INTRODUÇÃO
A indicação primária para correção cirúrgica das escolioses é a progressão da curva que não pode ser controlada por meio de métodos conservadores. Curvas acima de 50 graus medidas pelo método de Cobb e também a não aceitação da deformidade pelos pacientes devem ser consideradas na indicação do tratamento cirúrgico(1,6).

As curvas toracolombares e as lombares são as ideais para a aplicação desse sistema de correção. A área de artrodese é menor, quando comparada com os métodos convencionais de fixação posterior; a derrotação dos corpos vertebrais proporcionada pelo sistema permite o restabelecimento da lor-dose e melhores resultados cosméticos(9,16,18).

Zielke, em 1974, desenvolveu esse sistema para correção cirúrgica da escoliose, que teve como base o empregado por Dwyer et al.(3). Zielke aperfeiçoou o sistema descrito por Dwyer e introduziu o conceito de derrotação dos corpos vertebrais(22,23).

Esse sistema atua por meio da compressão do lado convexo da curva, associado à derrotação dos corpos vertebrais. Os discos intervertebrais são retirados. Enxerto ósseo oriundo da costela, que é retirada durante a abordagem cirúrgica, é colocado entre os corpos vertebrais (fig. 1). Cranialmente, o sistema é aplicado até a vértebra que não apresenta rotação e, distalmente, não se estende necessariamente até a última vértebra da curva. Esta vértebra pode ser excluída e poupada da área de instrumentação quando apresenta inclinação me-nor que 15 graus com o eixo transverso da pelve (RX inclinação para concavidade) ou rotação do corpo vertebral me-nor que 20%(21). De modo geral, a vértebra distal instrumentada não coincide com a vértebra distal da curva e essa redução de segmentos artrodesados é de grande relevância, principalmente nas curvas lombares, em que segmentos importantes da coluna lombar são poupados com a utilização des-se método (fig. 2).

Para a correção das curvas torácicas é também possível a utilização desse sistema, que somente está indicado para cur-vas com ápice em T9-T10. As curvas longas, aplanadas ou lordóticas, são corrigidas para cifose fisiológica, sem a utilização do derrotador(8).

Nas duplas curvas, o sistema pode ser utilizado para a correção da curva lombar ou toracolombar, com a finalidade de poupar vértebras lombares da área de artrodese. O tratamento da outra curva é complementado pela instrumentação e artrodese posterior. A correção das duas curvas é possível com esse sistema, o que, todavia, não é recomendado como tratamento de rotina pelos autores(8).

Nas escolioses neuromusculares o sistema pode ser utilizado em combinação com instrumentação posterior, que proporciona maior grau de correção e estabilidade, com menor risco de lesão neurológica, comparado com a instrumentação posterior isolada. Nas escolioses paralíticas com obliqüidade pélvica fixa, obtém-se horizontalização satisfatória do eixo transverso da pelve com este sistema(6), que pode ainda ser utilizado na correção de curvas mielodisplásicas, escolioses congênitas (ressecção isolada de hemivértebra) e outras escolioses associadas a ausência dos elementos posteriores da vértebra(7,22).

No Brasil a técnica de Zielke para a correção da escoliose foi introduzida por Henemman em 1980(10), mas até o momento não tem sido largamente utilizada, embora seja mencionada como vantajosa para a correção cirúrgica das curvas lombares e toracolombares.

O objetivo deste trabalho foi avaliar por meio de parâmetros clínicos e radiológicos o desempenho da técnica de Zielke na correção de diferentes tipos de escoliose e relatar nossa experiência com a utilização desse método.

CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram estudados 15 pacientes (13 do sexo feminino e dois do masculino), com idade variando de 15 a 25 anos. As características da curva estão ilustradas em detalhe na tabela 1.

CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ESCOLIOSE PELO MÉTODO DE ZIELKE

A escoliose era do tipo idiopática em dez pacientes, por neurofibromatose em dois, por poliomielite em dois e por atrofia espinhal em um. A localização da curva era lombar em três pacientes, toracolombar em dez e dupla curva em dois. A magnitude das curvas variou de 34 a 92 graus (média de 57,93 ± 21,15 graus) pelo método de Cobb; a rotação vertebral variou do grau II ao IV, segundo o método de Nash & (17) e de 23 a 60 graus (média de 37,8 ± 11,7) segundo o método de Raimondi(19).

