Relembrando Delitala, diz-se que, se não existisse infecção, o tratamento ideal para as fraturas seria o cirúrgico. Estas sábias palavras indicam que, com a redução aberta, sem a presença de germes, as fraturas poderiam consolidar melhor. Entretanto, o que se tem visto é que o índice de infecção vem aumentando e novas cepas de enterococos resistentes à vancomicina vêm aparecendo mais e mais. Isto aumenta muito a preocupação do cirurgião, levando a suspeitar de que no Século XXI a infecção voltará ser o maior empecilho para as indicações cirúrgicas no tratamento das fraturas. Há risco de voltarmos a estágio semelhante ao da primeira metade do Século XX, antes do aparecimento dos antibióticos, quando as osteossínteses eram indicações excepcionais(17).
Empenhada na discussão do assunto, a Comissão Científica do XXX Congresso Brasileiro de Ortopedia, em Curitiba, solicitou que seis serviços brasileiros - Unicamp, Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE-UERJ), Hospital das Clínicas (FMUSP), Escola Paulista de Medicina, Santa Casa de São Paulo e HTO - levantassem seus casos e organizassem um protocolo de infecção pós-operatória(13). Algumas das conclusões são apresentadas aqui neste trabalho.
Apesar da grande importância do tema, poucas são as publicações a respeito de infecção pós-cirúrgica, tanto na literatura nacional quanto na mundial. No índice remissivo de 1966 a 1993 da Revista Brasileira de Ortopedia encontramse apenas quatro trabalhos publicados sobre o tema. Isto nos estimulou à publicação de nossos resultados.
INFECÇÃO PÓS-OPERATÓRIA: ESTUDO DE CIRURGIAS ORTOPÉDICAS REALIZADAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO-UERJ EM UM ANO
MATERIAL E MÉTODOS
No período de junho de 1995 a maio de 1996, foram realizadas 632 operações ortopédicas no HUPE-UERJ. Excluin-do-se as cirurgias em fraturas expostas, osteomielite, artrite séptica, drenagem de abscessos, exploração de ferida infectada e cirurgias em região previamente infectada, restaram 558 casos, que foram chamados de cirurgias limpas e que serviram de base para nosso estudo. Os procedimentos fo-ram realizados em salas comuns de cirurgia. Não foi usado fluxo laminar.
Desses 558 atos cirúrgicos, 191 foram osteossínteses, 40 artroplastias e 327 cirurgias sobre partes moles e cirurgias ósseas não envolvendo implantes.
A antibioticoterapia profilática foi aplicada em pacientes submetidos a osteossíntese e a artroplastia. O produto usado foi a cefalotina. A posologia foi de 2g na indução anestésica e, posteriormente, 1g a cada seis horas, somente nas primeiras 24 horas.
Identificada a infecção no período pós-operatório, o tratamento foi iniciado o mais cedo possível. Constituiu, na maioria das vezes, em reabertura da ferida operatória no bloco cirúrgico, limpeza com soro fisiológico, desbridamento de tecidos necrosados, não fechamento da ferida e manutenção do implante ósseo (desde que não houvesse afrouxamento) e antibioticoterapia. Em determinados casos nos quais houve perda da fixação optou-se pela utilização da fixação externa. Em caso de artroplastia, nossa rotina é de retirada do implante e do cimento. O estudo foi prospectivo.
RESULTADOS
Do total de 558 cirurgias limpas, 28 casos (5,01%) evoluíram com infecção pós-operatória (tabela 1). Das osteossínteses, 19 (9,94%) evoluíram com infecção. O índice de infecção de artroplastia foi de 2,5% (um caso em 40 operações) e o índice em cirurgia sobre partes moles e cirurgia óssea sem implante foi de 2,4% (oito casos). A infecção pós-artroplastia ocorreu em um caso de fratura do colo femoral e implantação de prótese parcial de Thompson.
Do total de 28 casos infectados, quatro evoluíram para infecção óssea e um deles para óbito. Considerando-se o total de casos operados (558), o índice de osteomielite pós-opera-tória foi de 0,71% (tabela 1).
Os 28 casos que evoluíram com infecção pós-operatória tiveram seus aspectos epidemiológicos levantados. O sexo masculino prevaleceu com 17 casos (60,71%) contra 11 (39,29%) de pacientes do sexo feminino. A idade mínima foi de 15 anos. O paciente mais velho tinha 93 anos. A idade média foi de 48 anos e cinco meses. Houve prevalência de pacientes residentes em área urbana (92,85%) contra residentes em área rural (7,15%). Do total, 23 pacientes (82,15%) residiam no município do Rio de Janeiro e os outros cinco (17,85%), em outros municípios. As operações que mais infectaram foram as realizadas sobre a região do quadril, joelho e tornozelo (cinco casos cada). Seguiram-se operações sobre o braço (três casos); ombro, antebraço e pé (dois casos cada); perna, coluna, coxa e cotovelo (um caso cada).
