Fraturas do fêmur são lesões comuns em crianças. Essas fraturas têm sido tratadas adequadamente por diferentes métodos: gessamento imediato(1,14), gessamento precoce(5,12,17,19, 25,26), pinos incorporados ao gesso (bipolar)(7,8,22,23), tração esquelética 90-90º(3,13) e tração cutânea(2,4,24). Por muitos anos, o tratamento tradicional para as fraturas do fêmur em crianças constituiu-se em período inicial de tração, seguido do gessamento até ocorrer a consolidação(5,21). Entretanto, na década passada, vários fatores determinaram a mudança do tipo de tratamento até então adotado e atenção especial para o uso de gessamento tem-lhe possibilitado ser o método de escolha para a maioria dos casos. Assim, a pressão sofrida pelos médicos para encurtar o período hospitalar(15), as preocupações com os efeitos psicológicos e sociais nos pacientes que utilizam tração(14) e os bons resultados relatados com o uso do gessamento precoce(19,25) fizeram desse o tratamento padrão para fraturas da diáfise do fêmur em crianças(4). Ape-sar disso, ainda hoje, muitos são os ortopedistas que não se posicionam favoravelmente ao uso desse método(25), ou o con-tra-indicam ou limitam seu uso a situações especiais(10). O método por gessamento, como todos os outros, não é isento de complicações e a mais importante refere-se à freqüente perda de redução e o excesso de encurtamento do membro(7,17). O propósito do presente estudo é apresentar a experiência desenvolvida com o gessamento precoce para tratamento das fraturas da diáfise do fêmur em crianças, bem como analisar os fatores que podem ocasionar complicações.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre 1980 e 1993, 67 crianças com fraturas da diáfise do fêmur foram tratadas com gessamento precoce (no período dos sete primeiros dias após a lesão) no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo. Pacientes com fraturas patológicas, subtrocantéricas e supracondilares foram excluídos do presente estudo. Também foram excluídos os com lesões múltiplas graves, os com trauma craniencefálico em que não se havia restabelecido o quadro normal nas primeiras 72 ho-ras e os com fraturas expostas. Quarenta e quatro pacientes eram do sexo feminino e 23, do masculino. A idade dos pacientes variou de três a 13 anos, com a média de cinco anos e cinco meses.
Trinta e quatro pacientes apresentaram fratura do lado direito e 33, do esquerdo. As lesões associadas incluíram seis traumatismos craniencefálicos, quatro fraturas dos ossos longos, três da clavícula e dois traumatismos abdominais.
O mecanismo da lesão foi devido a causas diferenciadas. Quarenta pacientes sofreram queda ao solo; 21, atropelamento; quatro, acidentes automobilísticos e dois, trauma diretamente ocasionado pela queda de objeto pesado sobre o local fraturado. Vinte e quatro pacientes apresentaram fraturas transversas; 30 fraturas oblíquas longas ou em espiral; dez fraturas oblíquas curtas (linha de fratura com ângulo inferior a 45º);
três fraturas cominutivas, tendo, pelo menos, um fragmento em asa de borboleta maior do que um terço da circunferência do fêmur. As fraturas foram, predominantemente, localizadas no terço médio do fêmur.
Logo após a admissão hospitalar, a criança foi colocada em tração cutânea até o momento da aplicação do aparelho gessado. O tempo médio requerido para a permanência do paciente na tração foi de dois dias (período variável de um a sete dias). A equipe médica empenhou-se, sobremaneira, na tentativa de aplicar esse aparelho nas primeiras 48 horas após a fratura, a menos que as lesões associadas contra-indicas-sem tal gessamento. Para aplicação do aparelho gessado, o paciente, sob anestesia geral, era posicionado em decúbito dorsal em mesa ortopédica. Antes disso, realizavam-se radiografias em ântero-posterior do membro fraturado em repouso, com o objetivo de analisar o grau de encurtamento (sobreposição) dos fragmentos ósseos. A mesa utilizada pelos autores permite que se faça tração vertical ao nível do joelho e, ao mesmo tempo, tração, no sentido longitudinal, ao nível do pé. A tração vertical, ao nível do joelho, permite controlar a flexão do quadril e do joelho, as rotações do fragmento distal do fêmur, a tração longitudinal, a angulação e o encurtamento da fratura. Uma vez o paciente bem posicionado na mesa, dispensa-se auxílio para a manutenção da tração e da redução da fratura. Nesse momento, radiografias em AP (ântero-posterior) e em perfil foram obtidas, com o propósito de avaliar a posição dos fragmentos fraturados.
