Fluoresceína na avaliação da viabilidade tecidual em fraturas expostas graves*

 INTRODUÇÃO
A fluoresceína é um corante amarelo hidrossolúvel que, quando infundido por via endovenosa, é distribuído de forma relativamente uniforme nos tecidos vascularizados(17,23). Foi utilizada pela primeira vez por Paul Ehrlich em 1882, para estudar o fluido da câmara anterior do olho, e introduzida na prática médica por Lange e Boyd em 1942 para avaliar a circulação(37). Em 1943, Dingwall e Lord utilizaram-na pela primeira vez na cirurgia reconstrutora para localizar o pedículo dos retalhos(27). Ela é amplamente usada na oftalmo-(33,36,38,39) por via endovenosa para realização de angiografia, avaliando a circulação nas doenças da retina, coróide e nervo óptico e através da via tópica para delimitar lesões de córnea. A fluoresceína pode também ser usada em outras áreas, quando existe necessidade de avaliação da viabilidade tecidual, como na cirurgia plástica reconstrutora (para avaliação da viabilidade precoce e tardia dos retalhos)(23,26,27,37), na cirurgia do aparelho digestivo (na determinação da viabilidade de alças intestinais)(3), na cirurgia vascular (para delimitar nível ótimo de amputação)(35) e em outras especialida-(2,24). Apesar de ser facilmente encontrada e ter sido utilizada por longa data, sendo comprovadamente um método confiável na avaliação da viabilidade tecidual, não foi observado seu uso na traumatologia.

Os parâmetros atualmente utilizados para delimitar o que ou quando desbridar são bastante subjetivos e grosseiros, dependendo do aspecto macroscópico da lesão, da presença de sangramento ativo, da experiência e discernimento do cirurgião(11-16,23,25,31,34).

Este estudo tem como objetivo avaliar a viabilidade tecidual em traumas graves, usando a fluoresceína como marcador para delimitar as áreas que irão evoluir com necrose, após o desbridamento feito com os parâmetros habituais, tentando demonstrar que esse corante pode ser usado como coadjuvante na avaliação clínica.

METODOLOGIA

Fluorescência e farmacocinética
A fluoresceína corresponde ao sal dissódico derivado da benzofuranoxantenona. É um corante hidrossolúvel, que produz coloração verde intensa fluorescente que é ativada pela luz azul e ultravioleta(21,37).

O princípio da fluorescência está na absorção de energia luminosa sem dissipação de energia ou decomposição molecular. A fluoresceína obtém sua fluorescência máxima na faixa de luminosidade da luz ultravioleta (3.600-4.000A), que causa movimentação de elétrons da molécula de fluoresceína, resultando em emissão de fluorescência dourado-esverdeada de 5.600A(18,23).

A fluorescência máxima ocorre em cerca de 15 minutos; a partir daí, o nível sanguíneo baixa por excreção renal da dro-ga. De 30 a 40 minutos após a infusão da droga, há diminuição progressiva na intensidade da fluorescência, permanecendo a coloração na pele por cerca de 15 horas; a excreção total da fluoresceína ocorre em torno de 36 horas(23).

A dose-padrão de administração da fluoresceína a 10% pela via endovenosa é de 10-15mg/kg, podendo chegar a 30mg/kg em pacientes de pele escura(17). Apresenta esporadicamente alguns efeitos colaterais, em 0,1 a 1,14% dos ca-sos; 63,7% são reações alérgicas(17,19,23,30,32,33,36), que podem ser minimizadas pela infusão lenta da droga(24). Suas contraindicações restringem-se basicamente a pacientes com história de hipersensibilidade prévia, gravidez, lactentes, recémnatos e portadores de insuficiência renal. O uso de adrenalina local inviabiliza o teste pela inativação da microcirculação funcional(17,20,23).

Casuística
Este é um estudo clínico experimental no qual foram avaliados dez pacientes com lesões traumáticas de membros inferiores, fraturas expostas do tipo III de Gustillo(16), tratadas cirurgicamente no Serviço de Ortopedia de nosso hospital, no período entre fevereiro e junho de 1996. Após o esclarecimento do paciente e/ou familiares obteve-se o consentimento por escrito para o emprego da fluoresceína, segundo as normas da Comissão de Ética do hospital.