O quadro neurológico era normal em 13 pacientes, um apresentava diminuição da força dos membros inferiores devido a seqüela de poliomielite e outro, diminuição de sensibilidade por atrofia muscular espinhal.

Todos os dez pacientes (66,7%) que apresentavam escoliose idiopática foram abordados somente pela via anterior, enquanto que nos outros tipos de escoliose (cinco pacientes), foram necessárias abordagem e instrumentação anterior e posterior.

Com exceção do paciente que apresentava escoliose torácica, no qual foi realizada toracotomia, a via de acesso foi a toracofrenolaparotomia no lado da convexidade da curva.

A área de artrodese e instrumentação vertebral abrangia, no máximo, a extensão total da curva. Em alguns casos, dependendo do resultado dos testes de inclinação lateral, vértebras pertencentes à curva não foram incluídas (fig. 2). Foi utilizado em todos os pacientes enxerto ósseo autólogo oriundo da costela, que foi colocado entre os corpos vertebrais.


Fig. 3 – AFS, sexo masculino, 17 anos, escoliose paralítica (seqüela de poliomielite) toracolombar D – T7-L2 (82º Cobb). A) Radiografia pré-opera-tória em AP. B) Radiografia pós-operatória em AP. C) Radiografia pós-ope-ratória em perfil. Observar a restauração do alinhamento da coluna no plano sagital.

Em dois pacientes (cifoescoliose por neurofibromatose e escoliose por poliomielite) foram associadas artrodese e instrumentação posterior com hastes de Harrington (fig. 3). Em um paciente (escoliose por poliomielite) foram associadas artrodese e instrumentação posterior com retângulo de Hart-shill. Em um paciente (escoliose idiopática juvenil) foi associada artrodese posterior com instrumental de Cotrel-Dubous-set. E em um paciente (escoliose por atrofia muscular espinhal) foram associadas artrodese e instrumentação posterior com a técnica de Luque-Galveston.

Paciente Área de artrodese Escoliose (Cobb) Correção Pós-operatório Perda da (%) tardio correção Anterior Posterior Pré-op. Pós-op. imediato

 A avaliação radiológica No período pós-operatório os pacientes utilizaram colete gessado por período que variou de quatro a nove meses (média de 6 ± 2 meses). Os pacientes foram avaliados segundo critérios clínicos e radiológicos, no período pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio; foi estabelecido um período mínimo de seguimento pós-operatório de 12 meses.

teve como objetivo a abordagem dos parâmetros relacionados à deformidade vertebral. Nas deformidades considera-vam-se seu tipo, sua localização, sua extensão, o grau da curva (método de Cobb), a rotação dos corpos vertebrais (método de Nash & Moe(17) e método de Raimondi(19)) e o comportamento da curva compensatória. A integração do enxerto ósseo, a perda da correção, a deformação, a soltura

CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ESCOLIOSE PELO MÉTODO DE ZIELKE

RESULTADOS
Os 15 pacientes foram acompanhados por período que variou de 12 a 66 meses (média de 38,47 ± 19,39 meses). Nenhuma complicação intra-operatória, decorrente da aplicação do instrumental, foi observada. No período pós-operatório um paciente apresentou hipoestesia na face lateral da coxa esquerda e outro teve sintomas de simpatectomia no lado do acesso cirúrgico.

O dreno de tórax foi retirado entre o 2º e o 7º dias de pósoperatório (média de 4 ± 1,5 dias).

A correção da curva de cada paciente operado está representada nas tabelas 2 e 3 e figs. 4 e 5. A correção no plano frontal variou de 26 a 55 graus (média de 41,5 ± 7,25), o que, em termos percentuais, representou correção de 37,8 a 97,7% (média de 67,41 ± 21,57) (figs. 6 e 7).

A avaliação da correção da rotação dos corpos vertebrais, segundo o método de Raimondi(19), variou de seis a 36 graus (média de 19,93 ± 9,01 graus) e, em termos percentuais, de 15,4 a 84,4% (média de 53,73 ± 21,85).

Segundo o método de Nash & Moe(17), foi também observada melhora da rotação vertebral. No período pré-operató-rio sete pacientes apresentavam rotação de grau II, cinco, de grau III e três, de grau IV, enquanto que no período pósoperatório sete pacientes apresentavam rotação de grau 0 e um, de grau III (tabela 3). A correção da giba foi também observada de modo importante, que representa a expressão clínica da correção da rotação vertebral.