Os parâmetros de redução utilizados pelos autores são os preconizados por Sugi & Cole(26), ou seja, encurtamento me-nor que 2cm, angulação de até 15º no plano coronal; de até 20º no plano sagital e rotação (plano transversal) de, no máximo, 10º. A angulação e o encurtamento, quando não satisfatórios, foram corrigidos, aplicando-se maior tração no sentido vertical e longitudinal. Após redução aceitável, os pacientes eram imobilizados com um aparelho toracopédico em que se mantinham o quadril e o joelho no lado afetado em, aproximadamente, 30º de flexão; o quadril, em 30º de abdução e o membro, em 15º de rotação externa.
Nesse aparelho, o membro não afetado era imobilizado com o gesso até região supracondiliana do fêmur. Excetuando-se os pacientes com lesões associadas e que tiveram necessidade de prolongar o período de internação, os demais obtiveram alta hospitalar no dia seguinte ao da aplicação do gesso. A média do tempo de hospitalização foi de três dias, variando de dois a 12 dias. Estudos radiográficos foram obtidos semanalmente durante as primeiras três semanas pós-redução e, após, de quatro em quatro semanas, até a consolidação do segmento fraturado e na avaliação final. Quando a sobreposição dos fragmentos ósseos na radiografia em ântero-posterior ou em perfil, realizada nas primeiras semanas, era maior que 2,5cm, o gesso era removido e o procedimento, novamente realizado.
RESULTADOS
O seguimento médio foi de sete anos e cinco meses, com variação de dois a 15 anos. Todas as fraturas consolidaram, em tempo médio de oito semanas e três dias (período que variou de quatro a 16 semanas). Não foi notada relação entre o mecanismo de fratura, o sexo do paciente e o tipo de fratura com relação ao tempo de consolidação. O tempo de uso de gesso variou de quatro semanas a quatro meses, com média de oito semanas. O critério utilizado para retirada do aparelho gessado foi a comprovação clínica e radiológica de consolidação da fratura.
Os pacientes foram divididos de acordo com o grau de encurtamento inicial, conforme evidencia a tabela 1. Vinte e sete pacientes apresentaram, na radiografia inicial em repouso, encurtamento menor que 10mm. Todos esses pacientes tiveram esse encurtamento na pós-redução imediata e mantive-ram-no após a retirada do gesso. Dezesseis pacientes apresentaram sobreposição dos fragmentos ósseos entre 10 e 20mm na radiografia inicial em repouso. Todos os 16 mantiveram o encurtamento entre 10mm e 20mm nas radiografias pós-redu-ção imediata. Na retirada do gesso, 12 pacientes permaneciam na mesma condição, mas quatro apresentaram encurtamento maior que 20mm. Vinte e quatro pacientes tiveram encurtamento radiográfico inicial maior que 20mm. Dezoito apresentaram encurtamento menor que 20mm no controle radiográfico imediato pós-redução e os seis restantes tiveram encurtamento maior que 20mm, dos quais o aparelho gessado foi removido e o procedimento, novamente realizado.
No controle radiográfico, após a retirada do gesso, oito pacientes permaneciam com encurtamento menor que 20mm, enquanto em 16 era maior que 20mm. Portanto, dez pacientes com encurtamento menor que 20mm pós-redução imediata desenvolveram encurtamento maior que 20mm, enquanto estavam no aparelho gessado. Das 24 fraturas com encurtamento inicial maior que 20mm, somente oito (33%) não desenvolveram encurtamento maior que 20mm no período da consolidação. Das 43 fraturas com encurtamento inicial menor que 20mm, 39 (90%) consolidaram com menos que 20mm de encurtamento. Todos os pacientes com encurtamento maior que 20mm, após a retirada do gesso, estavam entre nove e 13
anos de idade. A média de encurtamento de todas as fraturas na radiografia inicial em repouso foi de 9,7mm, variando de 3mm a 34mm. As fraturas tiveram uma média de encurtamento após a retirada do gesso de 8,3mm, com variação de 0mm a 20mm.
Com relação às angulações, 17 pacientes apresentaram antecurvatum inicial médio de 12º (variando de 3º a 20º). Na última visita o antecurvatum foi evidenciado em 19 pacientes, com média de 12º (variando de 10º a 26º). Doze fraturas apresentaram desvio pós-redução médio de 4,5º (valgo variável de 2º a 10º) e na última visita valgo foi evidenciado em 20 fraturas, com média de 6,2º (variando de 3º a 18º). No presente estudo, não foram clinicamente observados desvios rotacionais, casos de angulação posterior, nem desvio em varo maior que 15º. Não houve problemas com a pele ou com o sistema neurovascular. Nenhum dos pacientes neste estudo requereu cunhas no gesso para corrigir deformidades angulares ou rotacionais e somente três necessitaram de troca do aparelho gessado, por falta de conservação.