A antibioticoprofilaxia (cefazolina + gentamicina)(16) foi utilizada desde a admissão no pronto-socorro até 72 horas após o procedimento cirúrgico, devido às extensas lesões de partes moles e a seu potencial de contaminação.

O método de tratamento dos pacientes esteve de acordo com o protocolo de atendimento de fraturas expostas do serviço. A abordagem inicial seguiu os critérios do ATLS (Advanced Trauma Life Support) do Colégio Americano de Ci-rurgiões(5). Em seguida, todos os pacientes foram levados ao centro cirúrgico e anestesiados. Foi realizada documentação fotográfica na admissão, logo após a limpeza exaustiva das feridas com solução isotônica a 0,9% associada à solução degermante de PVPI e isolamento com campos cirúrgicos estéreis. Na seqüência, foram realizados desbridamentos dos tecidos totalmente inviáveis ao exame macroscópico, associados a nova lavagem com solução salina isotônica a 0,9%, seguidos dos procedimentos de estabilização das fraturas. O padrão da fratura, quanto a seus traços e/ou desvios, não fo-ram parâmetros de escolha dos pacientes e sim o grau de lesão de partes moles envolvidas bem como o potencial de contaminação.

Ainda no primeiro atendimento, após o término do procedimento ortopédico, foi administrada fluoresceína endovenosa na dosagem de 10-15mg/kg, diluídos em 500ml de soro fisiológico com gotejamento médio de 36 gotas/min. Após período de 10-15 minutos as luzes da sala foram apagadas, utilizando-se então a lâmpada de Woods (fig. 1) para identificar a impregnação da droga. As regiões não fluorescentes, de coloração violeta (áreas de ausência de vascularização), foram marcadas com azul de metileno e realizada documentação fotográfica, com limpeza prévia da pele com éter sulfúrico (para evitar a distorção da imagem durante a documentação).

A lesão foi ocluída com gaze e chumaços de algodão estéreis e reavaliada no centro cirúrgico sob anestesia, três a quatro dias após o procedimento primário. Foram então comparadas as áreas previamente demarcadas com sua evolução.

Interpretação do teste
A região traumatizada, quando exposta à lâmpada de Woods, é considerada viável quando apresenta coloração amarelo fluorescente semelhante à pele normal (teste positivo) (fig. 2). As áreas intermediárias, que apresentam manchas pouco fluorescentes amarelo-acastanhadas ou violeta-claras, geralmente são viáveis, dependendo da dimensão e da confluência destas (3 a 5mm de distância); isso é sinal de viabilidade (teste positivo). As áreas não fluorescentes, de coloração violácea intensa, são inviáveis (teste negativo) e evoluem com necrose, exceto as pequenas áreas (menores que 1,5 x 1,5cm), geralmente nos vértices das feridas, que evoluem sem necrose. Nos músculos o teste é similar, porém a fluorescência é menos intensa(23).

RESULTADOS
A idade dos pacientes variou de 13 a 65 anos, com média de 33,7 anos, sendo oito homens e duas mulheres. Colisões moto-auto foram a principal causa das lesões (50%); as demais foram por: atropelamento (20%), trauma direto (20%) e colisão auto-auto (10%). A perna direita foi atingida em 60% e a esquerda, em 40% dos casos. As lesões associadas ocorreram em 40% dos casos, sendo 30% traumatismos craniencefálicos. As fraturas eram expostas de grau IIIA em 70%, e de IIIB em 30% dos casos (quadro 1).

Foram avaliados dez pacientes (quadro 2), dos quais quatro apresentaram teste positivo; destes, três evoluíram sem complicações (necrose e infecção) e um teve infecção. Este paciente apresentava uma fratura cominutiva com perda óssea importante e lesão de veia safena. Dos três pacientes com teste negativo em grandes áreas, todos apresentaram necrose de pele e infecção; em um a área de necrose foi maior que a demarcada na avaliação inicial, por ter apresentado na evolução síndrome compartimental. Nos outros dois a necrose correspondeu à área demarcada (figs. 3, 4 e 5). Os outros três pacientes com teste negativo em pequenas áreas (menores que 1,5cm x 1,5cm) evoluíram sem complicações.

