INTRODUÇÃO
O retalho lateral do braço, de acordo com citação de Lis-(12) e Graham et al.(5), foi inicialmente descrito por Song em 1982 e, em seguida, difundido por diversos autores, dentre os quais se destacaram Katsaros(2,9,10,14), Matloub(10,12,21), Schusterman(10,12) e Scheker(5,16). Desde então tem-se revelado um recurso versátil e confiável(5,19) para o tratamento de lesões cutâneas de pequeno e médio porte(9), não somente dos membros superiores(1,9,15,16) e inferiores(1,9), como também da cabeça e pescoço(9,10,19,21) e até mesmo de órgãos sexuais(1,6). O retalho lateral do braço, além do segmento cutâneo, per-mite a associação de outros tecidos, tais como: fascial, neural, ósseo e tendinoso, todos dependentes do mesmo feixe vascular(4,7,9,21).
Sua aceitação e ampla utilização na microcirurgia devemse, sobretudo, a suprimento vascular constante, facilidade de dissecção, baixa morbidade da área doadora e ao fato de permitir, nos casos de defeitos tissulares da mão, a realização da cirurgia em apenas um segmento corporal (braço-mão)(1,4, 9,14,16).
Anatomia do retalho
O retalho baseia-se na artéria colateral radial posterior, ramo terminal da artéria braquial profunda(10,12,14,16,17,19). A artéria braquial profunda, em seu trajeto pelo sulco do nervo radial, divide-se em dois ramos: a artéria colateral medial, que desce pela cabeça medial do músculo tríceps, e a artéria colateral radial, que acompanha o nervo radial. Em sua emergência no aspecto ântero-lateral do tríceps, a artéria colateral radial divide-se nos ramos anterior e posterior. O ramo anterior acompanha o nervo profundamente entre os músculos braquial e braquiorradial, enquanto que o ramo posterior segue ao longo do septo intermuscular lateral, entre o braquiorradial, anteriormente, e o tríceps, posteriormente, em direção ao epicôndilo lateral. Em seu trajeto, a artéria colateral radial posterior emite de dois a quatro ramos fasciocutâneos que vão irrigar a pele lateral inferior do braço(3,18,19), além de ramos para o segmento umeral distal e para o tendão (9,10,12,21). O diâmetro da artéria colateral radial posterior é, em geral, de 1,3 a 2,0mm(9,18,21).
A drenagem venosa do retalho é feita por dois sistemas: o superficial, representado pela veia cefálica, e o profundo, principal, constituído de uma ou duas veias comitantes. O diâmetro das veias comitantes varia de 2,0 a 2,5mm(16,18,19).
O tamanho do pedículo é, em geral, de 4 a 8cm(9,16), podendo ser ampliado para cerca de 13cm se a artéria umeral profunda for incluída no pedículo(3,14).
Segundo Strauch et al.(18), a extensão máxima de pele de-pendente da artéria colateral radial posterior é de 20 x 14cm. No entanto, para que o fechamento primário da ferida seja possível, a largura do retalho não deve ultrapassar 6cm(2,5,11, 16,18).
De acordo com as dimensões do retalho, o segmento cutâneo pode ser inervado pelos ramos sensitivos cutâneo posterior do antebraço e cutâneo lateral inferior do braço(16,18,19) ou cutâneo posterior do antebraço e cutâneo posterior do braço1,4,9,12,21).
De acordo com a composição dos tecidos, o retalho lateral do braço pode ser dividido em: fasciocutâneo, que é o retalho padrão, composto de fáscia e pele vascularizadas; osteocutâneo, no qual se inclui um segmento do úmero distal que corresponde à crista supracondiliana lateral, estando disponível na dimensão de até 10 x 1cm, sendo ideal para defeitos ósseos pequenos e retilíneos(9,19); neurossensorial, através da inclusão do nervo cutâneo posterior do antebraço no retalho, o qual é suturado a um nervo da área receptora; tendinoso, através do aproveitamento de um segmento vascularizado do tendão tricipital de até 10 x 2cm(4,9); e fascioadiposo, no qual só se utilizam fáscia e tecido adiposo, sendo usado para pequenos defeitos e exigindo a colocação de enxerto cutâneo como procedimento complementar(9).