DISCUSSÃO
Em crianças em fase de crescimento, a maioria das fraturas do fêmur ocorre na diáfise e sua consolidação é relativamente rápida, independentemente do tipo e da localização. Os métodos clássicos para seu tratamento são a tração cutânea ou esquelética para obtenção do alinhamento da fratura, seguida da aplicação do gesso. Embora resultados satisfatórios possam ser obtidos com esse método de tratamento, bons também podem ser alcançados com outros, sem a necessidade de o paciente permanecer duas ou três semanas hospitalizado, como é o período requerido quando se utiliza tração.
Nas últimas décadas, o tratamento da fratura da diáfise do fêmur vem-se realizando de forma individualizada e de acordo com a idade de cada paciente. Em crianças menores de dois anos de idade, o gessamento imediato tem apresentado excelentes resultados ao longo do tempo. Entretanto, em crianças maiores de dez anos e em adolescentes, o tratamento cirúrgico deve ser considerado para evitar complicações como atraso na consolidação, consolidação viciosa, deformidades rotacionais, refratura, rigidez do joelho, discrepância dos membros e problemas psicológicos(20).
Embora não se tenha, até hoje, um consenso na literatura em relação ao melhor tratamento para os casos de fraturas da diáfise do fêmur em crianças de dois a dez anos, a imobilização gessada precoce tem demonstrado a vantagem de ser um método simples e definitivo para a maioria das fraturas dessa natureza para essa faixa etária. Quando comparado com a tração cutânea ou esquelética, o gessamento precoce diminui o período de internação hospitalar e o custo do tratamento, evita riscos e complicações como a tração e permite retorno rápido do paciente ao meio familiar. Todavia, como todo método de tratamento, deve-se enfatizar que esse também não é isento de complicações. A discrepância dos membros inferiores é o problema mais comum após a fratura do fêmur(18,23,25). Redução anatômica dos fragmentos resulta em crescimento demasiado do membro. A maioria dos autores considera aceitável encurtamento de até 1,5cm(9,16). Encurtamento excessivo não parece um problema após o tratamento com gessamento (1,8,12,14,25). Somente Sugi & Cole(26) relataram encurtamento de 36mm em seus pacientes; mesmo assim, o encurtamento na avaliação final havia sido menor que 14mm. Irani et (14) propuseram remoção do gesso da região plantar do pé para evitar encurtamento da fratura que ocorre com sua flexão. Staheli(25) utilizou tração cutânea bilateral e outros auto-res têm incorporado tração esquelética através do fêmur distal e da tibia proximal para evitar o encurtamento(7,21). Em nossa instituição, tem-se utilizado uma mesa ortopédica para obter e manter a redução dos fragmentos e evitar, com isso, encurtamento e angulações. Entretanto, mesmo com a utilização do equipamento, o encurtamento foi um problema comum, pois 30% de um total de 67 pacientes apresentaram-no com incidência maior que 20mm na consolidação. Um dos fatores mais importantes que concorreram para a obtenção desse resultado foi o encurtamento inicial obtido na radiografia em repouso maior que 20mm. Sessenta e sete por cento das fraturas, com encurtamento inicial maior que 20mm, permaneceram com o mesmo encurtamento na consolidação. Em seis dos 24 pacientes com encurtamento maior que 20mm pré redução, ele se evidenciou nas duas primeiras semanas pósredução, sendo os pacientes submetidos novamente à redução incruenta. Notou-se, ainda, que a idade dos pacientes pode ser apontada como outro fator causador do encurtamento, pois dez pacientes com encurtamento menor que 20mm pós-redução imediata estavam entre nove e 13 anos de idade e desenvolveram encurtamento maior que 20mm duas semanas após a aplicação do aparelho gessado. A média de encurtamento de todas as fraturas na radiografia inicial em repouso foi de 9,7mm e, após a retirada do gesso, reduziu-se a 8,3mm, o que constitui média menor que muitos trabalhos considerados clinicamente aceitáveis relatados nas literatu-(12,16). Concordamos com Henderson et al.(12) e Canto et al.(6) em que o fator preponderante para obtenção e manutenção da redução seja a administração de anestesia adequada, de tal forma que o gesso possa ser bem moldado. Considera-se também que a mesa ortopédica facilita a colocação do aparelho gessado, mantendo a redução inicial previamente obtida.
Segundo Wallace & Hoffman(27), em crianças menores que 13 anos de idade, os desvios angulares em qualquer plano, de até 25º, irão remodelar suficientemente com o passar do tempo para não dar nenhum problema clínico. No referido estudo, nenhum valor no resultado final ultrapassou esses limites.
Em conclusão, acredita-se ser o gessamento precoce um método seguro e eficaz para o tratamento das fraturas da diáfise do fêmur, em crianças entre dois e dez anos de idade. Entre as vantagens, constam a redução e a manutenção dessas fraturas, o baixo custo, a diminuição do período hospitalar e a redução das complicações. Além disso, proporciona menos inconvenientes para a família do paciente e menos estresse para a criança e pode ser considerado um tratamento padrão para as fraturas do fêmur nesse grupo de pacientes.
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