Foi observada tendência à cifotização com a utilização do instrumental de Zielke, mas a avaliação radiológica da cifose não pôde ser realizada de modo preciso, pelas limitações já conhecidas da obtenção de boas imagens radiológicas da deformidade no plano sagital.

A integração do enxerto ocorreu de modo satisfatório em todos os pacientes e foi observada perda da correção inicial em nove (60%). Em oito a perda de correção variou de dois a oito graus e foi de 17 graus em um paciente, que apresentou quebra da haste (fig. 8). Em quatro pacientes houve que-bra da haste do sistema, com perda parcial da correção, sem alterar, todavia, o resultado cosmético final. Não foram observadas outras complicações com os implantes.

Um achado interessante foi a da diminuição das curvas compensatórias observada na avaliação tardia.

A avaliação subjetiva do resultado do tratamento utilizado, tanto na opinião dos pacientes como do médico, foi boa em todos os casos desse grupo, considerando-se os resultados cosméticos, que foram altamente satisfatórios.

Os resultados mostraram que o sistema tem grande capacidade de correção tridimensional da deformidade e que a derrotação dos corpos vertebrais influencia sobremaneira o aspecto cosmético dos pacientes, com a diminuição da giba.

DISCUSSÃO
Existe ainda grande discussão acerca do método ideal para a correção das deformidades da coluna vertebral e grande evolução tem ocorrido nos últimos anos como conseqüência do desenvolvimento de novos implantes e sistemas, que tem procurado obter a correção tridimensional das deformidades e manutenção das curvas do plano sagital, por meio de artrodeses curtas(2).

O método desenvolvido por Zielke representa importante contribuição contemporânea para o tratamento das escolioses, principalmente as curvas localizadas no segmento toracolombar e lombar. O reconhecimento da eficácia desse método pode ser observado pelo fato de seus princípios de aplicação terem permanecido nas gerações mais recentes de implantes vertebrais, acompanhadas de aperfeiçoamento de seus componentes(2,13).

Existem no momento numerosos sistemas, que são na realidade um aperfeiçoamento do de Zielke, nos quais a barra utilizada é de maior calibre, permitindo a não utilização de imobilização externa no período pós-operatório.

Apesar de o método ter sido desenvolvido há cerca de duas décadas, ele não apresentou grande aceitação em nosso meio, embora bons resultados tenham sido relatados por Henem-(10) e, mais recentemente, por Jensen et al.(11).

Observamos em nosso grupo de pacientes com escoliose grande percentual de correção da deformidade nos três planos, em concordância com os relatos de Zielke(21), de Moe et (15), de Kaneda et al.(12) e de Giehl et al.(4), que relataram correção de 80% no plano frontal e 40% da rotação. O resultado cosmético, como relatado por Ogilvie(18) e Lowe & Pe-ters(14), é resultante da derrotação dos corpos vertebrais e foi altamente satisfatório. É importante salientar, como descrito por outros autores(14), que a correção no plano frontal, apesar de numericamente ser a mais expressiva, não é a mais importante para o resultado cosmético final, fato que também pudemos observar em nossos pacientes.

A preservação de segmentos íntegros foi também obtida em nossa série de pacientes. Em regra, a instrumentação incluía no máximo as vértebras terminais da curva e, em algumas situações, até mesmo a vértebra terminal pertencente à curva foi poupada. A preservação de segmentos íntegros da coluna vertebral é de grande importância, principalmente no segmento lombar, onde os efeitos mórbidos das artrodeses que se estendem até esse segmento são bem conhecidos. A média da perda de correção nos pacientes de nossa série permaneceu abaixo dos cinco graus, dentro, portanto, dos valores relatados por Zielke(21); Kaneda et al.(12) e Ogilvie(18), após análise de mais de 350 pacientes, que representam a maior série estudada em que o método foi utilizado. Somente em um paciente observamos perda maior de correção, devido à quebra da haste. A quebra ocorreu ao nível do espaço entre a vértebra cefálica da curva e sua subjacente, cujo disco intervertebral não havia sido retirado; fora colocado apenas um fragmento de costela entre os corpos vertebrais. Pseudartrose com ou sem quebra dos implantes foi reportada por Zielke & Berthet(23), que atribuíram a ocorrência dessa complicação à retirada inadequada dos discos intervertebrais nos segmentos de difícil acesso. Reportaram também casos de quebra de implantes em pacientes que reassumiram precocemente atividades esportivas(20) ou apresentavam patologias de base em que a colocação de carga era assimétrica.

