Trabalho realizado no Hospital Ipiranga (H.I.) - SUS - São Paulo.
1. Doutor; Professor Adjunto da Faculdade de Medicina ABC e Chefe do Grupo de Quadril do H.I./SP.
2. Doutor; Professor Assistente e Chefe do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Membro do Grupo de Quadril do H.I./SP.
3. Mestre; Médico Ortopedista do H.I./SP e Preceptor da Faculdade de Medicina ABC.
4. Médico Ortopedista e Membro do Grupo de Quadril do H.I./SP.
5. Médico Residente (R3) do H.I./SP.
6. Médico Residente (R3) do H.I./SP - in memoriam.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Edison Noboru Fujiki, Rua Artur Dias, 301 - 04150-070 - São Paulo, SP, Brasil. E-mail: enfuji@terra.com.br
A cirurgia de revisão em artroplastia de quadril com grande perda óssea é um desafio. Muitas técnicas são utilizadas: próteses com hastes longas que possibilitam a fixação distal, com ou sem emprego de enxerto ósseo; próteses cimentadas ou não cimentadas com a utilização de enxerto segmentar de banco de osso; próteses polidas cimentadas, com técnica de impactação e enxerto picado de banco de osso, conforme Gie et al(1).
A implantação de banco de ossos e tecidos em hospitais de médio e pequeno porte é muito onerosa; além disso, necessita de uma equipe multidisciplinar para sua manutenção. Normalmente, os hospitais possuem cirurgiões capacitados para a realização de cirurgias de revisão em artroplastias de quadril, porém não possuem a infra-estrutura de um banco de ossos. A utilização de enxerto homólogo liofilizado, no lugar de enxerto homólogo congelado de banco de osso, poderia ser uma possibilidade, desde que houvesse integração do enxerto liofilizado nas cirurgias de revisão e houvesse um banco de ossos que fornecesse os enxertos liofilizados.
Este trabalho tem por objetivo mostrar a osteointegração do enxerto liofilizado do ponto de vista clínico e radiográfico em cirurgias de revisão de artroplastia total de quadril.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre 1996 e 1999, foram operados no Hospital Ipiranga, em São Paulo, oito pacientes com soltura asséptica de artroplastia total de quadril, com destruição do estoque ósseo e que necessitavam do uso de enxerto para preenchimento das falhas ósseas. Quatro pacientes eram do sexo feminino e quatro do masculino, com a idade variando entre 23 e 78 anos e média de 56 anos (tabela 1).
A necessidade de colocação do enxerto com ou sem reforço de tela acetabular ou femoral dependeu do achado intraoperatório e do planejamento pré-operatório. As solturas acetabulares foram classificadas de acordo com D'Antonio et al(2) e as solturas femorais, segundo Paprosky et al(3).
Os enxertos ósseos liofilizados eram acondicionados e transportados em frascos esterilizados e selados. Estes continham enxerto ósseo liofilizado picado de 5mm ou 10mm, na quantidade de 50 gramas, ou enxerto em bloco de cabeça de fêmur liofilizado também embalado nas mesmas condições. Os enxertos liofilizados eram abertos uma hora antes de seu uso e ficavam em soro fisiológico a 0,9%, até a sua colocação no leito operatório e impactados conforme Gie et al(1).
O protocolo pós-operatório foi o mesmo para artroplastias totais, porém o paciente utilizava no período pós-operatório um par de muletas por três meses com carga parcial; após esse período usava uma muleta ou bengala contralateral por mais três meses.
Em sete pacientes foi utilizada a prótese total de Charnley cimentada e, em um caso, a prótese total não cimentada. Em seis pacientes utilizou-se enxerto ósseo liofilizado tanto no acetábulo como no fêmur; em dois casos foi necessário o enxerto somente no acetábulo. Em um caso foi utilizado enxerto em bloco liofilizado (cabeça de fêmur) parafusado no acetábulo e colocado enxerto liofilizado picado na interface próte-se-enxerto em bloco. Em três acetábulos foi colocada tela ou reforço. Como reforço, em quatro componentes femorais, colocou-se cerclagem e/ou tela metálica de reforço.
