Tratamento do pé plano-valgo espástico pela artrorrise de Pisani*

INTRODUÇÃO
O pé plano-valgo na criança com paralisia cerebral espástica geralmente está associado aos casos de diparesia. O tendão de Aquiles está encurtado, levando o pé a um grau variável de eqüinismo, o retropé está valgo, o mediopé mostra arco longitudinal diminuído ou ausente.

Quanto à sua etiologia, Tachdjian(6) descreve como alterações mecânicas as seguintes: o tendão do tríceps sural contraturado força o retropé em valgo porque o calcâneo roda e desvia póstero-lateralmente sob o tálus. Conseqüentemente, o suporte do sustentáculo do tálus sob a cabeça do tálus é perdido e este se verticaliza. Pela incapacidade do retropé ser dorsifletido, a dorsiflexão ocorre principalmente no mediopé e esta combinação produz a deformidade em mataborrão. Estas deformidades são mais acentuadas quando associadas com frouxidão capsuloligamentar, situação esta verificada em crianças mais jovens.

Ainda em relação aos mecanismos responsáveis pela deformidade, Bleck(3) descreve três fatores que atuam conjuntamente: músculos fibulares espásticos, contratura do tríceps sural e persistência do grau de desvio medial do colo do tálus, que ao nascimento pode chegar a 30º e que diminui com o crescimento.

Com o crescimento há melhora da frouxidão ligamentar, além da diminuição do desvio medial do colo do tálus; com isso ocorre a resolução espontânea da deformidade do pé na criança normal, porém na portadora de paralisia cerebral espástica o desequilíbrio muscular pode acarretar sua persistência ou sua piora.

O tratamento cirúrgico do pé plano valgo espástico está indicado quando a deformidade é grave, com valgismo excessivo, levando a instabilidade do pé durante a marcha, com desvio do eixo de carga, calosidades sobre a cabeça do tálus e hálux valgo(6), que se desenvolve na tentativa de conter a queda do arco longitudinal e a tendência à eversão do pé.

Diversos tipos de procedimentos cirúrgicos são descritos na literatura, a saber: transferências tendinosas, tenotomias, artrodese extra-articular, osteotomias do calcâneo, entre ou-tras(3).

Grice(8), em 1952, publicou a técnica da artrodese extra-articular da subtalar com a colocação de enxerto ósseo no seio do tarso; em 1955, o autor apresentou os resultados obtidos em 52 pacientes portadores de pés planos por seqüela de poliomielite tratados com sua técnica, relatando que, desde que os princípios da técnica fossem respeitados, poder-se-ia em-pregá-la em pacientes portadores de pés planos-valgos da paralisia cerebral. Desde então, esta cirurgia vem sendo utilizada largamente em todo o mundo, porém há controvérsias nos resultados obtidos por vários autores: Weisman(14) et al., em 1957, Baker & Dodelin(1), em 1958, Keats & Kouten(9), em 1968, tiveram resultados satisfatórios, enquanto que Wes-tin & Hall(15), em 1957, McCall(11), em 1985, e Fucs(7) et al., em 1995, obtiveram alta taxa de resultados insatisfatórios com a cirurgia de Grice(8), tendo como fatores responsáveis a idade elevada desses pacientes no momento da cirurgia (acima de oito anos), dificuldade de encontrar o posicionamento correto do enxerto, reabsorção precoce do enxerto, além da necessidade de se promover o reequilíbrio muscular com técnicas associadas(7).

Em 1958, Enklaar(13) descreveu a utilização de um cone de marfim para estabilizar o tálus que está verticalizado e de se opor ao movimento de pronação do calcâneo.

A artrorrise, termo classicamente utilizado para definir procedimento cirúrgico que limita o movimento articular, vem sendo utilizada para bloqueio da subtalar no tratamento do pé plano-valgo desde a década de 50 através de diversas técnicas cirúrgicas(12). Leliévre(4), em 1965, usou osso homólogo. Voutney(4) substituiu o enxerto homólogo pela prótese de polietileno proposta por Viladot(4). Outras próteses para o seio do tarso foram idealizadas por Valente, Grassin, Franchin e Giannini(4). Alvarez(12,13), em 1972, descreveu a utilização de um parafuso no calcâneo em correspondência ao seio do tar-so, fazendo uma ponte até o tálus, funcionando como um “bloqueador” do calcâneo, técnica esta que foi modificada em 1979 por Pisani(12,13). Em 1986, Crawford(3) utilizou um agrafe entre o tálus e o calcâneo em crianças portadoras de paralisia cerebral em torno de três anos de idade, para estabilização extra-articular da subtalar sem artrodese.

