Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia (SOT) do Hospital Panamericano, de São Paulo (HP-SP) - Grupo de Quadril.
1. Médico Ortopedista; Chefe do Grupo de Quadril do Hospital Panamericano em São Paulo, SP.
2. Professor Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Capote Valente, 154, ap. 61 - 05409-000 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 3064-8593/8196-0373.
E-mail: rsawaia@ig.com.br
O principal objetivo do tratamento de pacientes com fratura transtrocanteriana é a recuperação precoce da função articular. Isso minimiza a morbidade e reduz os custos sociais relativos aos cuidados médicos.
O tratamento não cirúrgico dessas fraturas está associado a altas taxas de mortalidade e morbidade, maiores, inclusive, do que as relatadas com o tratamento cirúrgico(1,2).
O objetivo do tratamento cirúrgico é obter a redução e a fixação estáveis do foco de fratura, permitindo, assim, que o paciente se movimente livremente no leito, no pós-operatório imediato e, se possível, inicie precocemente a deambulação(3).
A qualidade óssea, a redução, o tipo de fratura e do implante, bem como a adequada aplicação do material de síntese, são fatores que podem afetar a resistência e a estabilidade da fixação óssea(4,5). Desses fatores, a qualidade óssea e o padrão da fratura são inerentes ao paciente e ao tipo de trauma; portanto, não são passíveis de controle imediato. Por outro lado, os fatores restantes podem e devem ser superados pelo cirurgião e, dentre eles, o mais importante é a qualidade da redução e da fixação do foco fraturário(6).
Técnicas minimamente invasivas têm sido desenvolvidas em todas as áreas cirúrgicas e na traumatologia; essas técnicas vêm revolucionando o tratamento das fraturas. Não há dúvidas de que a introdução percutânea do implante, respeitando o foco de fratura, a circulação das partes moles e do periósteo, aumentou significativamente as taxas de consolidação e reduziu as complicações(7,8).
Levando-se em consideração que a placa parafuso deslizante é técnica que já vem sendo utilizada há muitos anos e que a sua curva de aprendizagem e o seu custo são mais compatíveis com a nossa realidade social, é lógico pensar inicialmente no aprimoramento do uso desse implante para que possamos obter resultados ainda melhores no tratamento deste tipo de fratura. Assim, o objetivo deste estudo é utilizar o parafuso deslizante extramedular, por meio de técnica minimamente invasiva para o tratamento das fraturas transtrocanterianas estáveis e instáveis.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 70 pacientes com fraturas transtrocanterianas, que procuraram o Hospital Panamericano em São Paulo, de maio de 2001 a dezembro de 2002. Esses pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos de estudo. Como critério de inclusão, o paciente devia ter diagnóstico radiográfico de fratura transtrocanteriana, classificada de acordo com os critérios de Tronzo em I, II, III e IV(9).
Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião e assinaram o protocolo de ética médica e autorização para ser incluídos no estudo. Fraturas transtrocanterianas Tronzo V e fraturas patológicas foram excluídas do estudo. Os pacientes foram tratados cirurgicamente com redução anatômica e fixação com placa parafuso deslizante, colocados ou por técnica a foco aberto ou por miniacesso (MIPPO).
Técnica a foco aberto
O paciente, sob raquianestesia, é colocado em mesa radiotransparente, com coxim de 5cm sob o músculo glúteo máximo, ipsilateral à fratura. O acesso cirúrgico é centrado sobre a face lateral do quadril e a partir do grande trocanter faz-se a incisão com 12cm de comprimento (fig. 1). O fascia lata é incisado longitudinalmente, expondo-se o músculo vasto lateral desde a sua origem. Era realizada neste local incisão em "L" sobre o tendão conjunto e a musculatura do vasto lateral era elevada da face lateral do fêmur, expondo-se assim o foco de fratura.
Realizava-se a redução da fratura a foco aberto e estabilizava-se a redução com dois fios de Kirschner, com 2,0mm de diâmetro. A qualidade da redução era avaliada com o intensificador de imagens, tanto no ântero-posterior (AP) quanto na incidência em perfil. Um fio-guia era introduzido no nível do pequeno trocanter em direção ao centro da cabeça do fêmur e a sua posição era avaliada, também nas duas incidências já mencionadas, com intensificador de imagem. Desde que bem posicionado, seguia-se a técnica para a colocação da placa parafuso deslizante, segundo técnica descrita(10).
