Determinação de um novo índice da altura do carpo, restrito ao punho

INTRODUÇÃO
Os problemas relativos ao punho têm despertado interesse de vários autores. Esta articulação multiaxial que une o antebraço à mão e que é importante nos movimentos de pinça delicada dos dedos e de preensão forte da mão apresenta várias patologias presentes em grande número de pacientes.

O colapso carpal é notado em algumas dessas patologias. Sua identificação e quantificação são de grande importância no tratamento, acompanhamento e prognóstico desses punhos.

O índice até então usado para avaliar o colapso carpal é o de Youm. Esse índice corresponde à razão entre a altura do carpo (distância da base do 3º metacárpico até a superfície articular distal do rádio) e a altura do 3º metacárpico (comprimento total deste osso). Para tal medida é necessário um exame radiográfico em que esteja incluído todo o 3º metacárpico. O primeiro autor deste trabalho encontrou uma razão cujo valor é de 0,54 + 0,03.

O índice que propomos corresponde à razão entre a altura do carpo (distância da base do 3º metacárpico até a superfície articular distal do rádio) e a altura do capitato (comprimento total deste osso), pois este faz parte da unidade fixa da mão (2º e 3º metacárpicos, trapezóide e capitato), e não se altera com a maioria das patologias do punho.

Assim, o objetivo deste trabalho é realizar o estudo radiográfico de um índice da altura do carpo restrito ao punho e compará-lo ao índice da altura do carpo proposto por Youm.

MATERIAL E MÉTODOS
No período de novembro de 1990 a julho de 1991, estudamos radiograficamente a altura do carpo restrito ao punho, em 600 punhos normais de 300 indivíduos, com idade de 20 a 50 anos, 150 homens e 150 mulheres.

As radiografias de punhos normais foram obtidas de indivíduos que estavam em tratamento de diversas patologias, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina, Serviço do Prof. José Laredo Filho.

Selecionamos indivíduos que não apresentavam queixas ou lesões no ombro, cotovelo, antebraço, punho ou mão e cujas epífises distais do rádio e ulna estivessem fechadas.

Os exames foram obtidos de indivíduos que deram autorização, após esclarecimentos sobre a irradiação e de que se tratava de trabalho científico. Foram protegidos com avental de chumbo. A radiografia é obtida com o paciente sentado, o ombro em abdução de 90º, cotovelo com flexão de 90º, antebraço na posição neutra e mão espalmada sobre o chassi do filme, incidência póstero-anterior. A ampola de RX é posicionada à distância de um metro em relação ao filme e perpendicular ao punho (fig. 1). A técnica radiográfica utilizada é em torno de 40 quilovolts, com 100 miliampères por segundo e tempo de 0,08 segundo, além da colimação que dá exposição ao RX, localizada no punho.

O exame radiográfico foi realizado seguindo a mesma sistemática dos exames de rotina do dia-a-dia. Não foi usado qualquer posicionador, já que nos exames de rotina isso não é feito.

Nessas radiografias foi incluído o 3º metacárpico, para realizarmos o estudo comparativo com o índice de Youm et al.(9).

Para obtermos as medidas para a análise do índice proposto (restrito ao punho ou restrito ao carpo), traçamos o longo eixo do osso capitato. Este é obtido quando encontramos o ponto médio nas extremidades proximal e distal desse osso, e unimos estes pontos por uma reta, que é prolongada proximalmente até o rádio e distalmente até a base do 3º metacárpico. Medimos a altura do carpo, que é a distância da base do 3º metacárpico até a superfície articular distal do rádio (osso subcondral) (fig. 2). O comprimento do capitato é a distância entre o ponto mais proximal e o mais distal deste osso, cortado pelo seu longo eixo. O índice proposto é obtido pela divisão (razão) da altura do carpo, em milímetros, pelo comprimento do capitato, também em milímetros.