Gráfico 2 - Tempo decorrido até início do tratamento
O tempo decorrente entre a operação realizada e o início de sinais e sintomas de infecção pós-operatória variou de dois até 90 dias. O tempo médio de aparecimento de infecção foi de 17 dias (gráfico 1).
Na evolução do paciente, quando houve suspeita de infecção, entre outros exames, foram realizados a cultura e o antibiograma de material colhido da ferida operatória. As culturas foram positivas em 24 dos 28 casos de infecção, perfazendo um percentual de 86% de positividade. Conseqüentemente, foram negativas em quatro (14%). Foram isolados 52 germes nessas culturas, variando de um até sete germes por paciente. O germe mais freqüentemente encontrado foi o Staphylococcus aureus, em total de 30,77% dos 52 microorganismos (tabela 2).
Os três microorganismos mais freqüentemente encontrados mostraram sensibilidade nos antibiogramas realizados, conforme registrado na tabela 3.
A rotina de tratamento empregada em nosso serviço foi descrita no tópico anterior. O tratamento é iniciado imediatamente após o diagnóstico de infecção. O tempo decorrente entre o início dos sintomas e o tratamento variou de 0 a 60 dias, com média de 3,8 dias (gráfico 2).
Na maioria de nossos casos de infecção a rotina descrita anteriormente foi estabelecida, ou seja, os tratamentos clínico e cirúrgico foram realizados em 20 dos 28 casos (71,42%). Ocorreram sete casos em que apenas o tratamento clínico foi estabelecido. Em um caso, nenhum tratamento, além de troca de curativos, foi realizado.
O antibiótico mais usado no tratamento foi a cefalotina. Esta foi aplicada em 21 dos pacientes (75%). A lista completa dos antibióticos empregados é descrita na tabela 4. Como se observa, a soma dos percentuais é maior do que 100% porque vários pacientes usaram mais de um antibiótico.
As complicações relacionadas com a infecção pós-opera-tória foram quatro infecções ósseas (osteomielites); três curaram e uma delas evoluiu para óbito da paciente. Outras complicações foram dois casos de rigidez articular, um de neurite ulnar e um de eqüinismo.
DISCUSSÃO
O índice geral de infecção pós-operatória para cirurgias limpas considerado aceitável pela Comissão de Infecção Hospitalar do HUPE-UERJ baseado em recomendação do Ministério da Saúde(9) é de no máximo 5%. Nosso serviço apresentou índice de 5,01%, tido, portanto, como aceitável.
O índice de infecção é maior em cirurgias traumatológicas do que em ortopédicas(13). Em nosso estudo o índice de infecção em osteossíntese (9,94%) foi quatro vezes maior do que nas artroplastias (2,5%) e cirurgias sobre partes moles (2,4%). Nosso único caso de infecção após colocação de prótese aconteceu em uma artroplastia parcial do quadril. Não tivemos, no período, nenhuma infecção em artroplastia total. Ritter et al.(14) também relataram 0% de infecção em 201 artroplastias totais. Picault et al.(12) relataram 1,5% de infecção em longa série de 4.300 colocações de prótese de Charnley no quadril.
INFECÇÃO PÓS-OPERATÓRIA: ESTUDO DE CIRURGIAS ORTOPÉDICAS REALIZADAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO-UERJ EM UM ANO
O HUPE-UERJ, por não ter pronto-socorro, realiza maior número de cirurgias eletivas, quando o paciente pode ser melhor preparado, contribuindo para diminuir o número de complicações infecciosas. Por outro lado, por ser um hospitalescola, o número de pessoas na sala de operações é maior, o que aumenta o risco(10,13). As salas preparadas com fluxo laminar têm índice menor de infecção(1,10). A longa permanência pré-operatória, que parece ser uma constante nos hospitais públicos, é também outro fator de risco(10,13). Outros cui-dados, como o treinamento das equipes paramédicas e de pessoal da infra-estrutura hospitalar, têm sido usados como arma para tentar baixar os índices de infecção(13). O risco de infecção em reoperação é cinco vezes maior do que nas cirurgias em regiões não operadas previamente(12). É também recomendável o estudo constante da incidência de infecção pós-operatória e monitorização da população microbiana do hospital(4). A desnutrição, obesidade, diabetes, artrite reumatóide e uso de imunossupressores são fatores de risco(13). Indivíduos com menos de 4g% de albumina e menos de 4.000 leucócitos, também(10). Em nosso hospital, temos também rotineiramente realizado a tricotomia da região a ser operada, na sala de operações, após a indução anestésica.