Técnica minimamente invasiva
O paciente pode ser posicionado tanto na mesa ortopédica quanto na mesa radiotransparente. Todos os casos operados foram realizados em mesa radiotransparente, pois ela agiliza o procedimento cirúrgico e oferece menor risco de contaminação, sem comprometer a qualidade da redução. Nas fraturas instáveis a mesa radiotransparente evita a posteriorização do fragmento distal durante a manobra de redução. Utilizouse rotineiramente coxim de 5cm de espessura, colocado sob a nádega do paciente, para diminuir o efeito da anteversão do colo e para facilitar o acesso à diáfise proximal do fêmur, principalmente em pacientes obesos.
Pelo intensificador de imagem verificava-se também a qualidade da redução, que é uma das etapas mais importantes do procedimento cirúrgico. Nas fraturas estáveis buscava-se a redução anatômica, enquanto que nas fraturas instáveis procu-rava-se o alinhamento caudal no AP e a correção da retroversão no perfil. Caso a redução ou alinhamento dos fragmentos estivesse adequado, a fratura era fixada provisoriamente com dois fios de Kirschner, com 2,0mm de diâmetro.
O intensificador de imagem é essencial para a localização do ponto de entrada do fio-guia e para orientar a sua introdução no colo do fêmur. Em geral, a incisão foi feita 1cm abaixo da base do pequeno trocanter e quando este estava cominuído ou avulsionado, a 2cm distais ao final do calcar (fig. 2). A partir desse ponto, a incisão se estendia por 3 a 5cm de comprimento através da pele, tecido celular subcutâneo e fascia lata (figs. 3, 4 e 5). O músculo vasto lateral era divulsionado ao longo de suas fibras até o plano ósseo. O fio-guia era, sempre que possível, posicionado no centro do colo e da cabeça do fêmur nas incidências em AP e perfil.
Como o acesso cirúrgico era pequeno, os guias convencionais eram de difícil aplicação. Para tanto, foi desenvolvido um guia de proporções menores, compatível com o tamanho da incisão (fig. 6). Devese tomar cuidado com a interposição de parte do vasto lateral, entre o guia e a diáfise do fêmur, para evitar a introdução do fio-guia em varo, já que o cirurgião não tem controle visual direto desse procedimento. É aconselhável utilizar o intensificador de imagem para que se possa ter certeza de que o guia está em contato com a cortical lateral da diáfise do fêmur.
A perfuração e a fresagem do colo foram realizadas da mesma forma que na técnica a foco aberto. O tamanho do parafuso, quando se utiliza a técnica minimamente invasiva, deve ser 5mm mais longo, a fim de que fique saliente da cortical do fêmur para facilitar o encaixe do tubo da placa. A lâmina da placa deve ser colocada invertida, ou seja, com a sua face interna voltada para fora e, assim, deslizada sob o músculo vasto lateral para ser, em seguida, girada em torno do seu eixo 180o a fim de que o tubo possa ser introduzido no parafuso. Em geral, os pacientes idosos apresentam-se com musculatura flácida, o que facilita a rotação da placa e o seu encaixe no parafuso.
Avaliação dos pacientes
Os pacientes foram submetidos à avaliação pré, intra e pós-operatória. Na avaliação pré-operatória eles foram submetidos à avaliação de Goldman, relatado por Rush, em 1968, para definir as condições clínicas(11). As fraturas foram classificadas de acordo com os critérios de Tronzo(9). Foi realizada a dosagem do Ht e Hb e foi solicitado ao paciente que apontasse, numa escala de 0 a 10, qual era a intensidade da sua dor no pré-operatório. Como tempo cirúrgico considerou-se o período decorrido entre o início da anestesia até o fechamento da pele.
Os pacientes eram questionados novamente 24 horas após o procedimento, com relação à intensidade da dor, utili-zando-se a mesma escala apresentada anteriormente e dosa-vam-se novamente o Hb e Ht. A perda sanguínea foi calculada subtraindo-se dos valores do Hb e do Ht pré-operatórios os valores do Hb e do Ht pós-operatórios. Em todos os pacientes foi prescrita heparina de baixo peso molecular no pós-opera-tório imediato na dosagem de 20mg/dia para aqueles com idade inferior a 50 anos e de 40mg/dia para aqueles com idade superior. A antibioticoterapia profilática foi prescrita para todos os pacientes no momento da indução anestésica, utilizandose cefalosporina de primeira geração (2g em dose única) e mantendo 1g de seis em seis horas por 48 horas. O período de internação foi calculado desde a data de entrada até o dia da alta.
Todos os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente pelo autor principal, sete, 15, 30 e 60 dias após a alta hospitalar, com a finalidade de avaliar o processo de cicatrização da ferida e consolidação da fratura. As feridas foram consideradas cicatrizadas, sem complicação, quando não se observou hiperemia e nem saída de secreção purulenta. Nesses casos, os pontos foram retirados após 15 dias.
