso estão as morbidades relacionadas com a sua coleta, como dor e perda sanguínea.
BMP, concentrado de células-tronco da medula óssea e fatores de crescimento plaquetário
A proteína morfogenética óssea tem sido bastante estudada e sua aplicação tem crescido no tratamento das pseudartroses difíceis, com perdas de segmentos ósseos.
Estudos com animais demonstraram que a combinação de BMP e medula óssea contendo células do estroma têm melhores resultados.
A combinação de concentrado de células-tronco da medula óssea e concentrado de plaquetas tem sido estudada, com resultados preliminares animadores.
Evidentemente, esses procedimentos acima são sempre associados à estabilização adequada com algum elemento de osteossíntese.
Distração do calo ósseo
Este método pode ser utilizado em casos de perda óssea segmentar maior que 6cm. Pode ser doloroso e não é isento de complicações; requer, portanto, um compromisso mútuo entre paciente e médico. Tem como vantagem o fato de que as partes moles sofrem distração juntamente com o calo ósseo, minimizando a necessidade de reconstrução adicional de partes moles(14).
Após a ressecção do tecido ósseo esclerótico, faz-se corticotomia na região metafisária.
Em casos assépticos ou com infecção de baixo grau, a corticotomia é feita ao mesmo tempo da ressecção óssea inicial. Em se tratando de pseudartrose francamente infectada, a corticotomia é realizada uma semana após o desbridamento. Cerca de 10 dias após a corticotomia, é iniciada a distração do calo neoformado com velocidade de 1mm por dia, dividida em quatro vezes igualmente distribuídas.
Geralmente, a carga parcial é permitida de imediato. Porém, carga total só é conseguida cerca de quatro a seis meses após o fechamento da falha óssea.
O uso da haste intramedular associada à fixação externa, para distração do calo, pode reduzir o período de utilização do fixador, mas deve ser evitada em casos de infecção prévia ou em atividade.
Enxerto ósseo vascularizado livre
Utilizado para o tratamento de falhas ósseas maiores que 6cm.
Como áreas doadoras, prefere-se a utilização da fíbula e da crista ilíaca.
São mais adequados para o úmero e o antebraço devido ao seu diâmetro limitado, o que torna seu uso restrito no fêmur. Na tíbia, deve-se considerar a enxertia dupla.
Particularmente no escafóide, o enxerto ósseo vascularizado encontra grande aplicabilidade nos casos sem encurtamento significativo e sem artrose avançada. Dentre os mais utilizados atualmente, tem-se o de Zaidemberg, com um ramo retrógrado da a. radial, que irriga a face dorsorradial do rádio distal, e o de Mathoulin, cujo enxerto radial está pediculado na a. cárpica palmar(15,16).
Estabilização interna
Trata-se de método essencial para permitir a transformação do tecido fibrocartilaginoso em ósseo.
1. Compressão interfragmentária com placa e parafusos
- É o princípio mais utilizado para a estabilização da pseudartrose.
As placas devem ser posicionadas no lado da tensão, que corresponde à convexidade óssea.
Para maior compressão interfragmentar, deve ser utilizado o compressor AO.
Nos casos de falha óssea da cortical medial, principalmente no fêmur, a placa em onda(17) pode ser utilizada, interpon-do-se enxerto ósseo tricortical entre a placa e a cortical lateral.
2. Encavilhamento intramedular - Nos membros superiores, não se tem observado resultados tão favoráveis quanto nos membros inferiores.
A fresagem do local da pseudartrose confere firmeza à osteossíntese e a estabilidade rotacional é obtida através do bloqueio da haste, quando necessária. A compressão axial é conferida pela carga e permitida pelo bloqueio dinâmico. O tecido ósseo oriundo da fresagem do canal medular funciona como enxerto.
Métodos externos
Advogada por Sarmiento, a órtese funcional com sustentação de peso pode ser utilizada nas pseudartroses tibiais(18).
A osteotomia da fíbula está indicada quando a fíbula estiver consolidada, causando desvio em varo da tíbia ou impedindo a pistonagem óssea, necessária para a consolidação.
Os fixadores externos podem ser utilizados também em casos em que não houve perda óssea significativa, pois permitem a compressão do foco da pseudartrose, promovendo a consolidação óssea.
Ultra-som
A utilização do ultra-som pulsátil de baixa intensidade tem possibilitado a aceleração da consolidação em fraturas agudas(19).
Nolte et al demonstraram que o ultra-som também pode ser usado em casos de pseudartrose(20).
Seu mecanismo de ação parece estar relacionado com um efeito físico térmico no local da pseudartrose.
Tem como limitação o fato de poder ser utilizado apenas em casos com pouca deformidade ou encurtamento.
O uso de ondas de choque extracorpóreas para o tratamento de pseudartroses bem vascularizadas, com pouca mobilidade e com pele em más condições para abordagem cirúrgica, é uma alternativa a ser considerada, podendo oferecer resultados satisfatórios.
CONCLUSÃO
A idéia de que a pseudartrose é o esgotamento da capacidade biológica do organismo para curar a lesão não é correta. A pseudartrose deve ser vista e entendida como uma parada do processo natural de consolidação devido a uma ou ambas as causas: instabilidade maior que a capacidade natural do organismo de superá-la para alcançar a consolidação e/ou osso com vascularização insuficiente para a produção de tecido ósseo.
O organismo não perde a capacidade de consolidar com a idade ou com a osteoporose senil. A natureza é muito mais capaz do que supomos. É fácil observar fraturas consolidando normalmente em pacientes idosos. O que acontece é que a estabilização adequada, principalmente cirúrgica, de ossos debilitados é mais difícil e a estabilização insuficiente é o que prejudica a consolidação. Os exemplos são vistos diariamente em nossos ambulatórios. Qual é o tempo médio de consolidação das fraturas transtrocantéricas corretamente estabilizadas, por exemplo? Ou das fraturas de Colles tratadas com gesso, ou mesmo não tratadas? A maioria delas consolida normalmente nos pacientes idosos. As pseudartroses tratadas corretamente também consolidam em prazos semelhantes aos de uma fratura com características similares.
O emprego de técnicas cirúrgicas adequadas para cada tipo de pseudartrose e para o perfil psicossocial do paciente leva ao sucesso em cerca de 90% dos casos.
Quando bem sucedido, é um dos procedimentos mais gratificantes para o cirurgião, pois exige planejamento adequado e abordagem sistemática.
É importante frisar que nenhuma técnica ou implante é ideal para todas as situações, nem para todos os cirurgiões.
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