Nas duplas curvas a utilização do VDS no primeiro tempo cirúrgico permite adequada correção inicial da curva lombar, transformando a dupla curva inicial em curva única, a qual é instrumentada em um segundo tempo operatório, por meio de sistemas de fixação posteriores. Pudemos realizar essa modalidade de tratamento como indicada por Zielke(20) e observamos que, além de melhor correção, foi possível preservar segmentos íntegros da coluna. Inclusive nos casos de escoliose paralítica, além da excelente correção da curva rígida lombar, obteve-se certo grau de horizontalização da pelve.

A derrotação é um dos passos importantes desse sistema, mas seu mecanismo não está totalmente esclarecido. Giehl et al.(4) observaram que considerável parte da correção obtida por meio da derrotação é perdida durante a compressão do lado convexo (segundo estágio da correção com o VDS), bem como durante a consolidação da artrodese. Apesar de não saberem a causa com exatidão, acreditam que esse fenômeno deva ocorrer em função da imobilização insuficiente por meio de órteses ou gesso no período pós-operatório, mas não que a compressão isolada pudesse ser a causa da perda da correção.

A utilização do sistema de Zielke na correção das curvas torácicas não tem a mesma aceitação das curvas lombares e toracolombares, apesar dos relatos satisfatórios de sua apli-cação(8). Leatherman & Dickson(13) definem a escoliose torácica como uma lordose rodada para o plano frontal, sendo este fenômeno evidenciado pela lordose ou hipocifose no plano sagital. Baseados nessa teoria, os autores preconizam a correção ventral por meio de espondilodese de compressão (no plano frontal, a deformidade é corrigida por meio da compressão da convexidade e o aumento de cifose, por meio da compressão da coluna anterior, que é favorecida ainda pela remoção dos discos intervertebrais).

Tivemos oportunidade de realizar esse procedimento em somente um paciente de nossa série e pudemos observar a excelente correção obtida nos planos frontal e sagital; constatamos também ser possível a realização de artrodeses mais curtas com preservação de segmentos íntegros nesses casos. Giehl et al.(6) observaram melhora da cifose torácica na mesma proporção da obtida com o sistema de Cotrel-Dubousset, mas Zielke, em estudo comparativo, observou que a correção da rotação nas curvas lombares e toracolombares foi superior, em comparação com o mesmo sistema(5).

Lowe & Peters(14) observaram aumento da cifose no segmento vertebral instrumentado e não acreditam que o derrotador altere sua correção. A tendência cifotizante do sistema na correção de escolioses foi também observada em nossa série. Acreditamos que a colocação de enxerto entre os cor-pos vertebrais da área de artrodese tem papel fundamental para neutralizar esse efeito e produzir a lordose desejada. Os preconizadores do método alertam para esse detalhe nas descrições da técnica cirúrgica(5) e Harms, atualmente, utiliza a prótese que idealizou para substituição dos corpos vertebrais, mas de menor tamanho, para funcionar como espaçador entre os corpos vertebrais e obter a lordose desejada(8). Harms preconiza ainda a instrumentação posterior para a obtenção de lordose nos casos em que a correção obtida não seja satis-fatória(8).

As complicações decorrentes da abordagem anterior da coluna, como lesão dos grandes vasos, lesão pulmonar, lesão hepática, rotura de baço ou pneumotórax, não foram observadas em nossa série. Abertura inadvertida do peritônio ocorreu em alguns casos, tendo sido suturado sem problemas posteriores, como relatado também por Hack et al.(7).

No momento existem à disposição no mercado diferentes sistemas que atuam com os mesmos princípios do desenvolvido por Zielke, nos quais as dimensões dos implantes foram aumentadas, permitindo a não utilização de gesso no período pós-operatório e também menor perda da correção no plano sagital. Acreditamos que, com o passar do tempo, novas modificações e aperfeiçoamentos técnicos ainda ocorrerão, mas fica a impressão de que a abordagem anterior para correção das curvas lombares e toracolombares tem recebido maior aceitação pelas vantagens já mencionadas.

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