Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp - EPM - Disciplina de Traumatologia.
1. Professor Filiado-Livre-Docente; Chefe do Grupo de Traumatologia da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
2. Doutor em Ciências, Médico Assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
3. Mestre em Ciências; Médico Assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Borges Lagoa, 783 - 5o andar - 04038-002 - São Paulo, SP, Brasil.
Diante da avalanche de informações que nos atinge a cada ano, a avaliação crítica da literatura é ferramenta indispensável para identificar e selecionar aquilo que é válido, importante e aplicável, fazendo assim uma seleção do que é útil no dia-a-dia. Cerca de dois milhões de artigos são publicados anualmente na literatura biomédica em cerca de 20.000 revistas científicas, literalmente uma pequena montanha de informações(1,2). Assim, é necessário inicialmente proceder à avaliação crítica da literatura disponível, como forma de aquilatarmos a qualidade de uma publicação. A qualidade é formada por três ordens de grandeza: validade interna, validade externa e pelo método estatístico. Assim, a expressão avaliação crítica da literatura ou avaliação da qualidade da literatura se concretiza por três perguntas básicas frente a um determinado estudo: a) validade (os resultados são válidos?); b) importância (os resultados encontrados são relevantes?) e c) aplicabilidade (é possível aplicar os resultados em outros doentes?)
As evidências são as informações geradas pelas pesquisas clínicas de boa qualidade para orientar o médico no processo de tomada de decisão. As pesquisas clínicas podem ser as primárias (por exemplo: estudos de acurácia, ensaios clínicos aleatórios, estudos coortes) e as secundárias. Desde o final da década de 80, um tipo de estudo vem a cada dia tornando-se mais freqüente na literatura médica: a revisão sistemática e a metanálise. Por meio da revisão sistemática podem-se agrupar os estudos primários de qualidade (ensaios clínicos randomizados) e responder sobre o benefício ou não de uma determinada intervenção, bem como permite que, após a identificação dos erros e acertos realizados, um novo estudo possa ser planejado de forma mais adequada. Permite também reduzir grande quantidade de informações em um único estudo. Pela exploração crítica, avaliação e síntese dos estudos, a revisão sistemática separa o insignificante ou redundante em literatura médica, derivada de estudos críticos relevantes que são merecedores de reflexão(3,4). A metanálise, que é a tradução matemática das revisões sistemáticas, pode aumentar a força e a precisão das estimativas dos efeitos do tratamento. Em resumo, os métodos usados nas revisões sistemáticas limitam as possibilidades de vieses e são especialmente úteis para demonstrar a veracidade e acurácia das conclusões, sendo atualmente a melhor fonte de evidência científica(4,5,6).
As fraturas expostas dos ossos longos ocorrem com a freqüência de 11,5 para cada 100.000 pessoas por ano, sendo as fraturas expostas da diáfise da tíbia as mais freqüentes(7). A alta incidência desse tipo de fratura tem motivado a realização de grande número de pesquisas e publicações com o objetivo de proporcionar evidências que permitam definir os métodos mais adequados para o seu tratamento. Entretanto, grande parte dessas publicações são de estudos primários, com qualidade metodológica deficiente, o que não fornece subsídios suficientes para nortear um plano de tratamento. Como exemplo, quando realizamos pesquisa sobre este assunto no banco de dados da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), encontramos o seguinte resultado:
Analisando o resultado acima, observamos o grande número de publicações existentes, que, ao serem refinadas para estudos com melhor qualidade metodológica, vão-se tornando escassas e podem não responder a todos os aspectos necessários para o tratamento da patologia.
A qualidade metodológica e o nível de evidências de cada desenho de pesquisa pode ser representado pela pirâmide de evidências clínicas (esquema 1).
As características anatômicas da tíbia, com precário suprimento vascular e pouca cobertura de partes moles, fazem com que estas fraturas sejam particularmente suscetíveis a pseudartrose e infecção, atingindo 50% de infecção para as fraturas expostas do grau III-B. Para reduzir essas potencias complicações, os protocolos de tratamento incluem: medidas de limpeza cirúrgica e desbridamento; uso imediato de antibióticos intravenosos; reconstrução precoce das perdas de partes moles; enxerto ósseo profilático e estabilização da fratura devem ser seguidos criteriosamente(8,9).
Nas duas últimas décadas, o método ideal de estabilização destas fraturas tem sido muito discutido, especialmente no que se refere à osteossíntese(10,11,12,13,14). O uso do fixador externo tem sido muito difundido pela relativa facilidade de aplicação e por não provocar maiores danos ao suprimento vascular da tíbia; entretanto, essas vantagens devem ser confrontadas com a alta freqüência de infecção nos trajetos dos pinos, dificuldades para o tratamento de partes moles e para o seu maior potencial de consolidação com deformidades. O uso das hastes intramedulares evita o risco de infecção no trajeto de pinos e minimiza a possibilidade de consolidação viciosa, porém tem como desvantagens o potencial comprometimento de estabilidade no foco da fratura (não fresadas) e o comprometimento do suprimento vascular endosteal da tíbia (fresadas).