A modificação de Pisani(12), em 1979, no tratamento do pé plano-valgo baseia-se no pressuposto biomecânico de que o valgismo do calcâneo seja provocado não tanto por um deslocamento lateral do mesmo, mas principalmente por um movimento rotacional do tálus sobre o calcâneo, fixo ao solo, durante a marcha, tendo como pivô o ligamento interósseo.

TRATAMENTO DO PÉ PLANO-VALGO ESPÁSTICO PELA ARTRORRISE DE PISANI

Partindo desse princípio, o método de Pisani(13) consiste no uso de um parafuso especial (fig. 1a) colocado no calcâneo no nível do seio do tarso, sendo a cabeça do parafuso revestida por uma capa de polietileno, ficando apoiado sob o processo lateral do tálus, estimulando, dessa forma, uma desrotação ativa do tálus e determinando uma redução do ângulo de divergência talocalcaneano no plano frontal, bloqueando a pronação do calcâneo (fig. 1b).

A manutenção espacial do complexo talocalcaneano em primeiro tempo deve-se ao efeito mecânico do parafuso, situação essa que gradualmente vai sendo substituída pelo crescimento ósseo em posição de correção. Reforça-se também a importância da capsuloplastia medial, que é mais um fator da manutenção da correção.

Este trabalho tem como objetivo apresentar os resultados preliminares obtidos com o bloqueio da articulação subtalar pela técnica de Pisani nos pés planos-valgos espásticos em pacientes portadores de paralisia cerebral.

CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de julho de 1991 a dezembro de 1994, foram tratados 18 pacientes (36 pés) com paralisia cerebral espástica, portadores de deformidade do tipo plano-valgo dos pés, submetidos a artrorrise subtalar com parafuso pela técnica de (12,13). Quanto ao sexo, encontramos 11 pacientes do sexo masculino e sete, do feminino. Quanto à classificação topográfica da lesão paralítica, observamos 15 pacientes diparéticos e três tetraparéticos, todos com acometimento bilateral dos pés. A idade dos pacientes na ocasião da cirurgia variou de três anos e dez meses a nove anos, com média de seis anos e três meses. Todos os pacientes eram deambuladores, com deformidades dos pés flexíveis, com o valgo do calcâneo redutível; 14 pacientes (28 pés), apresentavam retração do tendão de Aquiles, sendo que apenas um (dois pés) apresentava retração dos fibulares.

As cirurgias associadas à artrorrise subtalar foram: alongamento do tendão de Aquiles em 28 pés e dois alongamentos dos fibulares, realizados simultaneamente à artrorrise; seis tenotomias dos adutores da coxa; seis alongamentos dos isquiotibiais e cinco tenotomias do psoas.

No período pós-operatório, os pacientes foram imobilizados com gesso cruropodálico por três semanas, sendo substituído, a seguir, por gesso suropodálico por mais três semanas, exceção feita a quatro pacientes, que foram imobilizados com gesso suropodálico por seis semanas, pois não fo-ram submetidos a alongamento do tendão de Aquiles. Todos eles foram proibidos de dar carga durante o tempo em que ficaram imobilizados.

Os pacientes foram submetidos a avaliação radiográfica em incidência ântero-posterior e lateral do pé, ambos com carga, em que foi avaliado o ângulo talocalcaneano. Adotamos como referência para incidência em ântero-posterior o valor estipulado por Kite(10), que varia de 20º a 40º; na incidência lateral, usou-se o valor estipulado por Colleman(5), que varia de 25º a 40º.

Os critérios clínicos para indicação do tratamento cirúrgico foram: deformidade em plano e valgo dos pés excessiva com instabilidade à marcha, deformidades estas corrigíveis à manipulação.

Os pacientes foram seguidos por período mínimo de um ano e seis meses e máximo de quatro anos e 11 meses, com tempo médio de seguimento de dois anos e nove meses.

A análise dos pacientes foi baseada em exames clínicos e radiográficos: clinicamente verificamos correção da deformidade e estabilidade ou melhora do padrão da marcha; radiograficamente foi medido o ângulo talocalcaneano nas incidências ântero-posterior e lateral.

