O ligamento cruzado anterior (LCA) proporciona estabilidade ântero-posterior ao joelho. É formado por um conjunto de fascículos, com diferentes porções, que são solicitadas através do arco de movimento(1).
Das lesões ligamentares do joelho, a lesão do LCA é uma das mais comumente observadas, especialmente relacionadas com a prática esportiva e, particularmente em nosso meio, com o futebol. O LCA é o principal estabilizador contra a translação anterior da tíbia sob o fêmur e é responsável por 87% da resistência a este tipo de estresse(2,5,20,21).
Para o diagnóstico de uma lesão do LCA têm sido utilizados vários métodos semiológicos: o teste clássico da gaveta anterior(5,17), o teste de Lachman e o teste de pivot shift (10,15, 17,20,21). Além destes testes clínicos, é utilizado o teste de Lachman ativo radiográfico.
O teste de Lachman ativo radiográfico para o diagnóstico de lesão do LCA constitui um estudo radiográfico comparativo dos joelhos, o lesado e o contralateral. Neste trabalho, ele foi realizado segundo descrição de Amatuzzi et al. (figs. 1, 2 e 3). Nesta radiografia, em perfil, são traçadas duas linhas paralelas à cortical posterior da tíbia, que passam, uma tangencial à borda mais posterior do platô tibial e a outra, tangencial à porção mais posterior do côndilo femoral medial. É feita a medida da distância entre essas duas linhas, a qual demonstra a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. A medida deve ser comparada com a do joelho contralateral; a diferença entre as duas medidas é expressa em milímetros.
O objetivo deste trabalho é o de comparar os testes clínicos (gaveta anterior, teste de Lachman e teste de pivot shift) em relação ao teste de Lachman ativo radiográfico, para determinar a necessidade da realização deste último, no diagnóstico da lesão do LCA.
METODOLOGIA
No período de dezembro de 1992 a janeiro de 1995 foram avaliados prospectivamente 75 pacientes encaminhados pelos médicos plantonistas do pronto-socorro ao ambulatório de joelho com suspeita de lesão do LCA. Foram excluídos os pacientes que eram portadores de: fraturas, fechadas ou expostas, que impedissem a realização do teste radiográfico; infecção no joelho; doenças neuromusculares; e doenças que comprometessem a capacidade de contração do músculo quadríceps.
Após anamnese os pacientes foram avaliados com exames físico geral e específico dos joelhos constando de: gaveta anterior, teste de Lachman e teste de pivot shift. Todos os pacientes foram submetidos ao teste de Lachman ativo radiográfico para o diagnóstico de lesão do LCA (figs. 1, 2 e 3). Destes 75 pacientes, 38 foram submetidos a tratamento cirúrgico, nos quais foi constatada visualmente a lesão completa do LCA.
Neste estudo foram incluídos os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, adicionando-se à amostra um grupo sabidamente normal constituído de dez médicos residentes do serviço, perfazendo um total de 48 indivíduos.
Foram também anotados: o mecanismo da lesão descrito pelo paciente, o tempo de evolução desde a lesão e a atividade física de cada indivíduo.
RESULTADOS
Trinta e oito joelhos foram submetidos a tratamento cirúrgico, sendo 34 em pacientes do sexo masculino (89,5%) e quatro do feminino (10,5%). Os pacientes pertenciam a faixa etária entre 16 e 45 anos, com média de 26,7 ± 6 anos. O
LACHMAN ATIVO RADIOGRÁFICO: QUAL A NECESSIDADE DE SUA UTILIZAÇÃO?
LAZER 69%
ATIV. DIÁRIAS 26% COMPETIÇÃO 5%
tempo transcorrido entre a lesão e o atendimento variou de um a 3.650 dias, com média de 524,4 dias.
O grupo sabidamente normal, constituído de dez médicos residentes, oito do sexo masculino (80%) e dois do feminino (20%), apresentou variação de idade entre 25 e 33 anos, com média de 28,2 ± 2,3 anos.
O mecanismo da lesão mais comumente associado à lesão do LCA foi uma combinação de valgo e flexão do joelho (VALFE) em 34 pacientes (89,6%), sendo anotadas também lesões por hiperextensão do joelho em dois pacientes (5,2%). Outros mecanismos foram anotados em dois pacientes (5,2%) (um trauma direto e um acidente de motocicleta).