Os pacientes foram acompanhados trimestralmente do ponto de vista clínico e avaliados de acordo com o protocolo de D'Aubigné e Postel modificado por Charnley, em 1972(4). A análise radiográfica constava da observação de sinais de soltura na interface cimento-osso ou prótese-osso, e sinais de afundamento do componente femoral subsidence, ou alteração do ângulo de inclinação acetabular em radiografias seriadas. A osteointegração foi baseada na ausência de soltura, aumento da densidade óssea no local do enxerto e presença de novas trabeculações ósseas no enxerto quando comparadas com radiografias seqüenciais.
RESULTADOS
Na avaliação pré-operatória, houve quatro componentes femorais classificados como soltura femoral tipo 2 de Paprosky et al, três do tipo 1 e um do tipo 3. Já no componente acetabular, quatro acetábulos foram classificados como tipo 4 de D'Antonio et al, três como tipo 1 e um do tipo 2. Dois pacientes já tinham sido submetidos previamente a revisão de prótese. Dos pacientes, cinco apresentavam prótese cimentada tipo Muller; um, prótese bipolar; e outro, prótese não cimentada (tabela 1).
Dos oito casos, sete foram acompanhados por um período que variou de 26 a 43 meses, média de 33 meses. Houve um caso que evoluiu com sinais de infecção, nove meses após a cirurgia; foi necessária a cirurgia de ressecção artroplástica no pós-operatório após 13 meses. Houve um caso que não retornou após sete meses de acompanhamento.
Foram avaliados sete acetábulos e cinco componentes femorais; em dois componentes femorais não foram colocados enxertos. Com exceção de um caso que evoluiu com infecção, nenhum dos restantes mostrou sinais de soltura: quatro componentes acetabulares e três femorais mostraram sinais radiográficos e clínicos de osteointegração do enxerto.
DISCUSSÃO
De acordo com Maxeras et al(5), nos Estados Unidos são realizadas 500 mil cirurgias/ano utilizando o enxerto ósseo, das quais, metade é de cirurgia de fusão na coluna. Concomitantemente, as cirurgias de revisão das artroplastias, tanto do quadril como do joelho, têm aumentado progressivamente e, por conseqüência, ocorre aumento das complicações e dificuldades inerentes a esses tipos de cirurgias.
Há vários tipos de enxerto: auto-enxerto, a forma ideal, eventualidade em que o enxerto é do próprio indivíduo, não se acompanha de problemas de antigenicidade e nem de risco de transmissão de doenças infecto-contagiosa, como AIDS e hepatite; enxerto homólogo, que é o enxerto colhido em indivíduos da mesma espécie, seria o enxerto de banco de osso; heteroenxerto ou xenoenxerto, que é o enxerto colhido em indivíduos de espécime diferente, como o de boi ou outro animal.
O enxerto homólogo pode ser utilizado de várias formas: fresco, congelado (-60º a -80ºC), ou liofilizado, quando congelado e desidratado. Após a liofilização, o enxerto apresenta a vantagem de ser embalado a vácuo e poder ser armazenado em meio ambiente por até cinco anos, segundo Maxeras et (5). O enxerto liofilizado descalcificado é o enxerto sem a parte mineral. Outra forma do uso de enxerto liofilizado seria o homoenxerto congelado, reduzido a micropartículas desmineralizadas, liofilizado e armazenado. Esse "pó de osso" é rico em proteínas morfogenéticas (BMP), que estimulam a neoformação óssea(6).
De acordo com a literatura, os enxertos liofilizados são freqüentemente empregados em cirurgias odontológicas, para correção de pequenos defeitos ósseos, conforme Rummelhart et al(7).
Apenas uma citação foi por nós encontrada na literatura pesquisada, utilizando enxerto liofilizado em revisões de artroplastias; foram apresentados sete casos de revisão acetabular, um estudo realizado por Thien et al, cuja casuística é menor que a nossa, porém com tempo de seguimento médio de sete anos(8). Acreditamos que o pouco uso de enxerto liofilizado em cirurgias de revisão em artroplastias se deve ao alto custo da sua obtenção, aliado ao fato de que os centros mais avançados em cirurgias ortopédicas de revisão de artroplastias estão localizados em complexos hospitalares, onde todas as condições necessárias para a manutenção de um banco de ossos são encontradas.