As fraturas foram consideradas consolidadas quando o paciente não apresentava dor espontânea, possuía mobilidade ativa e ou passiva indolor e conseguia suportar carga sobre o membro fraturado. Radiograficamente, a ausência de migração do parafuso, associada ou não a sinais evidentes de calo ósseo, foi critério considerado suficiente, desde que os critérios clínicos tivessem sido preenchidos. Caso o paciente não tivesse a fratura consolidada após 60 dias, ele era seguido mensalmente até que tal evento ocorresse.
A posição dos implantes foi avaliada nas radiografias obtidas durante o seguimento pós-operatório nas incidências em AP e perfil. Levando-se em consideração uma linha imaginária passada no centro do colo nas duas incidências, o implante era considerado ideal quando estivesse posicionado sobre essas linhas nas duas incidências. Quando o implante posicio-nava-se na incidência AP acima dessa linha imaginária, era considerado em posição cranial e, abaixo, em posição caudal.
Na incidência em perfil, quando localizado acima da linha, era considerado anterior e, abaixo, posterior.
Desse modo, os implantes puderam ser classificados quanto à posição em ideal (central) ou não. Neste último caso, a posição do implante era dada de acordo com a sua localização nas duas incidências.
A análise estatística dos dados foi realizada por testes não paramétricos, com nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Dos 37 pacientes submetidos à técnica MIPPO, 29 eram do sexo feminino (78,3%), enquanto que no grupo a foco aberto 25 eram do sexo feminino (75,75%). Com relação à classificação de Goldman, no grupo MIPPO, sete (18,9%) fraturas foram consideradas como tipo I, 24 (64,8%) como tipo II e seis (16,21%) como tipo III. No grupo a foco aberto, quatro (12,12%) foram considerados como tipo I, 23 (69,69%) como tipo II e seis (18,18%) como tipo III. Quanto à distribuição das fraturas em função da classificação de Tronzo, no grupo MIPPO, sete (18,9%) foram consideradas como Tronzo I, 14 (37,8%) como Tronzo II, 10 (27,01%) como Tronzo III e seis (16,21%) como Tronzo IV. No grupo a foco aberto, oito (24,24%) foram consideradas como Tronzo I, 11 (33,33%) como Tronzo II, nove (27,27%) como Tronzo III e cinco (15,15%) como Tronzo IV (tabela 1).
A perda sanguínea média dos 37 pacientes submetidos à técnica MIPPO foi de 0,98g/dl para o Hb e de 3,17% para o Ht (tabela 2), enquanto que para o grupo a foco aberto foi de 2,44g/dl para o Hb e 7% para o Ht.
A avaliação pré-operatória da dor no grupo a foco aberto foi em média de 9,15, enquanto que no grupo MIPPO foi de 9,3. No pós-operatório esse valor para o grupo a foco aberto foi de 7,8, enquanto que no grupo MIPPO foi de 4,3 (tabela 3).
Quanto ao tempo de consolidação, 70% dos pacientes submetidos do grupo MIPPO (figs. 7, 8, 9, 10 e 11) e 60,6% dos pacientes do grupo foco aberto apresentaram sinais de consolidação após um mês.
Quanto ao posicionamento do pino, no grupo a foco aberto na incidência em AP, em 22 pacientes (66,6%) o posicionamento foi central, em quatro (12,1%) foi cranial e em sete (21,2%) foi caudal. Na incidência em perfil, em 18 pacientes (54,5%) o posicionamento foi central, em 10 (30,3%) foi posterior e em cinco (15,1%) foi anterior. Já no grupo MIPPO, na incidência ântero-posterior o posicionamento foi central em 16 (43,24%), caudal em 16 (43,24%) e cranial em cinco (13,5%). Já no perfil, em oito (21,6%) o posicionamento foi central, em 28 (75,6%) foi posterior e em um (2,7%) foi anterior, como observado nas tabelas 4 e 5.
O tempo cirúrgico foi menor no grupo MIPPO, com média de 50 minutos, comparados com 80 minutos no grupo a foco aberto. O tempo de internação também foi menor com a técnica MIPPO, com média de 3,91 dias, contra 5,4 dias do outra técnica.