Após a avaliação, os pacientes foram divididos em dois grupos: satisfatório e insatisfatório. O resultado foi satisfatório quando o paciente apresentou melhora clínica da deformidade, com ganho da estabilidade para a marcha e os ângulos estudados nas radiografias encontraram-se dentro dos critérios de normalidade adotados inicialmente. Pacientes que evoluíram com persistência da deformidade ou hipercorreção, marcha instável e/ou valores angulares fora da normalidade no estudo radiográfico foram classificados como sendo insatisfatórios.

Técnica operatória
O paciente é posicionado em decúbito dorsal sob anestesia. Após os procedimentos de anti-sepsia e assepsia, colocase o garrote pneumático na raiz da coxa, compressões variando de 100 a 150mmHg na raiz acima da pressão sistólica do paciente.

Através de incisão longitudinal na face lateral do pé, no nível da articulação subtalar, expõe-se o seio do tarso. Man-tendo o calcâneo em varo forçado e o pé em ângulo reto com a perna, prepara-se a sede para a introdução do parafuso na parede superior do calcâneo. Realiza-se a perfuração do calcâneo com uma broca de 4mm no sentido dorsoplantar, láte-ro-medial com 30º de inclinação lateral em relação ao eixo longitudinal da perna; após medição, é introduzido o parafuso de Pisani, sendo este revestido por uma cúpula de polieti-

leno entre a cabeça do parafuso e o processo lateral do tálus; do calcâneo ao longo do eixo longitudinal da tíbia, pois a esta deve ser recoberta pelo tecido gorduroso do seio do tarso. posição obtida no intra-operatório será a final, não ocorren-É de fundamental importância o posicionamento do retro-do modificação na evolução pós-operatória. É necessário repé no ato operatório, observando-se o correto alinhamento latar que aprofundando-se o parafuso é obtida menor correção do valgismo; ao contrário, permanecendo mais saliente no seio do tarso, o bloqueio mecânico será maior e, portanto, maior correção será conseguida.

Completa-se a cirurgia com o tempo medial, que consta de incisão arciforme sobre a articulação talonavicular, que é exposta e, através da ressecção de um fuso da cápsula articular, realiza-se então plicatura da cápsula articular, que se en-contra frouxa, corrigindo-se a abdução do antepé e forman-do o arco longitudinal medial; faz-se também o tensionamento do tendão tibial posterior junto à sua inserção no osso navicular, promovendo assim um equilíbrio com os múscu-Fig. 6 – Pac. R.P.S. (caso 14): aspecto radiográfico pré-operatório, incilos fibulares. dência lateral, pé esquerdo.

As feridas operatórias são fechadas nos planos do tecido celular subcutâneo e pele. Realiza-se o curativo e o membro é imobilizado com aparelho gessado. Deve-se ressaltar a avaliação da necessidade, no mesmo ato cirúrgico, de ser alongado o tendão de Aquiles nos casos em que não se consegue passivamente dorsifletir o tornozelo a 90º após correção do retropé, sendo assim realizado o alongamento tendinoso através de zetaplastia.

RESULTADOS
O valor médio do ângulo talocalcaneano na incidência ân-tero-posterior pré-operatória foi de 30,6º (variando de 16º a 48º); no pós-operatório, foi de 23,3º (variando de 13º a 45º). Na incidência lateral pré-operatória, a média foi de 46,9º (variando de 23º a 75º) e, no pós-operatório, foi de 34,3º (variando de 20º a 44º).

Dos 36 pés, obtivemos 29 pés (80,5%) de resultados satisfatórios e sete pés (19,5%) de insatisfatórios. Dos resultados insatisfatórios, em dois pés os parafusos foram retirados com sete meses de período pós-operatório, pois apresentaram ulceração sobre os parafusos, com exposição destes; em cinco pés, observou-se a hipercorreção do valgismo, sendo necessária também a retirada dos parafusos. Não houve casos de infecção pós-operatória.

DISCUSSÃO
O tratamento do pé plano-valgo em crianças com paralisia cerebral ainda hoje apresenta-se controverso quanto à sua forma e melhor idade para realizá-lo. Sabe-se, entretanto, que o tratamento conservador com a utilização de palmilhas e órteses não é efetivo, como descreve Bleck(3). A necessidade do tratamento cirúrgico faz-se presente quando o paciente é deambulador e apresenta deformidade excessiva, com instabilidade à marcha, sendo que a maioria destes pacientes apresenta outras deformidades: os quadris em adução e flexão; joelhos em flexão e valgo, atitude em rotação interna dos membros inferiores, entre outras.