A medida para análise do índice de Youm et al.(9) foi realizada de acordo com o descrito pelos autores. A radiografia

Fig. 1 – Esquema da posição do membro superior esquerdo para exame radiográfico do punho na incidência PA com o ombro abduzido 90º, cotovelo fletido 90º, antebraço na posição neutra, punho na posição neutra e a mão com a face palmar apoiada sobre o chassi do filme

deve mostrar todo o 3º metacárpico. Traçamos o longo eixo deste osso e o prolongamos até a extremidade distal do rádio. O comprimento do 3º metacárpico é o tamanho total deste osso, medindo-se a distância entre a extremidade proximal e distal dos pontos cortados por seu longo eixo. A altura do carpo é a distância da base do 3º metacárpico até a superfície articular distal do rádio. Medimos a distância entre esses dois pontos cortados pelo prolongamento do longo eixo do 3º metacárpico. O índice de Youm et al.(9) é a divisão (razão) da altura do carpo em milímetros pelo comprimento do 3º metacárpico, também em milímetros (fig. 3).

Para traçarmos os eixos, usamos lapiseira com grafite de 0,5mm e as medidas foram feitas com régua milimétrica pro-fissional.

Por sugestão do Departamento de Estatística, subdividimos esses indivíduos em seis grupos, em que analisamos a influência do sexo, idade, lado e das posições do punho, na determinação do índice restrito ao punho e o de Youm etal.(9).

Após estudo separado de cada grupo, em que foram comparados os valores do punho D com o E, realizamos teste estatístico comparativo entre masculino e feminino dentro do mesmo grupo etário (masc. + fem. com 20 a 30 anos, masc. + fem. com 31 a 40 anos e masc. + fem. com 41 a 50 anos). Comparamos os valores do índice e da diferença ∆ (delta = direito – esquerdo). Por último, comparamos os valores da diferença ∆ entre os três grupos etários, tanto para o índice de Youm et al.(9) quanto para o índice restrito ao punho.

Com o término dos testes estatísticos, juntamos todos os valores de masculino e feminino dos 300 indivíduos (600 punhos), para obtenção dos limites de normalidade de cada índice.

P.J. PIRES Nº, W.M. ALBERTONI & F. FALOPPA

Fig. 2 – A) Esquema de mensuração do índice restrito ao punho. A distância 1-4 é a altura do carpo. A distância 2-3 é o comprimento do capitato. B) Radiografia do punho E em PA neutro, para medida da altura do carpo e comprimento do capitato.

RESULTADOS
Apresentamos os dados referentes à análise de 300 indivíduos (600 punhos). São 150 do sexo feminino e 150 do masculino.

Após análise estatística aplicada sobre o índice de Youm et al.(9), observamos diferença significante entre o punho D e

o E apenas no grupo masculino de 41 a 50 anos, quando aplicamos o teste de Wilcoxon.

Ao fazermos a comparação masc. x fem. para D + E, dentro de cada grupo etário (20 a 30, 31 a 40 e 41 a 50), observamos diferença significante entre os grupos de 20 a 30 e 31 a 40 anos, ao aplicarmos o teste de Mann-Whitney. Este mesmo teste foi aplicado para masc. x fem. na análise dos valores da diferença ∆ (D – E) e não se mostrou significante.

Por último, quando comparamos os três grupos etários, análise de variância de Kruskal-Wallis (20 a 30, 31 a 40 e 41 a 50), em relação à diferença ∆ (D – E), não observamos diferença significante. Isso possibilita a unificação de todos os grupos etários, com a finalidade de encontrarmos os limites de normalidade independentemente de lado, sexo ou ida-de.

Após análise estatística sobre o índice restrito ao punho, não observamos diferença significante entre os punhos D e E, ao compararmos os indivíduos de cada grupo, aplicandose o teste de Wilcoxon.