Kuek(10) e Moffett et al.(14) identificaram que a artéria co-lateral radial posterior se anastomosa com a artéria recorrente radial, o que permite a ampliação distal do retalho para o antebraço. Quando se utiliza o mesmo segmento de pele baseado na artéria recorrente radial, o retalho passa a ser chamado de lateral do braço reverso(11,13).
Katsaros et al.(9) aventaram a possibilidade de se desdobrar o retalho lateral do braço em duas ilhas cutâneas, permitindo maior liberdade de rotação do retalho para sua melhor acomodação ao leito receptor.
O presente trabalho analisa os dez primeiros casos clínicos em que foi utilizado o retalho lateral do braço no tratamento de defeitos tissulares localizados nos membros superiores e inferiores.
PACIENTES E MÉTODOS
Descrição da amostra
No período de junho de 1994 a agosto de 1996, foram realizados dez retalhos laterais do braço, em dez pacientes, sete dos quais do sexo masculino e três do feminino. A idade variou entre 23 a 52 anos, com média de 30 anos e sete meses (tabela 1).
As lesões estavam localizadas em sua maioria na mão (60%), seguidas da perna (30%) e pé (10%). Todas tinham em comum a perda de substância cutânea, de natureza diver-sa: nove de origem traumática e um caso de carcinoma espinocelular recidivado após numerosas tentativas de extirpação. A etiologia das lesões foi bastante variada: acidentes com serra elétrica, projétil de arma de fogo, arma branca (fig. 1A), esmagamento e queimadura com prensa elétrica (fig. 2A), queda de altura, esmagamento por objeto contundente (fig. 3A), necrose cutânea por ferroada de arraia e carcinoma espinocelular (tabela 1).
Além de lesão cutânea, encontramos as seguintes lesões associadas: fratura aberta com perda de substância óssea de metacarpais ou falanges (fig. 1A), fratura aberta da tíbia, amputação de dedos do pé (fig. 3A) e da mão, lesão de tendões extensores (fig. 2A) e de nervos digitais (tabela 1).
Técnica cirúrgica
Todos os pacientes foram submetidos a minuciosa avaliação pré-operatória que incluía: exame vascular periférico, com pesquisa de pulsos arteriais, teste de Allen e arteriografias da área receptora (apenas nos membros inferiores); exames radiográficos e complementares: hemograma, coagulograma, glicemia, uréia, creatinina e urina rotina.
A técnica cirúrgica foi realizada em três etapas distintas e consecutivas. Na primeira, a atenção estava voltada para o preparo do leito receptor e a identificação do feixe arteriovenoso receptor. Com o paciente anestesiado, a ferida receptora era submetida a cuidadoso desbridamento sob ampliação com lupa cirúrgica 3,5x (Design for Vision®), visando a eliminação de tecidos desvitalizados e contaminados. No caso do carcinoma espinocelular, a ressecção foi feita dando mar-gem de segurança de 1cm para fora da lesão, sobre a pele sã, na tentativa de remover por completo o tumor sem deixar qualquer contaminação neoplásica. Em seguida, o feixe arteriovenoso era identificado e individualizado, preparandose uma artéria e duas veias para a anastomose. A distância entre o feixe e a área receptora do retalho era aferida para determinação do comprimento do pedículo do retalho. Finalmente, a forma e as dimensões do retalho eram determinadas, utilizando-se um molde de papel estéril absorvente, por nós chamado de “santo sudário”, que, colocado sobre a ferida, se impregnava dos fluidos desta, marcando no papel a forma do defeito cutâneo, que, em seguida, era recortado e diâmetro da luz arterial era aferido com papel milimetrado estéril e o ramo anterior desta artéria, ligado. O nervo radial era identificado, isolado e separado do septo intermuscular, de tal forma a permitir a visibilização direta do pedículo. Finalmente, a margem anterior do retalho era incisada até a fáscia anterior do braço que também era suturada à pele do retalho. A dissecção era conduzida até o aspecto anterior da crista supracondiliana, de modo semelhante ao realizado pela margem posterior. A área doadora era suturada através da aproximação direta das bordas da ferida, ou através da interposição de enxerto de pele parcial do antebraço.