Complicações
No total, ocorreram 10 casos de perda de redução, cinco no grupo MIPPO e cinco no grupo a foco aberto, todos com desvio em varo da fratura. Apenas três casos necessitaram de nova cirurgia, devido à migração do parafuso para o espaço articular, sendo um com a técnica MIPPO, em que foi constatado mau posicionamento do parafuso deslizante no intra-ope-ratório, e dois casos no grupo a foco aberto, ambos devido ao mau posicionamento do parafuso durante a cirurgia.
A perda de redução com a técnica MIPPO foi constatada na primeira semana de pós-operatório e o paciente foi reoperado utilizando a técnica de Dimon e Hughston. Dos dois casos de perda de redução com a técnica a foco aberto, um foi detectado na primeira semana de pós-operatório e reoperado utilizando-se a artroplastia parcial do quadril e, no segundo, a perda redução foi progressiva, necessitando de reoperação após um mês de pós-operatório, também com a técnica de Dimon e Hughston.
Foram constatados dois casos de trombose venosa profunda e um caso de infecção pós-operatória, todos no grupo a foco aberto.
Também ocorreram cinco óbitos, três na técnica MIPPO e dois na foco aberto, todos após a consolidação das fraturas.
DISCUSSÃO
As fraturas transtrocanterianas são as mais freqüentes da extremidade proximal do fêmur e ocorrem predominantemente em pacientes geriátricos(3). Apresentam alto índice de morbidade e mortalidade perioperatória, que é reduzido quando são tratadas cirurgicamente(3,7,9,11,12).
Em geral, os pacientes portadores de fratura transtrocanteriana são idosos, com acentuada osteoporose e com problemas clínicos que envolvem a função respiratória, cardiovascular e sistema nervoso central(1,2). O procedimento cirúrgico deve então ser realizado o mais rápido possível, desde que respeite o reequilíbrio e a correção dos problemas clínicos existentes(2).
Em geral, o tratamento cirúrgico requer cuidados especiais, quer seja no posicionamento do paciente na mesa de cirurgia, na escolha do tipo da anestesia, implante e técnica a ser empregada(7,13,14).
As técnicas que envolvem a redução da fratura a foco fechado são hoje as mais aceitas, relegando a segundo plano os procedimentos que utilizam a estabilização intra-operatória, preconizada por Dimon e Hughston na década de 60(4). O abandono desses procedimentos se deve em parte ao advento do parafuso placa deslizante, que revolucionou o tratamento dessas fraturas, permitindo que as mesmas se estabilizassem pela migração tutorada do fragmento proximal em relação ao dis-(15).
Assim, os implantes mais indicados e utilizados na atualidade para o tratamento cirúrgico das fraturas transtrocanterianas são a placa parafuso deslizante e a haste intramedular parafuso delizante(7,11,14,16,17). A análise comparativa dos resultados obtidos com os dois métodos de tratamento não conseguiu detectar até o momento diferenças significativas que possam justificar a substituição da placa parafuso deslizante pelo método intramedular(18,19).
Os defensores dos implantes intramedulares enfatizam o fato de esse ser colocado a foco fechado e, portanto, com técnica minimamente invasiva. Além disso, chamam a atenção para a vantagem biomecânica desse implante que, por ter menor momento flexor, apresenta menor risco de fratura por fadiga. No entanto, as séries de casos que utilizam esse método de tratamento têm referido complicações como, por exemplo, a dor persistente na face anterior da coxa, mesmo com a fratura consolidada, e a fratura da diáfise do fêmur logo abaixo do implante, que não eram relatadas nos implantes extramedulares(7,18,19,20).
Embora não tenha sido objetivo deste estudo comparar essa técnica com outras técnicas minimamente invasivas, como as hastes intramedulares, percebe-se pela literatura que, até o momento, estas não apresentam vantagens significativas sobre o sistema placa parafuso colocado de forma convencional, tendo ainda como desvantagem o seu elevado custo e a necessidade de curva de aprendizagem maior(18,21,22,23).
Por outro lado, está comprovado que técnicas minimamente invasivas vieram tomando lugar de destaque no tratamento das fraturas, inclusive das diafisárias, substituindo às vezes com vantagens os implantes intramedulares(7). Então, por que não utilizar um método comprovadamente eficiente com técnica minimamente invasiva? A redução do sangramento, do trauma cirúrgico e do tempo operatório poderá influenciar positivamente na recuperação e reabilitação do paciente ido-so. Essa questão assim colocada foi de certo modo respondida no presente trabalho e os resultados deste estudo mostraram que, além de viável, esse procedimento trouxe redução significativa das principais variáveis analisadas (sangramento, tempo cirúrgico, dor, tempo de internação e consolidação de fratura), quando comparado com o tratamento convencional.