A profilaxia antibiótica é largamente recomendada nas cirurgias traumato-ortopédicas(5), principalmente nas artroplastias e osteossínteses. O que tem variado é o produto empregado e o tempo de administração. As cefalosporinas têm sido
o antimicrobiano mais empregado(1-4,11,15,18). Outros sais, como as quinolonas(7), vancomicina(14), gentamicina(6), têm sido recomendados. O tempo de administração de 24 horas tem tido mais aceitação(13,18), ampliando-se para 72 horas em caso de fraturas expostas de graus I e II e para cinco dias nas de grau (18). O tempo prolongado eleva a possibilidade de resistência do germe e aumento da presença de gram-negativos(16). Ritter et al.(14) compararam o uso de dose única de 1g de vancomicina associada a 80mg de gentamicina contra o uso de cefalosporina por 48 horas, em artroplastias totais, mostrando serem as primeiras mais baratas e mais efetivas na profilaxia. Em nossa série de casos a cefalotina foi usada na profilaxia durante 24 horas.
Quanto aos aspectos epidemiológicos, o estudo mostrou que o sexo masculino foi mais afetado, o que não é de significância, porque mais homens foram operados do que mulheres. Há maior número de infecção em grandes articulações, nos membros inferiores e em faixas etárias mais altas, estando de acordo com outros estudos(13). É reportado pior resultado em cirurgia que envolva articulação(8). O tempo de surgimento de sinais e sintomas de infecção variou bastante, embora haja predomínio absoluto do aparecimento entre o terceiro e o sétimo dia. O tratamento foi iniciado no mesmo dia do diagnóstico em metade de nossos casos.
O agente etiológico, na maioria dos hospitais que mostraram suas estatísticas no citado XXX Congresso Brasileiro em Curitiba(13), foi o Staphylococcus aureus. Em nossa série aconteceu o mesmo, com presença de 30,77% das culturas positivas. Foi seguido de Pseudomonas, com 17,31%. Em outra estatística recente de nosso serviço, quando foi incluído qualquer tipo de operação, mesmo as infectadas, o Staphylococcus aureus também predominou, com 25%, seguido de Pseudomonas, com 16%.
Em nossa série, os antibiogramas demonstraram que o Staphylococcus aureus era sensível à cefalotina e à oxacilina em 81,25%. A sensibilidade deste germe à vancomicina foi de 100%. O número de MRSA foi menor que 20%. Andreu et al.(1) tiveram 30% de estafilococos resistentes à meticilina e acusam preocupação com o aumento do número de gramnegativos resistentes à cefazolina.
Uma vez tendo surgido sinais de infecção no pós-operató-rio, conduta mais agressiva foi instalada, constando de reintervenção na ferida o mais cedo possível. Esta tem sido uma conduta preconizada(11), porque a permanência de exsudato e de tecido necrosado favorece o desenvolvimento de germes. A maioria de nossos pacientes recebeu tratamento clínicocirúrgico para a complicação infecciosa. O desbridamento em alguns casos chegou até ao nível ósseo. Na presença de falência do material de síntese, é recomendável a retirada deste e colocação de fixador externo, até que haja completa remissão do quadro infeccioso, quando, então, se iniciam os procedimentos de enxertia óssea, cobertura cutânea e, posteriormente, nova osteossíntese. Em caso de infecção após artroplastia, recomenda-se menos tolerância com o implante do que nas sínteses, porque a coleção purulenta na interface cimento-osso vai estar em local de difícil acesso para a limpeza e ação antimicrobiana sistêmica. O uso de espaçadores de cimento com antibiótico tem sido adotado após a retirada da prótese, principalmente nas artroplastias do joelho.
Alguns casos (sete) evoluíram bem com curativos e antibioticoterapia. Em um estudo de 1.168 operações traumatológicas, Andreu et al.(1) tiveram 0,6% de complicações infecciosas, embora as culturas dos drenos retirados das feridas operatórias acusassem positividade em 2,1%. Portanto, o número de culturas positivas foi três vezes maior do que o de infecções. Em nossa série, realmente, uma das feridas operatórias esteve sob suspeição no segundo dia após a operação, quando foi colhido material para cultura. No terceiro
dia a ferida estava normal e o paciente teve alta; somente mais tarde soubemos que sua cultura havia sido positiva. Apesar de não ter tido infecção clínica, ele foi mantido em nossa série.