Inicialmente a deformidade é dinâmica, porém com o pas-sar do tempo vai-se estruturando; sendo assim, não se pode aguardar muito tempo, pois o pé vai diminuindo sua flexibilidade e, com isso, menor será o potencial de correção mediante cirurgias que não levam à fusão de articulações. A cirurgia, quando muito precoce, pode acarretar uma deformidade final em varo do pé, o que funcionalmente é pior(3). Segundo Bleck(3), as cirurgias devem ser realizadas na faixa etária dos cinco aos sete anos.

Desde 1952, quando Grice(8) introduziu o conceito de artrodese extra-articular da subtalar para o tratamento do pé plano-valgo de origem paralítica em crianças, este vem sen-do amplamente realizado, pois, como a fusão articular através do seio do tarso não interfere com o crescimento ósseo do tálus e do calcâneo, não há prejuízo no crescimento do pé e este se faz em posição corrigida. Assim sendo, tornou-se a cirurgia de escolha para o tratamento do pé plano-valgo paralítico nos pacientes com potencial de crescimento. No en-tanto, os resultados em diversas séries relatadas na literatura têm-se mostrado controversos, não havendo reprodutibilidade dos bons resultados citados por Grice(7).

Devido às dificuldades técnicas e elevados índices de resultados insatisfatórios com a cirurgia de Grice(7), vários autores promoveram modificações no procedimento cirúrgico, porém respeitando os princípios da técnica original.

O alto índice de resultados insatisfatórios com a cirurgia (7,11,15) levou-nos a buscar cirurgias alternativas para a correção desta deformidade; assim, começamos a estudar a técnica de Pisani(12,13), originalmente aplicada para o tratamento do pé plano-valgo idiopático. O método baseia-se no bloqueio mecânico do calcâneo e estímulo de uma desrotação do tálus em seu eixo, orientando-se assim a remodelação da subtalar na posição reduzida e conseqüente estabilização da mesma. Junto com o bloqueio do calcâneo faz-se o reequilíbrio muscular através do tensionamento do tendão músculo tibial posterior e alongamento do tendão de Aquiles; associa-se ainda a plicatura medial da cápsula articular da talonavicular.

Observamos na análise dos resultados pós-operatórios que houve melhora no valor quantitativo dos ângulos talocalcaneanos nas incidências ântero-posterior e perfil de 7,9º e 12,6º, respectivamente; todavia, devemos ressaltar que o valor médio pré-operatório (30,6º) na incidência ântero-posterior foi normal, segundo Kite(10) (valores normais entre 20º e 40º) e que na incidência lateral a média era ligeiramente maior (46,9º) para uma faixa normal, segundo Colleman(5) (25º a 40º). Portanto, radiograficamente havia pequena deformidade em valgo dos pés, porém clinicamente essas crianças apre-sentam-se à marcha com um mau posicionamento do pé em plano valgo, demonstrando assim discrepância entre os valores angulares obtidos e o exame clínico desses pacientes.

A técnica cirúrgica é de fácil execução e o resultado é obtido no intra-operatório, podendo-se aumentar ou diminuir a correção obtida através da manipulação do parafuso. As cirurgias associadas ao procedimento de Pisani(12,13) vi-sam restabelecer o equilíbrio muscular do pé. Somos da mesma opinião de Miller(13), Baker & Hill(2) e McCall et al.(11), que acreditam que um dos principais fatores que levam à deformidade em eqüino e valgo do pé, na paralisia cerebral, é o músculo tríceps sural espástico e encurtado, motivo pelo qual ele deve ser alongado.

A indicação cirúrgica compreende a faixa etária dos quatro aos dez anos, deformidade flexível, ou seja, redutível às manobras clínicas e à necessidade dos pacientes serem deambuladores.

A retirada do parafuso é realizada após dois anos de cirurgia ou quando ocorre alguma complicação da técnica. Após o retorno dos casos, pudemos observar que a média do ângulo talocalcaneano manteve-se praticamente idêntica ao do pós-operatório imediato, com exceção dos casos que complicaram, exigindo a retirada precoce dos parafusos.