MÉTODOS
Com o objetivo de fornecer melhores evidências clínicas, quanto aos métodos de osteossíntese das fraturas expostas da tíbia, Bhandari et al, em 2001, publicaram estudo de revisão sistemática e metanálise relativo à efetividade dos métodos alternativos de osteossíntese das fraturas expostas da diáfise da tíbia(15). Foram incluídos nessa metanálise todos os estudos clínicos randomizados ou quase randomizados de métodos alternativos de osteossíntese das fraturas expostas da diáfise da tíbia. Inicialmente, mediante pesquisa computadorizada da literatura, foram encontradas 799 citações; destas, 68 fo-ram consideradas como estudos potencialmente elegíveis para a metanálise. Após verificar os critérios metodológicos desses estudos, foram incluídos oito trabalhos: quatro estudos clínicos randomizados (268 pacientes) e quatro quase randomizados (316 pacientes), perfazendo um total de 584 pacientes com idade variando de 14 a 88 anos, com média de idade nos diversos estudos variando de 26 a 39 anos. Foram incluídas tanto as fraturas expostas estáveis como as instáveis, com diversos tipos de configuração do traço de fratura (segmentar, espiral, oblíqua, espiralada).
Como desfecho primário da metanálise, foi considerada a percentagem de reoperação das fraturas e, como desfechos secundários, a pseudartrose; a infecção, tanto a superficial como a profunda; a quebra ou falha do implante e a consolidação viciosa.
Um dos oito estudos incluídos na metanálise comparou a osteossíntese com placa e o fixador externo. Este estudo demonstrou que o uso de fixador externo diminuiu significativamente a percentagem de necessidade de reoperação quando comparado com a placa; dos 26 pacientes tratados com placa, 13 (50%) necessitaram de reoperação, enquanto que, dos 30 tratados com fixador externo, em dois (6,7%) foi preciso novo procedimento. Embora o tamanho amostral deste estudo tenha sido limitado, o baixo índice de reoperação com o fixador externo foi estatisticamente significante, risco relativo de reoperação de 0,13 (95% IC: 0,03-0,54).
A maioria dos estudos da metanálise (cinco estudos clínicos randomizados - n = 396) compararam a osteossíntese por haste intramedular não fresada com o fixador externo. Quanto ao desfecho primário, risco de reoperação, o uso da haste intramedular não fresada diminuiu esse risco, comparado com o uso do fixador externo - rr = 0,51 (95% IC: 0,37-0,69). O risco absoluto para reoperação em pacientes tratados com fixador externo foi de 37,2%, o que implica diferença de risco de reoperação de 18%. Assim, para cada seis pacientes tratados com haste intramedular não fresada, o cirurgião poderia evitar uma reoperação (1:0,18). Quanto aos desfechos secundários, tivemos diminuição da percentagem de reoperação, risco relativo de reoperação de 0,51 (95% IC: 0,37-0,69); da consolidação viciosa, risco relativo de 0,42 (95% IC: 0,25-0,71) e de infecção superficial, risco relativo de 0,24 (95% IC: (0,08-0,73). O risco absoluto de infecção superficial e de consolidação viciosa em pacientes tratados com fixador externo foi de 42% e de 33,3%, respectivamente, com diferença de risco de 31% e de 19,3%. Isso sugere que, com o uso da haste intramedular fresada, o cirurgião poderia evitar uma infecção superficial a cada três pacientes tratados e uma consolidação viciosa a cada cinco pacientes.
Não houve diminuição do risco relativo para pseudartrose - rr = 0,70 (95% IC: 0,24 a 2,43) - ou para infecção profunda - rr = 1,95 (95% IC: 0,39 a 9,89) - com uso da haste intramedular não fresada comparada com o uso do fixador externo.
O uso das hastes intramedulares fresadas e não fresadas foi comparado em dois estudos randomizados (n = 132). O uso da haste fresada não diminuiu significativamente o risco relativo de reoperação - rr = 0,75 (95% IC: 0,43 a 1,32). A comparação indireta entre os métodos de haste intramedular fresada com o fixador externo demonstrou significante diminuição da percentagem de reoperação com o uso da haste intramedular fresada, com risco relativo de 0,43% (95% IC: 0,19-0,95). Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois métodos quanto ao risco relativo de infecção profunda e de pseudartrose.
CONCLUSÃO
Ao analisarmos os resultados desta metanálise, baseados no nível de evidência atual sobre a osteossíntese das fraturas expostas diafisárias da tíbia, podemos concluir que:
1) Implicações práticas:
- As evidências atuais demonstram que o uso das hastes intramedulares não fresadas diminui o risco relativo de reoperações, infecção superficial e consolidação viciosa, quando comparado com o fixador externo, sendo, em conseqüência, a melhor opção para o tratamento das fraturas expostas diafisárias da tíbia;
- A vantagem do uso da haste intramedular fresada sobre a não fresada permanece incerto. 2) Implicações para futuras pesquisas:
- Há necessidade de realização de novos estudos clínicos randomizados, com cálculo amostral adequado, comparando os métodos da haste intramedular fresada e não fresada, já que atualmente a vantagem de um ou outro dos métodos permanece incerta;
- Há necessidade de novos estudos randomizados comparando as hastes intramedulares com outros métodos de osteossíntese, tais como a placa ponte.
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