O lado mais acometido foi o direito em 24 pacientes (63,2%), seguido do lado esquerdo em 14 (36,8%).
A maioria dos pacientes avaliados (26) havia sofrido lesões praticando esporte como forma de lazer (68,4%), dois (5,3%) durante esportes de competição, dez (26,3%) durante suas atividades diárias. Não houve paciente sedentário (fig. 4).
No exame físico segmentar do joelho lesado encontramos os seguintes resultados: no teste da gaveta anterior, 29 pacientes (76,3%) apresentaram resultado positivo e nove (23,7%), negativo.
No exame da instabilidade ântero-posterior foi usado o teste de Lachman. Em 38 pacientes (100%) o resultado foi Lachman positivo. Nenhum paciente apresentou Lachman sugestivo de lesão e nenhum, Lachman negativo.
Também foi usado o teste de pivot shift: o resultado foi positivo em 27 pacientes (71%), duvidoso em nove (23,7%) e negativo em dois (5,3%) (fig. 5).
Em relação ao exame de Lachman ativo radiográfico, encontramos um diferencial nas medidas da translação anterior da tm comparação com o joelho contralateral, de 0 a 11mm, com média de 6,5 ± 2,3mm; estes pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico, durante o qual foi cmento cirúrgico, durante o qual foi constatada visualmente a lesão completa do LCA.
DISCUSSÃO
O estudo da importância da lesão do LCA e a necessidade do seu diagnóstico têm sido motivo de pesquisa desde os primórdios da ortopedia como especialidade(29rutura que mais freqüentemente sofre lesão total no joelho(17). O LCA é necessário para a estabilidade do joelho e seu papel principal é o de resistir à tel principal é o de resistir à translação anterior da tíbia em relação ao fêmur(2,20,21). A translação anterior da tíbia aumenta dramaticamente após a lesão do LCA(2,5). Na avaliação deste tipo de lesão são descritas, na literatura, várias técnicas semiológicas para alcançar o seu diagnóstico.
(3,10,15,20,21,30).
O teste da gaveta anterior, isolado, não é suficiente para avaliar o joelho lesado(31). Este teste é o pior indicador diagnóstico das lesões do LCA, especialmente nas situações agu-(20). De importância clínica é o fato de que este teste não é positivo, a menos que o LCA esteja, no mínimo, parcialmente lesado. Diante deste tipo de lesão o teste da gaveta anterior perde sensibilidade(3,8,20). Apresenta também grande percentagem de resultados falsos-negativos(10,17,30). Este teste foi criticado por vários autores(13,14,28). No presente estudo, esse foi o teste de menor acurácia no diagnóstico da lesão do LCA, principalmente nos pacientes examinados dentro das primeiras 72 horas após o trauma.
Em 1972, Galway et al.(9) descreveram o teste de pivot shift, o qual foi utilizado e modificado por vários autores. Nenhuma das modificações propostas conseguiu quantificar a instabilidade anterior do joelho(24).
Com a descrição do teste de Lachman(30), tornou-se possível realizar um diagnóstico mais preciso de lesão do LCA. Este teste mostrou-se como um dos métodos clínicos, não invasivos, mais acurados e sensíveis no diagnóstico desse tipo de lesão(15). Katz & Fingeroth(20) compararam a acurácia dos diversos testes clínicos, chegando à mesma conclusão. DeHaven(6) achou uma confiabilidade de 80% com esse teste que, quando realizado com o paciente anestesiado, chegou a 100% de confiabilidade(9). Essas observações coincidem com
nossos dados de exame físico segmentar, nos pacientes anestesiados, antes de iniciar o procedimento cirúrgico. Todos os pacientes da nossa série apresentavam um teste de Lachman positivo.
Com a evolução das técnicas cirúrgicas de reconstrução do LCA, tornou-se necessária a quantificação da instabilidade anterior do joelho. Foram desenvolvidos vários métodos de análises radiográficas em estresse(4,5,11,12,16,18,19,22,23,25-27,31), baseadas nos testes de Lachman padrão(30). A quantificação da lesão do LCA foi possível com a utilização do teste de Lachman ativo radiográfico (figs. 1 e 2).
