INTRODUÇÃO
As fraturas do colo femoral em crianças e adolescentes são raras, responsáveis por menos de 1% de todas as fraturas pediátricas(1,2,11,17). Rang afirma que a maioria dos cirurgiões ortopédicos somente tratará quatro ou cinco dessas fraturas em toda sua vida(15). Conforme os relatos de Tachdjian(19), as primeiras descrições ocorreram no final do século XIX com as publicações de Barber (1871) e Cromwell (1885). Whitman relatou um total de 31 pacientes entre 1891 e 1909, a maioria encontrada antes da descoberta dos raios X, reconhecida tardiamente pela presença da coxa vara(14,19). Estudos detalhados de uma série volumosa foram recentemente relatados por Ratliff(16) e Lam(13).
A lesão é mais comum em meninos, com relação homemmulher de aproximadamente 3:2. Entretanto, Lam(13) relata em seu estudo predominância de fraturas do colo de fêmur em meninos de aproximadamente 75%. A fratura pode ocorrer em qualquer idade, com maior incidência entre 11 e 12(5,6).
As fraturas do colo de fêmur em crianças resultam de traumas de alta energia, que correspondem a 85% das séries analisadas por Laure e James Beathy. Uma pequena parte dessas fraturas é reservada para traumas triviais, abusos infantis ou fraturas patológicas(11,18).
Deve ser lembrado ainda que o fêmur proximal da criança tem potencial de crescimento e, se a epífise femoral capital for lesada, poderá desenvolver-se coxa vara(17).
Este tipo de fratura causa interesse não somente devido a sua baixa incidência, mas também à freqüência de suas complicações, que em algumas séries podem atingir 20 a 60%(7,10). Entre as complicações citadas encontramos necrose avascular da cabeça do fêmur, coxa vara, fechamento epifisário prematuro, discrepância dos membros inferiores e não união(9,12). A taxa de complicações é tão significativa que Ratliff(16) advogou, em certas situações, osteotomia subtrocantérica valgizante primária no momento da redução para evitar complicações. Conquanto esta forma de tratamento possa não ser necessária ou justificada, realmente enfatiza que todas as complicações citadas, exceto a necrose avascular, podem ser alteradas pelo tipo de atendimento primário inicial.
No presente trabalho analisamos retrospectivamente sete pacientes (crianças e adolescentes) com pseudartrose traumática do colo femoral, atendidos em nossos serviços, submetidos a osteotomia valgizante subtrocanteriana de fêmur.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de julho de 1992 a setembro de 1995, foram atendidos sete pacientes portadores de pseudartrose traumática do colo femoral, os quais estão descritos na tabela 2. Quanto ao sexo, quatro eram femininos e três, masculinos, quatro do lado direito e três do esquerdo. A idade por ocasião do diagnóstico variou de seis anos e dois meses a 14 anos e dois meses, com média de dez anos e um mês.
Todos os casos eram de pseudartrose traumática do colo femoral, submetidos a tratamentos cirúrgicos em outros serviços, não constando de nosso estudo nenhuma fratura patológica, nem bilateralidade da patologia.
As fraturas foram inicialmente estudadas segundo a classificação anatômica proposta por Delbet e popularizada por Colonna(5) em tipo I (transepifisária), tipo II (cervicotrocantérica), tipo III (basocervical) e tipo IV (intertrocantérica), atentando-se para a associação ou não com algum tipo de necrose avascular do colo femoral, como descrito na fig. 1.
Do total de casos, três eram do tipo II (cervicotrocantérica) com desvio e quatro, do tipo III (basocervical) com desvio.
Utilizamos os critérios de Ratliff para classificar os casos em que já existiam sinais radiológicos sugestivos de necrose avascular (fig. 2).
Do total de casos, quatro apresentavam necrose avascular, dois do tipo II e dois do tipo III de Ratliff.
O tratamento inicial é analisado para a orientação do tratamento definitivo, que foi por osteotomia valgizante subtrocanteriana previamente medida com auxílio de molde de transparência, em que se fez a retirada da cunha para a verificação da correção obtida.
Utilizamos para a osteossíntese placa angulada de 120º em quatro pacientes, placa angulada de 95º em um paciente e placa reta moldada no grande trocanter com fixação de parafusos no colo femoral em dois pacientes. Enxerto ósseo retirado da parte posterior do grande trocanter foi realizado em um paciente, pois na avaliação pré-operatória verificouse que havia grande absorção de todo o colo femoral. O tempo decorrido entre a fratura e o tratamento definitivo variou de 130 dias a 176 dias, com média de 153 dias.
A imobilização gessada do tipo pelvipodálico foi rotina no pós-operatório, por período mínimo de 40 dias, máximo de 60 dias, com média de 50 dias, após o qual foi orientada fisioterapia dinâmica para aquisição de arco de movimento do quadril sem liberação de carga por quatro semanas. So-mente após esse período foi permitida carga parcial com emprego de muletas.
Utilizamos controles radiológicos quinzenais nos primeiros dois meses, após os quais os retornos foram efetuados mensalmente.
Os critérios de avaliação dos resultados finais foram os de Ratliff(16) (tabela 1).
Os pacientes foram seguidos por período mínimo de nove meses e máximo de 51 meses, com tempo médio de seguimento de 30 meses.