Ao fazermos a comparação de masc. x fem. para (D + E) dentro de cada grupo etário (20 a 30, 31 a 40 e 41 a 50),

Fig. 3 – A) Esquema de mensuração do índice de Youm et al.(9). A distância 1-2 é o comprimento do 3º metacárpico. A distância 2-3 é a altura do carpo. B) Radiografia do punho em PA neutro, para medida do comprimento do 3º metacárpico e da altura do carpo.

observamos diferença significante no grupo de 41 a 50 anos, ao aplicarmos o teste de Mann-Whitney. Este mesmo teste foi aplicado para masc. x fem. na análise dos valores da diferença ∆ (D – E) e se mostrou significante nesse mesmo grupo (41 a 50 anos).

Por último, quando comparamos os três grupos etários (20 a 30, 31 a 40 e 41 a 50), análise de variância de Kruskal-Wallis, relação à diferença ∆ (D – E), não observamos diferença significante. Isso possibilita a unificação de todos os grupos etários, independentemente de lado, sexo ou idade.

Concluídos os testes estatísticos e com a possibilidade de termos valores normais para cada índice, independentemente de lado, sexo e idade, realizamos o teste de aderência de Kolmogorov-Smirnov. O resultado deste mostrou que não poderíamos trabalhar com média e desvio-padrão, porque em ambos os índices os resultados não têm distribuição normal na curva de Gauss. Com isto, devemos expressar os resultados em limites de normalidade. Para o índice de Youm et al.(9) o limite inferior é de 0,45 e o superior, de 0,62. E para o índice restrito ao punho o limite inferior é de 1,46 e o superior, de 1,67.

DISCUSSÃO
A importância da determinação da altura do carpo é fundamental nas patologias que levam ao colapso carpal, tanto para diagnóstico deste quanto para o acompanhamento de sua evolução. O trabalho de Youm et al.(9) definiu um índice

Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 – Fevereiro, 1997

DETERMINAÇÃO DE UM NOVO ÍNDICE DA ALTURA DO CARPO, RESTRITO AO PUNHO

para a avaliação da altura do carpo. Vários trabalhos(1,2,7) utilizam os conceitos e parâmetros de normalidade do índice da altura do carpo proposto por estes autores. No entanto, te-mos poucos estudos populacionais sobre os parâmetros de normalidade dessa medida(7,9).

Na literatura, temos dois trabalhos em que se realizou estudo populacional para determinação dos valores normais. Ambos seguiram a mesma técnica de obtenção das medidas. O valor normal do primeiro é de 0,54 ± 0,03(4,8,9) e do segundo, de 0,52 ± 0,04(7). O último foi realizado na população brasileira e o primeiro, não. Ambos os autores estudaram 50 indivíduos (100 punhos). Em nossa pesquisa analisamos 300 indivíduos (600 punhos), que foi motivo de tese(6) defendida na Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, da qual foi retirado este trabalho.

Obedecendo as normas de pesquisas clínicas in anima nobilis, antes do início da coleta de radiografias, enviamos a proposta da pesquisa do índice restrito ao punho ao comitê da Escola Paulista de Medicina que tem a função de controle e normatização dessas pesquisas. Após a aprovação, preocupados com a orientação estatística para definição dos limites de normalidade bem como de metodologia de estudo específica para as possíveis variações com relação ao lado, sexo, idade e do desvio radial e ulnar do punho, procuramos a Disciplina de Bioestatística da Escola Paulista de Medicina, para chegarmos ao número ideal de indivíduos a serem pesquisados e como deveriam ser agrupados. Fomos orientados a se-pará-los por idade e sexo. Para evitarmos influência do crescimento, limitamos a idade mínima em 20 anos. O limite máximo foi de 50 anos, quando alterações degenerativas ainda não são significantes. Dividimos os indivíduos em seis grupos, com intervalos de dez anos de idade e separados por sexo.

Realizamos dois estudos paralelos, isto é, em cada indivíduo foi aplicado o índice de Youm et al.(9) e o índice restrito ao punho. Ambos foram submetidos à mesma análise estatística.

A seleção dos indivíduos foi feita de acordo com os mesmos critérios de outros autores(4,7-9), em que os escolhidos não apresentavam queixas nos ombros, cotovelos, antebraços, punhos ou mãos.