As artroplastias de revisão do quadril são um desafio para o cirurgião, muitas técnicas são advogadas, desde o preenchimento das lacunas ósseas acetabulares por próteses com diâmetros maiores do tipo jumbo cup ou próteses tipo oblongas, que ocupariam a área de lise óssea, permitindo a estabilização. Nas revisões femorais, o uso de próteses com fixação distal, favorecendo a neoformação óssea proximal, tem sido relatado com resultados promissores(9).
Existe um consenso de que o uso de enxerto autólogo é o melhor, pois apresenta menos problemas de antigenicidade, boa osteoindução - a capacidade de estimular a osteogênese e osteocondução - porém seu uso é limitado pela grande quantidade de enxerto necessária nas revisões de artroplastia. Diferentemente, o enxerto de banco de osso, apesar do alto custo, antigenicidade aumentada e menor poder de osteoindução, permite o uso de quantidades ilimitadas(10).
Duas formas de uso do enxerto homólogo de banco de ossos são preconizadas nas artroplastias de revisão: enxerto em bloco ou segmentar e enxerto picado e impactado para preencher as falhas ósseas.
Apesar de o uso de enxerto em bloco possibilitar a correção de qualquer falha óssea, pois é possível obter em banco de ossos o segmento e a quantidade a ser substituídos, são relatadas na literatura falhas na integração do enxerto por reabsorção ou fragmentação(11).
Mesmo a utilização de enxerto em bloco autógeno em artroplastias primárias por displasias acetabulares mostra elevada percentagem de soltura (20%), em seguimento de 11 anos, de acordo com Mulroy e Har-(12). Porém, Garbuz et al referem resultados excelentes após uso de enxerto em bloco em cirurgias de revisão com seguimento mínimo de cinco anos(13).
Outra maneira de emprego do enxerto homólogo de banco de ossos é a forma picada, que permite melhor revascularização e conseqüente integração do enxerto(1). Quando se emprega o enxerto picado, é necessária a utilização de malhas metálicas, placas e cerclagens, seguida de impactação vigorosa do enxerto, para a obtenção da estabilidade, principal-mente nas falhas em que não há suporte ósseo adequado.
Com esses métodos, bons resultados são descritos na literatura por Meding et al com osteointegração e remodelação óssea adequada(14). Em nossos casos, utilizamos reforço para possibilitar a impactação em sete oportunidades. Thien et al referem um caso de infecção, entre sete, sendo que os restantes seis casos mostraram boa integração óssea pela radiografia, após a associação de prótese total cimentada e técnica de impactação do enxerto liofilizado(8). Em nosso estudo, em apenas um caso foi utilizada a prótese não cimentada (fig. 1).
O índice elevado de infecção em nossa casuística, um caso em oito pacientes, deve-se provavelmente, ao fato de esse paciente ter referido, em sua história pregressa, antecedente de infecção. O enxerto liofilizado tem menos possibilidade de causar infecção, pois no processo de liofilização ele se torna praticamente asséptico; mesmo assim, a possibilidade de infecção é fato que não deve ser desprezado.
Em busca de outros meios de substituição às falhas ósseas, Oonishi et al relatam o uso de hidroxiapatita em grânulos, em 40 quadris, na tentativa de superar a dificuldade de obter enxerto de banco de ossos, tendo alcançado resultados satisfatórios(15). Acreditamos que a hidroxiapatita ou outros minerais utilizados como enxerto não possuem as mesmas características de osteoindução e osteocondução, quando comparados com o enxerto liofilizado homólogo.
Para a realização das artroplastias de revisão, além das próteses adequadas, equipe bem treinada e técnica cirúrgica acurada, é necessária a manutenção de um banco de ossos no hospital, o que muito dificulta a realização dessas cirurgias. O enxerto liofilizado é de fácil manejo, não exigindo instalações ou locais especiais para armazenar, porém é mais dispendiosa a sua obtenção e produção. O uso de enxerto liofilizado, apesar do custo de processamento, facilita a programação dessas cirurgias, podendo ser realizadas em hospitais de menor porte, desde que a equipe cirúrgica tenha o treinamento adequado.