A segunda etapa tinha como objetivos a elevação do reta-lateral, que corresponde à trajetória do pedículo arteriovenolho e a dissecção de seu pedículo. Iniciava-se com a marca-so, nutridor do retalho em questão: ramo posterior da artéria ção do molde da ferida sobre a pele lateral do braço com colateral radial. A elevação do retalho tinha início na margem posterior da área demarcada; a incisão era feita até a fáscia profunda do tríceps braquial, que era suturada à pele com fio mononáilon 5-0 para evitar danos aos ramos vasculares perfurantes nutridores do segmento cutâneo lateral do braço. A dissecção era conduzida no sentido póstero-ante-rior até o ponto de inserção da fáscia na crista supracondiliana umeral lateral, através do septo intermuscular lateral do braço. Neste ponto de inserção do septo, eram visibilizados os vasos que compõem o pedículo do retalho lateral do braço, os quais eram dissecados até a artéria colateral radial, em caso de necessidade de pedículo mais longo. Neste ponto, o fasciocutâneo lateral do braço cobrindo a área cruenta.
Na terceira e última etapa de revascularização do retalho, este era posicionado sobre a área receptora e suturado com mononáilon 5-0. As anastomoses arteriovenosas eram realizadas sob microscopia (microscópio DF Vasconcellos®, modelo 6952), com fio de sutura mononáilon Ethilon® 10-0, W2814, agulha BV 130-4, 4,75mm, podendo ser do tipo tér-mino-terminal ou término-lateral, de acordo com as características dos vasos receptores. O teste de patência era realizado nos vasos anastomosados. Drenos de Penrose eram colocados sob o retalho.
O curativo era feito de forma a permitir a visibilização do retalho para exame vascular periódico e acolchoado o suficiente para evitar a compressão do pedículo.
No pós-operatório, o membro afetado era mantido elevado e os seguintes medicamentos eram administrados: heparina 5.000UI por via subcutânea 3x/dia por cinco dias, cefalotina 4g/dia por cinco dias, ácido acetilsalicílico 100mg/dia por 30 dias e dipirona para analgesia.
A avaliação do retalho era feita periodicamente (duas vezes por dia), sendo examinadas sua coloração, temperatura e permeabilidade capilar.
RESULTADOS
Os pacientes foram acompanhados por 16,7 meses, em média, variando de um a 29 meses.
Todos os retalhos evoluíram com êxito; necrose parcial de pele foi observada em apenas um paciente (caso 7; tabela 2, figs. 1A e 1B).
Sobre a morfometria do retalho, as dimensões do segmento cutâneo variaram de 3,0 x 2,5cm a 7,0 x 5,5cm, com média de 5,5 x 4,0cm (tabela 2).
O pedículo vascular do retalho apresentou as seguintes características: seu comprimento médio foi de 5,3cm, variando de 4 a 7cm; o calibre da artéria nutridora do retalho foi, em média, de 1,5mm, variando de 0,5 a 2,0mm; e somente veias comitantes do pedículo foram anastomosadas; apenas uma anastomose venosa foi feita em seis pacientes, e duas veias em quatro pacientes (tabela 2).
Quanto aos vasos receptores, a artéria radial foi utilizada em cinco pacientes (figs. 2A e 2B); tibial posterior em dois; e tibial anterior, pediosa (figs. 3A e 3B) e digital da mão em um caso cada. Com relação às veias, a drenagem sanguínea fez-se através da veia radial (três), cefálica (três), tibial anterior (dois), do dorso da mão (dois), safena (dois) e tibial posterior (dois).
Dos dez retalhos laterais do braço realizados, oito foram fasciocutâneos, um osteofasciocutâneo e um osteofasciocutâneo com segmento vascularizado do tendão do músculo tríceps.
As dimensões do segmento ósseo (comprimento, largura e altura) nos casos 7 (fig. 1A e 1B) e 10, foram de 3 x 1 x 1cm e 4 x 1 x 1cm, respectivamente. Em ambos a osteossíntese foi feita com pinos de Kirschner. O primeiro atingiu consolidação plena e o outro necessita de maior tempo de acompanhamento, visto que foi realizado há pouco mais de um mês da conclusão deste trabalho (tabela 2). 