Assim como na profilaxia, as cefalosporinas também fo-ram largamente empregadas na etapa terapêutica em nosso serviço. A cefalotina foi usada em 75% dos pacientes e a cefalexina, em 17,85%. Isto denotou que foi possível tratar os processos infecciosos com antibióticos mais baratos de acordo com o resultado das culturas. A vancomicina foi aplicada em apenas um paciente (3,57%). Em outros serviços cirúrgicos dentro do nosso hospital, drogas de última geração, mais caras, portanto, têm sido necessárias. Segundo Ramalho et al.(13), no Hospital das Clínicas de São Paulo a clindamicina e a vancomicina são usadas para os gram-posi-tivos, enquanto imipenem e cefalosporinas de terceira e quarta geração são usados para os gram-negativos como drogas de primeira linha no tratamento da infecção pós-operatória.
CONCLUSÕES
1) O índice de infecção pós-operatória traumato-ortopé-dica no HUPE-UERJ é de 5,01%.
2) As cirurgias traumatológicas infectam quatro vezes mais do que as cirurgias ortopédicas.
3) A profilaxia antibiótica é válida e largamente indica-da, principalmente para as osteossínteses e artroplastias.
4) O Staphylococcus aureus é o germe predominante também em infecção pós-operatória.
2. Davis, W.A. & Kane, J.G.: Antimicrobial prophylaxis for arthroplasty: a comparative study of cefonicid and cefazolin. Orthopedics 10: 1405- 1409, 1987.
3. Faluhelyi, A. & Vancos, L.: Antibiotic prophylaxis in orthopedic sur- gery. Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 37: 307-312, 1994.
4. Gallinaro, M., Pizzo, L., Marchi, C. et al: Control of post operative in- fection in orthopedic surgery. Clinical and bacteriological findings in 2555 elective operations. Ital J Orthop Traumatol 11: 455-465, 1985.
5. Hughes, S.P.: The use of antibiotic in orthopedic surgery. Total joint sin- gle versus multiple-dose prophylaxis. Orthop Rev 16: 209-214, 1987.
6. Josefsson, G. & Kolmert, L.: Prophylaxis with systematic antibiotics versus gentamicin bone cement in total hip arthroplasty. A ten year sur- vey of 1,688 hips. Clin Orthop 292: 210-214, 1993.
7. Krcmery Jr., V.: Use of fluoroquinolona chemotherapy in orthopedic and traumatology. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 58: 37-46, 1991.
8. Lortat-Jacob, A., Hardy, P. & Benit, J.: Early reoperation for infection in orthopedic surgery of the leg. Rev Chir Orthop Reparatrice Mot 76: 321-328, 1990.
9. Ministério da Saúde: Manual de Controle de Infecção Hospitalar, 1985.
10. Morelli, R.S.S.: Considerações sobre as infecções em feridas cirúrgicas. Rev Bras Ortop 31: 165-168, 1996.
11. Neu, H.C.: Cephalosporin antibiotics as applied in surgery of bones and joints. Clin Orthop 190: 50-64, 1984.
12. Picault, C., Michel, C.R. & Vidil, R.: The review of 4300 Charnley total hip replacement inserted between 1968 and 1979. Rev Chir Orthop Re- paratrice Appar Mot 66: 57-67, 1980.
13. Ramalho, J.E., Graça, R., Lima, A.L.L.M. et al: Infecção pós-operatória, mesa-redonda oficial, XXX Congresso Brasileiro de Ortopedia, 1996.
14. Ritter, M.A., Barzilauskas, C.D., Faris, P.M. et al: Vancomycin prophila- xis and elective total joint arthroplasty. Orthopedics 12: 1333-1336, 1989.
15. Sandoval, F.A.: Uso profilático de antibióticos em cirurgia ortopédica. Rev Bras Ortop 22: 152-154, 1987.
16. Surin, V., Borgstrom, E. & Backman, L.: Use of prophylactic antibiotics in orthopedic surgery. Arch Orthop Trauma Surg 99: 175-181, 1982.
17. Tile, M.: Evolution of fracture care, conferência, XXX Congresso Brasileiro de Ortopedia, 1996.
18. Wilkins, J. & Patzakis, M.: Choice and duration of antibiotics in open fractures. Orthop Clin North Am 22: 433-437, 1991.