A redução da perda sanguínea e da dor no pós-operatório imediato repercutiu positivamente no processo de recuperação e reabilitação dos pacientes. Além disso, o fato de a incisão cirúrgica ser pequena estimulou os pacientes a mobiliza-rem-se mais precocemente no leito.
Qualquer procedimento que reduza a perda sanguínea durante um procedimento cirúrgico é importante, não só pelas repercussões hemodinâmicas, como também pelo risco que uma transfusão sanguínea pode representar. O sangramento no grupo minimamente invasivo foi significativamente me-nor. A avaliação da perda sanguínea levou em consideração apenas a diferença entre o Hb e o Ht pré e pós-operatórios, medidos com diferença de aproximadamente 24 horas. Fatores como a hidratação do paciente e o uso de expansores de volume não fizeram parte da medição. Mesmo assim, os resultados são estatisticamente relevantes (P = 0,00). O'Brien et al relataram perda sanguínea de 100 até 800ml durante a implantação da haste intramedular (PFN ®)(21), enquanto que Bridle et al relataram, com o mesmo procedimento, redução do nível sérico do Hb em até dois pontos(14).
Avaliando-se o tempo cirúrgico, pôde-se constatar que no grupo MIPPO os pacientes permaneceram menos tempo anestesiados (50 minutos) do que no grupo a foco aberto (80 minutos). Com relação ao tempo gasto no ato cirúrgico para a redução da fratura, colocação da placa e dos parafusos, as duas técnicas foram semelhantes. A diferença foi observada no maior tempo necessário para a abertura dos planos, hemostasia e fechamento da ferida na técnica a foco aberto.
Autores como Bonivento e Campailla e Collado et al enfatizaram o caráter econômico da hospitalização de curta duração, que em nossa casuística para o grupo MIPPO foi de 3,9 dias, enquanto no grupo a foco aberto foi de 5,4 dias. A internação mais curta apresentou, além da vantagem econômica, redução do risco de infecção hospitalar(24,25).
Em geral, as fraturas transtrocanterianas não têm dificuldade em consolidar, já que são extracapsulares e metafisárias. De acordo com Hoffmann e Lynskey, após o tratamento cirúrgico, a consolidação da fratura deve estar completa dentro de três a cinco meses(26). Na casuística por nós analisada, a consolidação das fraturas ocorreu dentro desse período, 70% dos pacientes operados pela técnica MIPPO apresentando sinais de consolidação no primeiro mês, comparados com 60,6% na técnica a foco aberto. Os fatores que podem interferir com a consolidação são a qualidade da redução e o posicionamento do implante(27). Nos dois grupos não se observaram problemas em relação a esses dois parâmetros, o que de certo modo pode ter influenciado a semelhança dos resultados. De qualquer modo, a manutenção do hematoma e a menor desvitalização dos fragmentos ósseos na técnica MIPPO deve ter influenciado positivamente o processo de consolidação(7).
Quanto ao posicionamento do implante, no grupo foco aberto foi encontrado maior número de parafusos na posição central do colo, comparado com o grupo MIPPO, o que provavelmente ocorreu devido às dificuldades relacionadas à via de acesso e à curva de aprendizado relacionada a um novo guia. Isso não influenciou nos resultados, pois, embora não estivessem todos na posição central do colo, grande parte dos parafusos encontrava-se na porção caudal na incidência em AP e a maioria na posição posterior na incidência em perfil. Na literatura, a perda de redução com migração articular do parafuso (cutting-out) é de 5,3%, segundo Jensen, Tondevold e Mossing (1978), e de 16,8%, segundo Davis (1990)(28,29). No presente estudo tivemos dois casos de perda de redução (6%) no grupo foco aberto e no grupo MIPPO, um caso (2,7%). Ava-liando-se esses pacientes, pode-se verificar que nesses casos o parafuso havia sido colocado cranialmente ao colo femoral, na posição ântero-posterior, o que é relatado por Martyn J. Parker como sendo o local de maior incidência de perda de redução(30).
Os resultados deste estudo permitem concluir que a técnica MIPPO agrega vantagens à técnica convencional, da placa parafuso deslizante, sendo, portanto, uma opção mais vantajosa para o tratamento das fraturas transtrocanterianas.
had one case (2.7%) of reduction loss. Assessing those patients, we found that the screw had been cranially and anteroposteriorly positioned to the femoral neck; Parker reports that it is the location of the highest incidence of reduction loss(30).
The results of this study yield the conclusion that the MIPPO technique aggregates advantages to the conventional, plate and sliding screw technique; therefore, it corresponds to a more advantageous option for the treatment of intertrochanteric fractures.
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