O segmento do tendão do músculo tríceps retirado foi de 9 x 0,9cm (caso 10; tabela 2).
Sete pacientes necessitaram de procedimentos complementares para tratamento das lesões associadas e estes incluíram: enxerto de pele parcial e fixação interna com pinos de Kirschner ou fio de aço em quatro pacientes e fixação externa uniplanar, enxerto tendinoso e enxerto neural em um caso cada.
Quanto à área doadora, houve apenas um caso de enxertia cutânea. A morbidade foi, em geral, mínima, ou seja, em nenhum paciente se observou déficit funcional ou estético significativo na área doadora.
Quanto às complicações encontradas, tivemos um caso de espasmo e trombose intra-operatória, resolvido imediatamente com trombectomia, e um caso de necrose parcial de pele no pós-operatório, tratado com enxerto cutâneo parcial (ca-sos 6 e 7; tabela 2; fig. 1B).
No caso 8 (tabela 2), não houve recidiva do carcinoma espinocelular até a última avaliação (14 meses após a cirurgia).
DISCUSSÃO
O retalho lateral do braço tem sido extensivamente estudado em vários centros de microcirurgia, em especial na Austrália (Katsaros)(8,9) e nos Estados Unidos (Lister e Scheker)(12, 16). Sua grande aceitação está diretamente relacionada com as características anatômicas constantes do pedículo(2,3) e dissecção relativamente fácil(4,8).
Apesar do pedículo arteriovenoso constante em todos os nossos casos, observação esta referida por numerosos auto-(1,3,8,12,21), encontramos um caso em que a artéria colateral radial posterior apresentava diminuto calibre, o que acrescentou maior dificuldade técnica na realização da anastomose (caso 6; tabela 2). Sullivan et al.(19), juntamente com Kat-saros et al.(8), encontraram artérias com diâmetro variando entre 1,5 e 2,0mm, enquanto que, em nossos casos, este variou de 0,5 a 2,0mm. Talvez a diferença observada, com relação ao diâmetro da artéria do pedículo, esteja relacionada com o método de aferição: se pelo diâmetro interno ou externo da artéria.
Não houve relação entre extensão do segmento cutâneo e seu sofrimento vascular, visto que observamos apenas um caso com esta intercorrência e justamente no retalho de menores dimensões de segmento cutâneo (caso 7; tabela 2), le-vando-se em consideração que o retalho de maiores proporções atingiu os valores de 7,0 x 5,5cm (caso 1; tabela 2).
Em nenhum momento a dissecção do pedículo em seu comprimento desejado constituiu dificuldade, pois o maior, em nosso trabalho, foi de 7cm, ficando aquém do comprimento máximo referido na literatura, que é de 8cm, segundo Katsaros et al.(8), Scheker et al.(16) e Strauch et al.(18) e de 13cm, de acordo com Moffett et al.(14).
O retalho lateral do braço foi empregado, neste estudo, basicamente para tratamento de defeitos cutâneos associados a problemas ortopédicos dos membros superiores e inferiores, mas pode ser utilizado em diversas outras áreas, como cabeça e pescoço(9,10,19), face(21) e em reconstruções penianas(1,6).
O retalho osteocutâneo foi utilizado em apenas dois casos e até a conclusão deste trabalho não foram observados sinais radiográficos de necrose do segmento ósseo. O caso 7 (tabela 2) atingiu a consolidação plena e o caso 10 (tabela 2) foi operado recentemente. Katsaros et al.(8) recomendam a utilização de segmento ósseo de pequenas proporções. Em nos-sos dois casos, as dimensões foram de 3 x 1 x 1cm e 4 x 1 x 1cm (comprimento, largura e altura).
De acordo com os resultados deste trabalho, o retalho lateral do braço mostrou-se eficaz no tratamento das lesões cutâneas de pequenas e médias proporções, quando eram questionáveis os recursos da cirurgia reparadora convencional.
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