A osteoindução e a osteocondução nos enxertos liofilizados são inferiores às dos enxertos congelados e a resistência mecânica diminui após a sua hidratação, conforme relatam Maxeras et al(5).
Os casos acompanhados por nós, entretanto, nos deram a impressão de que há boa integração radiográfica do enxerto (fig. 1). Mesmo em um caso no qual utilizamos um enxerto em bloco no teto acetabular, não detectamos sinais de soltura do mesmo. Com exceção de um caso que evoluiu para infecção, nenhum dos casos restantes mostrou sinais de soltura.
A presença da tela de reforço dificulta a avaliação radiográfica, principalmente quanto à presença de novo trabeculado ósseo, porém, radiografias comparativas mostram sinais de integração (fig. 2).
Este trabalho não tem a finalidade de analisar os resultados das próteses, porém mostrar que existe osteointegração do enxerto liofilizado do ponto de vista clínico e radiológico em sete dos 12 segmentos analisados. A nossa casuística é pequena e com tempo de acompanhamento curto, portanto não nos permitem tirar conclusões. Porém, ao analisarmos os resultados por nós obtidos, inferimos que o uso de enxerto liofilizado homólogo picado, em artroplastias de revisão, pode ser opção viável. Além disso, o enxerto liofilizado seria mais seguro em relação aos riscos de infecção e à transmissão de doenças infecto-contagiosas.
1. Gie G.A., Linder L., Ling R.S., et al: Impacted cancellous allografts and cement for revision total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 75: 14-21, 1993.
2. D'Antonio J.A., Capelo W.N., Borden L.S., et al: Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty. Clin Orthop 243: 126-137, 1989.
3. Paprosky W.G., Lawrence J., Cameron H.: Femoral defect classification: clinical application. Orthop Rev [Suppl]: 9-16, 1990.
4. Charnley J.: The long-term results of low-friction arthroplaty of the hip performed as a primary intervention. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1426-1434, 1972.
5. Maxeras G.A., Megas P., Mpampis G., et al: Bone grafts and substitutes in orthopedic surgery. Acta Orthop Traumat Hellenica 53: 4, 2002.
6. Bolander M.E., Balian G.: The use of demineralized bone matrix in the repair of segmental defects. Augmentation with extracted matrix protein and a comparison with autologous grafts. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1264-1274, 1986.
7. Rummelhart J.M., Mellonig J.T., Gray J.L., et al: A comparison of friezedried bone allograft and demineralized freeze-dried bone allograft in human periodontal osseous defects. J Periodontol 60: 655-663, 1989.
8. Thien T.M., Welten M.L., Verdonschot N., et al: Acetabular revision with impacted freeze-dried cancellous bone chips and a cemented cup: a report of 7 cases at 5 to 9 years' follow-up. J Arthroplasty 16: 666-670, 2001.
9. Hussamy O., Lachieviccz P.F.: Revision femoral hip arthroplasty with the bias femoral component. Three to six-year results. J Bone Joint Surg [Am] 76: 1137-1148, 1994.
10. Czitrom A.A.: "Immunology of bone and cartilage allografts". In: Allografts in orthopaedic practice, p. 15-25, 1992.
11. Gross A.E.: "Revision arthroplasty of the hip using allograft bone". In: Allografts in orthopaedic practice, p. 147-174, 1992.
12. Mulroy R.D., Harris W.H.: Failure of acetabular autogenous grafts in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 72 [Am]: 1536-1540, 1990.
13. Garbuz D., Morsi E., Gross A.E.: Revision of the acetabular component of a total hip arthroplasty with a massive structural allograft. Study with a minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 78: 693-697, 1996.
14. Meding J.B., Ritter M.A., Keating E.M., et al: Impaction bone-grafting before insertion of a femoral stem with cement in revision total hip arthroplasty. A minimum two-year follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 79: 1834- 1841, 1997.
15. Oonishi H., Iwaki Y., Kin N., et al: Hydroxyapatite in revision of total hip replacement with massive acetabular defects. J Bone Joint Surg [Br] 79: 87- 92, 1997.