DISCUSSÃO
Em 1976, Gustillo estabeleceu que o adequado desbridamento cirúrgico de todo tecido desvitalizado é simplesmente

o fator mais importante para obter bons resultados no tratamento de fraturas expostas(11). Considera-se, atualmente, indispensável a atenção às partes moles e ao adequado desbridamento de todo tecido inviável, evitando assim que a necrose tecidual sirva como meio para a instalação da infecão(1,4,6-9,12-16,22,29,31,34).

No desbridamento inicial a viabilidade da derme do tecido celular subcutâneo é avaliada através da presença de sangramento ativo. Os músculos são avaliados do mesmo modo e também por contratilidade e consistência à palpação. Portanto, a definição de viabilidade de pele e músculos é baseada em observação grosseira(22), dependendo de critérios macroscópicos determinados pelo cirurgião.

Segundo Odland et al.(27), um retalho miocutâneo pode ser dividido em três áreas em relação ao uso da fluoresceína: área A – porção proximal que apresenta aporte sanguíneo adequado e fluorescência; área B – suprimento sanguíneo marginal suficiente para sobreviver mas não exibe fluorescência; e área C – não apresenta suprimento sanguíneo e fluorescência (fig. 6).

A superfície de pele fluorescente demonstra área viável(10), correspondendo às áreas A dos retalhos miocutâneos da cirurgia plástica. As pequenas áreas não fluorescentes, localizadas principalmente nos vértices das feridas, apesar de não fluorescentes, são viáveis e correspondem às áreas B dos retalhos. As grandes áreas traumatizadas, não fluorescentes, uniformes, sem pontos ou manchas fluorescentes, distais ao pedículo vascular, são inviáveis. Seriam as áreas C dos retalhos da cirurgia plástica(27).

Nesta série, quando o teste foi positivo houve concordância entre a área fluorescente e a evolução sem necrose de pele, ocorrendo o mesmo quando o teste foi negativo, em grandes áreas em que houve necrose. As pequenas áreas, com teste negativo, evoluíram sem necrose provavelmente por apresentar resolução do espasmo arterial da circulação mar-ginal(28). No trauma, quando há isquemia tecidual ocorre acidose. Com a diminuição do oxigênio as células passam a fazer glicólise anaeróbia, com metabolização do ácido pirúvico para ácido lático. A fluorescência com fluoresceína diminui à medida que o pH se torna mais ácido; se na evolução for restabelecido o suprimento sanguíneo, esta acidose se resolve e a fluorescência aumenta(27). Isto poderia explicar por que pequenas áreas com teste negativo evoluíram sem necrose.

Na avaliação macroscópica da pele, algumas áreas com moderada fluorescência podem exibir ao corte das bordas ausência de sangramento ativo, mesmo sendo viáveis. Caso esse parâmetro seja utilizado, poderão ser sacrificados al-guns centímetros de pele viável. Sinais como coloração e perfusão capilar são vistos apenas tardiamente, o que dificulta a avaliação da viabilidade da pele nas primeiras horas após o trauma(23).

Observando o quadro 2, percebemos que todos os pacientes com grandes áreas não fluorescentes, que cursaram com necrose, evoluíram para infecção. A questão é: se o desbridamento fosse mais adequado, a infecção poderia ser evita-da?

Quando se tem uma situação em que a análise macroscópica da viabilidade de pele é duvidosa, a fluoresceína pode ser usada como coadjuvante na decisão de desbridamento desta. A literatura cita bons resultados da avaliação pela fluoresceína, em várias áreas médicas, nas quais a eficácia desta já está comprovada, porém nada relacionado ao trauma. Este é um estudo pioneiro na literatura traumatológica, havendo necessidade de séries maiores e continuidade da pesquisa em pacientes com fraturas expostas que apresentam lesões ex-tensas de partes moles.

CONCLUSÃO
O estudo preliminar com o uso da fluoresceína como instrumento de demarcação em fraturas expostas de grau III pro-move uma documentação com embasamento científico adicional à decisão de desbridamento do tecido, cuja viabilidade é dúbia pela análise macroscópica do cirurgião.

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