No 45th Anual Meeting of the American Society for Surgery of the Hand – Toronto (1990), foi apresentado um estudo propondo substituir o 3º metacárpico pelo capitato, na determinação de um índice que chamaram de alternativo(5). O estudo foi realizado em 50 indivíduos (100 punhos) e obtido o valor normal de 1,57 ± 0,05. O ano dessa apresentação coincide com a de nossa proposição do índice restrito ao punho, sem que tivéssemos conhecimento desse trabalho. Por outro lado, o trabalho desses autores foi realizado em população diferente da nossa e em apenas 50 indivíduos.

Devemos padronizar o estudo radiográfico do punho para ter boa apresentação radiográfica e evitar distorções de re-sultados(3). Com isso, adotamos de rotina a posição radiográfica em PA do punho, com o braço abduzido 90º, cotovelo fletido 90º, antebraço pronado e o punho apoiado sobre o chassi do filme, que está sobre a mesa de exame (fig. 1). Optamos por essa posição por ser a realizada de rotina no estudo radiográfico do punho.

No caso de patologias com acometimento de ambos os punhos, podemos qualificar estes de normais ou não, com-parando-os com os valores normais do índice. E nos pacientes com acometimento unilateral, além de qualificarmos, podemos quantificar o colapso, já que temos um lado normal para usar como parâmetro e medir a quantidade exata de colapso.

No caso do índice de Youm et al.(9), temos um sério problema em sua aplicação, pois o exame radiográfico de rotina do punho muitas vezes não inclui todo o 3º metacárpico. Por isso, torna-se impossível sua aplicação nesses casos.

O índice restrito ao punho tem a vantagem de não necessitar da inclusão do 3º metacárpico na radiografia. E sua não inclusão amplia a análise retrospectiva da evolução do colapso carpal e reduz os custos, já que não será necessário repetir as radiografias para incluir todo o 3º metacárpico, como é exigido no índice de Youm et al.(9).

De posse dos limites de normalidade do índice restrito ao punho, comprometemo-nos a aplicá-lo, em futuro próximo, em indivíduos portadores de patologias do punho que levam ao colapso carpal.

CONCLUSÕES
1) Os limites de normalidade para o índice restrito ao punnho são de 1,46 a 1,67, em nossa população.

2) O índice de Youm apresenta como limites de normalidade, em nosso estudo populacional, valores de 0,45 a 0,62.

3) Os limites de normalidade, tanto do índice de Youm como do índice restrito ao punho independem de lado, sexo ou idade.

4) Na rotina diária, o índice restrito ao punho para medida da altura do carpo tem sua aplicação prática, em relação ao índice de Youm, facilitada pela não inclusão do 3º metacárpico na radiografia.

P.J. PIRES Nº, W.M. ALBERTONI & F. FALOPPA

REFERÊNCIAS
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Nattrass, G.R., McMurtry, R. & King, G.: “An alternative method for determination of the carpal height ratio”, in 45th Annual Meeting of the American Society for Surgery of the Hand, Toronto, 1990. p. -38 (Re-sumo, 8).

6. Pires Neto, P.J.: Determinação de um novo índice da altura do carpo – restrito ao punho. Estudo populacional comparativo com o índice de Youm, Tese (Mestrado), São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1993.

7. Santos, P.S.: Sistematização de avaliação da mobilidade ativa do carpo, da força de preensão da mão, da altura e distância ulnar do carpo, Tese (Mestrado), Curitiba, Universidade Federal do Paraná, 1991.

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Youm, Y., McMurtry, R.Y., Flatt, A.E. et al: Kinematics of the wrist: I – An experimental study of radial-ulnar deviation and flexion-extension. J Bone Joint Surg [Am] 60: 423-431, 1978.

REFERÊNCIAS ADICIONAIS
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Hollander, M. & Wolfe, D.A.: Nonparametric statistical methods, New York, John Wiley & Sons, 1973. 503p.

Siegel, S.: Estadistica no parametrica, México, Ed. Trillas, 1975. 346p.