A tabela 2 mostra a qualificação dos pacientes, o tipo de fratura do colo femoral, os fatores causais, o tratamento inicial, a associação com necrose avascular do colo femoral e o tratamento definitivo.
Técnica cirúrgica
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados com bloqueio lombar associado a anestesia geral, com o paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal sobre coxim no quadril a ser operado, em mesa cirúrgica comum e com a utilização de intensificador de imagens. O campo foi preparado deixando o membro inferior livre para fácil manuseio durante o procedimento.
A via de acesso escolhida foi a lateral do quadril com exposição de todo o colo femoral e região trocanteriana; a osteotomia foi realizada em nível subtrocanteriano, do tipo cunha de base lateral, previamente planejada nas radiografias pré-operatórias.
A colocação de placa foi orientada com utilização do fioguia e do intensificador de imagem, devidamente posicionado segundo os preceitos da AO.
As feridas cirúrgicas foram fechadas de rotina após colocação de um dreno aspirativo, com a utilização de antibioticoterapia profilática (cefalosporina de primeira geração) por 24 horas.
RESULTADOS
Todos os pacientes desta análise apresentaram pseudartrose traumática do colo femoral decorrente de fraturas desviadas do tipo II e do tipo III de Delbet, ocorrendo consolidação após período médio de 65 dias do procedimento cirúrgico definitivo.
A evolução pós-operatória foi regular em quatro pacientes (57,2%) e boa em três (42,8%), conforme os critérios de seguimento de Ratliff, não ocorrendo nenhum caso de infecção.
Do total de casos de evolução regular, em dois (50%) houve associação com necrose avascular do tipo II e nos demais casos, do tipo III. 
Dos quatro casos que evoluíram com necrose avascular, todos apresentaram fechamento epifisário prematuro, sendo responsáveis pelos piores resultados de nossa análise.
Dos três casos com boa evolução pós-operatória, dois eram decorrentes de fraturas basocervicais e um, transcervical com desvio; em nenhum deles existiam sinais radiológicos compatíveis com necrose avascular antes do procedimento cirúrgico definitivo.
Complicações
Em dois pacientes (nºs de ordem 3 e 7) em que utilizamos placa angulada de 120º houve perda da osteotomia no pósoperatório imediato, sendo submetidos a novo procedimento cirúrgico utilizando placa reta moldada no grande trocanter com fixação do colo femoral.
DISCUSSÃO
As complicações decorrentes pós-fratura do colo femoral em crianças e adolescentes são consideradas de difícil resolução pela grande maioria dos cirurgiões ortopédicos, diminuindo as possibilidades de bons resultados.
Conforme os relatos de Swiontkowski(18), Boitzy tem obtido excelentes resultados funcionais nessas fraturas utilizando protocolo de manejamento agressivo através da redução aberta, capsulotomia e fixação interna com compressão. Estudos recentes afirmam que a pseudartrose do colo femoral é a complicação menos freqüente, ocorrendo entre 6 e 10% das fraturas do colo(8,9,11). Vários autores são unânimes em afirmar que a não união tem como causa primária a falência em obter e manter redução anatômica adequada(9,11). Kay & Hall(12) relatam em seu estudo que essa complicação ocorre devido a tratamento inicial inadequado associado a interposição de cápsula articular e periósteo entre os fragmentos.
A orientação das trabéculas ósseas no colo femoral em crianças não se dá ao longo das linhas de força como nos adultos, tornando as superfícies das fraturas lisas com pouca impacção, propiciando redução fechada menos estável.
Em nossa análise todas as pseudartroses foram decorrentes de fraturas do colo femoral do tipo II e do tipo III com desvio, o que é concordante com a escassa literatura sobre o (2,8,11). Não foi possível estabelecer correlação entre o
PSEUDARTROSE TRAUMÁTICA DO COLO FEMORAL EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: ANÁLISE DE SETE CASOS
tipo de fratura inicial e a ocorrência de necrose avascular do colo femoral. Embora resultados frustros pareçam ser inevitáveis quando ocorre associação com necrose avascular do colo femoral, esforço deve ser realizado no sentido de pro-mover a união para obter maior estabilidade da articulação do quadril com menos discrepância do membro na maturidade.
Diferentemente da necrose avascular e coxa vara, para os quais um período de observação evolutiva é apropriado, a pseudartrose deve ser tratada cirurgicamente o mais breve possível.
A osteotomia valgizante subtrocanteriana associada ou não a enxertos ósseos pode ser realizada para promover horizontalização do foco fraturário, permitindo forças compressivas verticais benéficas quanto à união.
A imobilização gessada do tipo pelvipodálico deve ser utilizada como fator coadjuvante na estabilização da fixação nas crianças. Em nossa casuística foi utilizada por sete semanas em média, contra 12 semanas preconizadas pela lite-ratura(8). Acreditamos que com esse período já ocorra formação óssea suficiente para iniciarmos movimentação passiva da articulação do quadril, prevenindo futuras contraturas musculares.
A osteotomia valgizante subtrocanteriana parece-nos um tratamento bastante eficiente para esta difícil e rara patologia. É, porém, um tratamento que requer experiência do cirurgião, pois sua complicação pode comprometer o resultado funcional do paciente.
AGRADECIMENTO
Especial à Srta. Gláucia Monteiro de Castro pela estimada contribuição para realização deste trabalho.
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