Em média, o diferencial na translação anterior da tíbia em relação ao fêmur nos joelhos de um indivíduo sem lesão do LCA deve ser considerado nulo(11,26). Dejour et al.(7), em sua série, demonstraram que um diferencial de 2mm na medida de um joelho em relação ao joelho contralateral, não lesado, já é indicativo de lesão do LCA. Um diferencial maior que 5mm indica lesão associada do canto póstero-medial. Esta afirmação coincide com nossas observações, pois em 37 dos 38 joelhos, o diferencial foi igual a 2mm ou maior, chegando a um máximo de 11mm em dois pacientes (tabelas 1 e 2). A avaliação do paciente com um diferencial de 0mm foi considerada como erro na técnica radiográfica.
Não há na literatura trabalhos comparando os testes clínicos e os testes radiográficos (teste de Lachman ativo radiográfico), quando uma lesão do LCA é avaliada.
No diagnóstico de uma lesão do LCA, a associação da gaveta anterior, do teste de pivot shift e do teste de Lachman
ID - idade; S - sexo: 1 = feminino, 2 = masculino; ML - mecanismo da lesão: 1 = VALFE, 2 = hiperextensão, 3 = quadríceps contração, 4 = outros; TE - tempo de evolução; LA - lado afetado: 1 = direito, 2 = esquerdo; AF - atividade física: 1 = esporte de competição, 2 = esporte de lazer, 3 = ativo, 4 = sedentário; GA - gaveta anterior: 1 = negativo, 2 = positivo; L - Lachman: 1 = negativo, 2 = sugestivo de lesão, 3 = positivo; PS - pivot shift: 1 = negativo, 2 = duvidoso, 3 = positivo; RX mm - diferencial em milímetros, medido na radiografia.
ID - idade; S - sexo: 1 = feminino, 2 = masculino; ML - mecanismo da lesão: 1 = VALFE, 2 = hiperextensão, 3 = quadríceps contração, 4 = outros; TE - tempo de evolução; LA - lado afetado: 1 = direito, 2 = esquerdo; AF - atividade física: 1 = esporte de competição, 2 = esporte de lazer, 3 = ativo, 4 = sedentário; GA - gaveta anterior: 1 = negativo, 2 = positivo; L - Lachman: 1 = negativo, 2 = sugestivo de lesão, 3 = positivo; PS - pivot shift: 1 = negativo, 2 = duvidoso, 3 = positivo; RX mm - diferencial em milímetros, medido na radiografia.
LACHMAN ATIVO RADIOGRÁFICO: QUAL A NECESSIDADE DE SUA UTILIZAÇÃO?
é conclusiva(20). O teste de Lachman ativo radiográfico, em termos de diagnóstico, não acrescenta maiores dados além dos obtidos pelo exame físico; ele nos brinda apenas a possilidade de quantificar a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur. Esses dados foram confirmados neste estudo.
O teste de Lachman ativo radiográfico é relativamente barato. A necessidade da obtenção de uma incidência em perfil estrito do joelho, sujeito a eventuais erros e tentativas repetidas para conseguir uma boa imagem radiográfica, pode superexpor o paciente à radiação. Este fato nos levou a questionar a necessidade da realização deste exame.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizado o teste de correlação de Spearman para estabelecer as correlações entre os resultados do exame específico dos joelhos (gaveta anterior, teste de Lachman e teste de pivot shift) e o teste de Lachman ativo radiográfico.
Para realizar a análise de correlação, o teste de Lachman ativo radiográfico foi considerado como padrão, sendo confrontado com os testes clínicos (tabela 3).
CONCLUSÃO
Concluímos que os testes clínicos (gaveta anterior, teste de Lachman e teste de pivot shift) correlacionam-se bem com o teste de Lachman ativo radiográfico. Encontramos, pela observação clínico-cirúrgica, confirmada pela análise estatística, que o melhor índice para o diagnóstico de lesão do LCA é o teste de Lachman.
Pelos resultados obtidos neste estudo, concluímos que não há necessidade de submeter os pacientes com diagnóstico clínico de lesão do LCA ao teste de Lachman ativo radiográfico de modo sistemátivo (seja pela exposição à radiação ou pelo custo do exame). Este método poderá ser utilizado quando houver dúvida diagnóstica no resultado dos testes clínicos, ou quando for necessário medir e documentar a instabilidade anterior do joelho.
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