INTRODUÇÃO
Os cintos de segurança, patenteados desde 1903 e usados desde 1922 em carros de corrida, só foram instalados em carros de passeio em 1961 nos EUA. Em 1966 todos os fabricantes instalaram cintos dianteiros e traseiros, mas os cintos de três pontos somente vieram a ser instalados, nos EUA, em 1968(28). A eficácia do cinto de segurança na diminuição da mortalidade não precisa ser discutida. Entretanto, o uso de cintos subadominais está com freqüência associado a um padrão específico de lesão da coluna vertebral(2,10,15,36).
Chance descreveu, em 1948(4), um tipo de fratura que está com freqüência associado a este tipo de trauma, mas somente Rennie, em 1973(31), foi capaz de identificar o mecanismo da lesão com distração-flexão. Desde então, muitas variantes deste tipo de fratura foram descritas(16,18) e muita confusão tem ocorrido na tentativa, tanto de denominar, como de classificar estas fraturas(7,23,26).
Denis, em 1983(5), em sua classificação das fraturas da coluna toracolombar, criou o termo lesão do cinto de segurança para definir lesões com falência da coluna posterior e média por distração e coluna anterior íntegra ou com falência em compressão. Gertzbein(10,11,37), na tentativa de enquadrar outras lesões, inclui também fraturas com explosão do corpo vertebral, o que não nos parece muito adequado, pois muito provavelmente o mecanismo de trauma seja diferente.
Em 1962, Garret & Braunstein(9) descreveram a síndrome do cinto de segurança: a associação de lesões abdominais e fraturas da coluna. As lesões abdominais podem causar rupturas do duodeno, intestino delgado distal, cólon, baço, pâncreas, útero grávido e musculatura da parede abdominal(24,32).
O objetivo deste trabalho é apresentar a experiência dos autores no tratamento das fraturas do cinto de segurança, segundo os critérios de Denis, com o instrumental de Harrington de compressão.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre 1985 e 1995, 253 pacientes foram tratados pessoalmente pelos autores, no Hospital São José, da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, devido a traumatismos raquimedulares e, entre estes, apenas seis apresentaram fraturas do cinto de segurança e serão objeto deste trabalho.
A idade desses pacientes variou entre 14 e 52 anos, com média de 24,8 anos, sendo dois do sexo feminino e quatro do masculino.
Todos eles foram submetidos a radiografias simples da coluna vertebral. A tomografia axial computadorizada foi julgada necessária e realizada em três casos. Não foram realizadas mielografias ou ressonância nuclear magnética.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 – Fevereiro, 1997
FRATURA DO CINTO DE SEGURANÇA DA COLUNA LOMBAR
Quatro pacientes exibiram lesões associadas, dois apresentaram lesão de víscera oca, sendo submetidos a laparotomia para tratamento, um tinha fratura do fêmur tratada cirurgicamente e dois, fratura de face.
Somente um dos pacientes apresentou lesão neurológica associada, que se manifestou por parestesias em território de L2 e L3.
O tempo entre o trauma e o tratamento da lesão da coluna variou entre 23 e 52 dias, com média de 39,5 dias; as causas de tratamento tardio foram devidas à falha no diagnóstico inicial ou à falta de condições clínicas para cirurgia.
Todos foram tratados por redução e fixação interna com instrumental de Harrington de compressão unissegmentar em cinco dos casos e bissegmentar no outro caso, seguida de imobilização externa por um período de seis meses.
As reduções foram consideradas satisfatórias quando não havia cifose residual e a consolidação da artrodese avaliada com radiografias simples.
RESULTADOS
Em todos os pacientes foi obtida redução satisfatória e artrodese sólida. Um dos pacientes apresentou infecção no pósoperatório imediato, necessitando duas outras cirurgias para resolução do processo.
O tempo de seguimento variou entre 12 e 51 meses, sendo
o tempo médio de 20 meses.