Nos casos em que foi realizada a retirada precoce do parafuso (7º mês do pós-operatório), houve perda da correção obtida no pós-operatório imediato, mostrando que há necessidade de se manter o bloqueio mecânico por tempo suficiente para ocorrer o crescimento ósseo do pé, com este na posição corrigida.

Devemos ressaltar a necessidade da correlação entre os valores radiográficos e clínicos, pois como a faixa de normalidade do ângulo talocalcaneano é grande, tanto nas incidências ântero-posterior como na lateral, muitas vezes um paciente clinicamente com pé plano-valgo à marcha pode ter radiografias normais, ou seja, o fundamental é a observação clínica do paciente, baseando-se na obtenção ou não de melhora no padrão da marcha. Seguindo apenas este critério, obtivemos 80,5% (29 pés) de resultados satisfatórios.

Como vantagens dessa técnica, não há necessidade de colocação de enxerto ósseo e de imobilização prolongada, permitindo o controle da correção da deformidade no ato operatório com o simples ajuste do parafuso.

Após a retirada do parafuso, o pé permanece corrigido, sem bloqueios ósseos ou mecânicos, e não necessita de órteses.

CONCLUSÃO
A cirurgia de Pisani(12,13) tem-se mostrado satisfatória no tratamento da deformidade plano-valgo dos pés em pacientes portadores de paralisia cerebral, sem causar fusão articular. É de fácil execução técnica e deve ser complementada com alongamento do tendão de Aquiles na presença de deformidade em eqüino do pé.

Devido ao pouco tempo de seguimento pós-operatório, devemos continuar a estudá-la e reavaliá-la, porém mostra-se como boa alternativa para correção dessa deformidade.

REFERÊNCIAS
Baker, L.D. & Dodelin, R.A.: Extra-articular arthrodesis of the subtalar joint (Grice procedure). Results in seventeen patients with cerebral palsy. JAMA 168: 1005-1008, 1958.

Baker, L.D. & Hill, L.M.: Foot alignment in the cerebral palsy patient. J Bone Joint Surg [Am] 46: 1-15, 1964.

Bleck, E.E.: “Spastic diplegia”, in Orthopaedic management in cerebral palsy, London, MacKeith Press, 1987. Cap. 8, p. 361-383.

Castaman, E.: L'intervento di calcaneo-stop nel piede piatto valgo. Chir del Piede 9: 319-329, 1985.

Colleman, S.S.: “Paralytic equinovarus and paralytic planovalgus”, in Complex foot deformities in children, Philadelphia, Lea & Febiger, 1983. Cap. 1, p. 13-15.

Colleman, S.S.: “Paralytic equinovarus and paralytic planovalgus”, in Complex foot deformities in children, Philadelphia, Lea & Febiger, 1983. Cap. 7, p. 240-244.

Fucs, P.M.M.B., Svartman, C., Kertzman, P.F. et al: Cirurgia de Grice na paralisia cerebral. Rev Bras Ortop 30: 351-356, 1995.

Grice, D.S.: An extra-articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children. J Bone Joint Surg [Am] 34: 927-940, 1952.

Keats, S. & Kouten, N.: Early surgical conection of the planovalgus foot in cerebral palsy. Clin Orthop 61: 223-233, 1968.

Kite, J.H.: The treatment of congenital clubfoot. JAMA 99: 1156, 1932.

McCall, R.L., Lillich, J.S., Harris, J.R. et al: The Grice extra-articular subtalar arthrodesis. A clinical review. J Pediatr Orthop 5: 442-445, 1985.

Milano, L. & Scala, A.: La risi extraarticolare della sottoastragalica con endortesi calcaneale nel tratamento chirurgico delle deformità in valgo del calcagno. Chir del Piede 9: 303-308, 1985.

Miller, O.L.: A plastic flat foot operation. J Bone Joint Surg 9: 84-91, 1927.

Weissman, S.L., Torok, G. & Kharmosh, O.: L'artrodese extraarticolaire avec transplantation tendineuse concomitante dans le traitement du pied plant valgus paralytique du jeune enfant. Rev Chir Orthop 43: 79-95, 1957.

Westin, G.W. & Hall, C.B.: Subtalar extra-articular arthrodesis. A preliminary report of a method of stabilizing feet in children. J Bone Joint Surg [Am] 39: 501-512, 1957.