Todos os pacientes haviam retornado à vida normal na última revisão. O paciente que apresentou infecção referia dor lombar intermitente que não o impedia de retornar ao trabalho. O paciente que apresentava exame neurológico anormal, com alterações sensitivas em L2 e L3, permaneceu com
o quadro inalterado.
DISCUSSÃO
A fratura do cinto de segurança é uma das lesões em que há falência das estruturas osteoligamentares da coluna vertebral através de um mecanismo de distração e flexão(5,31,36).
Todos os pacientes com suspeita de lesão por distração e flexão da coluna vertebral devem ser exaustivamente avaliados com o objetivo de descartar lesões viscerais associadas(24, 28,32). Muitas vezes as lesões viscerais chamam mais a atenção, podendo passar despercebido o diagnóstico da lesão vertebral, como ocorreu em dois casos de nossa série.
As radiografias simples em duas incidências são geralmente suficientes para o diagnóstico, sendo características as alterações na incidência ântero-posterior(33), com o afastamento dos elementos posteriores. A tomografia axial computadorizada e a ressonância nuclear magnética são úteis especial-mente no diagnóstico de lesões discais associadas(17,27). A falha no diagnóstico de hérnia discal associada pode ser responsável por danos neurológicos provocados durante a redução transoperatória.
Existem várias opções de tratamento. Chance sugeriu que as lesões sejam reduzidas por hiperextensão(4) e a imobilização com gesso em hiperextensão é um método bastante utili-
(1,15,22,34).
Considerando que a maioria das lesões por distração e flexão são associação de lesões ósseas e ligamentares e que lesões viscerais concomitantes ocorrem com alta freqüência,
o tratamento com imobilização externa parece difícil, salvo nos pacientes com lesões puramente ósseas(24) e sem lesões viscerais.
Os pacientes pediátricos também poderiam merecer tratamento não cirúrgico devido ao melhor prognóstico de cicatrização das lesões ligamentares e à possibilidade de regressão de alguma cifose residual à custa do potencial de crescimento do corpo vertebral(3,8,12,19,29,30).
A redução cirúrgica precoce com fixação interna por via posterior parece, entretanto, o método mais recomendado(14, 21,25,28). Isso pode ser obtido com sistemas de compressão, fixação pedicular(6,35) ou amarrilhas interespinhosas e/ou sublaminares associadas aos sistemas de Hartshill ou Luque. A fixação de apenas um segmento é suficiente e pode ser obtida tanto com o sistema de Harrington de compressão(20,21,27) como com sistemas de fixação pedicular. Os sistemas de fixação pedicular têm como vantagem dispensar a imobilização externa e, como desvantagem, o custo. Os sistemas de amarrilhas sublaminares exigem a inclusão de vários segmentos na fusão, o que os coloca num segundo plano na ordem das opções.
Em nossa série, todos os pacientes foram tratados com instrumental de Harrington de compressão associado à artrodese posterior com enxerto ósseo autólogo, seguida de imobilização externa por um período de seis meses. Apesar da média elevada de tempo entre o trauma e a cirurgia (39,5 dias), devido à falha no diagnóstico inicial, o que não é incomum(13), ou às condições clínicas dos pacientes, foi obtida redução satisfatória em todos os casos. A redução foi considerada satisfatória sempre que não houvesse cifose residual. Os resultados do ponto de vista funcional também foram satisfatórios, considerando que na última revisão todos haviam re-tornado a um nível de atividade normal.
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D.G. COELHO & A.V.B. BRASIL
As complicações neurológicas associadas ao uso do instrumental de compressão, além de evitáveis com uma avaliação pré-operatória adequada, são pouco freqüentes.
CONCLUSÕES
Os dados apresentados permitem afirmar que a redução cirúrgica por via posterior com a utilização do instrumental de Harrington de compressão é uma técnica simples, eficaz e barata para o tratamento das fraturas do cinto de segurança.
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