Inúmeras atividades da vida diária solicitam a articulação do cotovelo em seus eixos de movimentos. Esforços muito intensos ocorrem na prática esportiva. Alguns esportes causam sobrecargas funcionais dessa articulação, como: tênis, beisebol, arremessos, ginástica, voleibol e outros. As forças predominam na direção em valgo, resultando em lesões agudas ou crônicas. Os esforços repetitivos trazem como resultado seqüelas, tanto na criança como no adulto(1-4).
É, portanto, absolutamente essencial o conhecimento da anatomia funcional do cotovelo para o diagnóstico preciso e conduta correta de tratamento específico das diversas lesões(5-7).
Os livros de Anatomia(8-14) e os trabalhos básicos no assunto descrevem o cotovelo como sendo formado pelas articulações úmero-ulnar, úmero-radial e radioulnar proximal.
As articulações estão envolvidas por cápsula articular e reforços ligamentares diferenciados.
A articulação úmero-ulnar é uniaxial com movimento de flexo-extensão.
Essa articulação em gínglimo apresenta, no entanto, 5º de rotação interna e externa nos extremos dos movimentos de flexo-extensão.
O componente umeral tróclea tem a forma de ampulheta. Sua superfície articular é revestida de cartilagem. Uma depressão central da tróclea (sulco troclear) separa duas superfícies convexas desiguais. Este sulco tem direção oblíqua da frente para trás e possui características individuais que levam a variações no ângulo de transporte ou carrying angle(1,10,15). A tróclea está rodada anteriormente de 30º em relação à diáfise. A ulna apresenta também desvio rotacional de 30º, mas no sentido posterior. Esta adaptação biomecânica permite um movimento de flexo-extensão de 145º-150º com estabilidade estrutural, mesmo em extensão completa. No plano frontal a tróclea apresenta inclinação de 6º de valgismo em relação ao longo do eixo da diáfise umeral. Esta angulação leva a uma projeção distal da tróclea medialmente.
Acima da superfície cartilaginosa da tróclea encontra-se uma depressão: a fossa coronóide, onde se articula o processo coronóide da ulna durante a flexão. Posteriormente, a fossa olecraniana relaciona-se com o processo olecraniano da ulna durante a extensão.
A ulna proximal tem uma proeminência central. De cada lado encontra-se uma região côncava, conhecida como sulco troclear, que se articula com a superfície da tróclea. A congruência estrutural dessas superfícies articulares torna a articulação úmero-ulnar uma das mais estáveis do sistema músculo-esquelético.
Outra estrutura relacionada com a articulação úmero-ulnar é o epicôndilo medial, que é ponto de inserção do grupo dos músculos flexores e pronadores do antebraço e do ligamento colateral ulnar. O epicôndilo medial continua-se com a crista supracondilar. Posteriormente ao epicôndilo medial está o túnel do nervo ulnar, que é uma depressão óssea que protege o nervo ulnar.
A articulação úmero-radial é também uma diartrose uniaxial. Entretanto, a articulação tem uma dupla função, realizando a flexo-extensão no eixo frontal e os movimentos rotacionais em torno do eixo longitudinal associados à articulação radioulnar proximal(10).
A saliência distal e lateral do úmero é metade de uma esfera, denominada côndilo ou capítulo. Um sulco separa o côndilo da tróclea. A borda da cabeça do rádio é direcionada em movimento pelo sulco côndilo-toclear na flexo-extensão. Acima do côndilo está uma depressão, a fossa radial, onde se articula a cabeça radial na flexão máxima. Lateralmente, encontramos o epicôndilo lateral.
A cabeça radial apresenta uma depressão central de forma oval e continua-se com o colo de dimensões mais estreitas. Distalmente ao colo da cabeça radial encontra-se uma proeminência óssea, a tuberosidade bicipital, onde está inserido o tendão do músculo bíceps. A cabeça do rádio e o colo formam um ângulo de 15º em relação a sua diáfise.
A articulação radioulnar proximal, juntamente com a distal, permite rotação do antebraço (supinação e pronação) em torno do eixo longitudinal. Esta diartrose uniaxial é composta de uma borda medial convexa da cabeça radial e do sulco radial da ulna. Durante os movimentos rotacionais a ulna praticamente permanece imóvel, ao contrário do rádio, que cruza sobre a ulna na supinação, ocorrendo o inverso na pronação. A cabeça radial gira dentro do anel formado pelo ligamento anular e o sulco radial da ulna.
O ângulo de transporte (carrying angle) do cotovelo é formado pelo eixo da diáfise do úmero e da ulna, o que resulta na posição de abdução do antebraço. A mensuração desse ângulo é feita no plano frontal com o cotovelo em extensão. Seu valor é de 10º-15º no homem e de 5º maior na mulher(1,9). Kapandji(10) afirma que esse ângulo é devido à obliqüidade do sulco troclear. London(16) refere que o ângulo de transporte permanece constante, mesmo em flexão.
Os autores relatam que a articulação do cotovelo é envolta por um manguito capsular. Sua inserção anterior recobre a fossa coronóide e supracondilar. Posteriormente, contorna a borda do processo olecraniano. A porção anterior apresenta fibras oblíquas mediais e laterais. A porção posterior apresenta fascículos fibrosos em direção oblíqua e transversal.
O cotovelo possui definidos complexos ligamentares: medial e lateral(17).
O complexo ligamentar medial(1,4,18-22) é constituído pelo ligamento colateral ulnar, que apresenta três porções:
- porção ou fascículo anterior.
- porção ou fascículo posterior oblíquo.
- porção transversa.
A porção anterior origina-se da superfície inferior do epicôndilo medial num ponto levemente posterior ao eixo de rotação e tem a inserção na face medial do processo coronóide. A origem excêntrica em relação ao ponto isométrico de rotação permite tensionamento do ligamento no arco de movimento(23,24).
Funcionalmente, a porção anterior divide-se em duas bandas:
Ântero-medial: tensa em extensão
Póstero-medial: tensa em flexão
A porção anterior do ligamento colateral ulnar representa o maior suporte ligamentar às forças valgizantes do cotovelo. Esta porção é essencial na estabilidade funcional em todos os graus de movimento. Lesões desta estrutura resultam em instabilidade importante em valgo, em todas as posições, exceto na extensão completa(25).
A porção posterior ou fascículo posterior oblíquo tem origem no epicôndilo medial posteriormente e abaixo do centro do eixo de rotação. Esta característica explica a grande variação de comprimento de suas fibras.
Morrey e An(13) relatam que esse fascículo está em tensão no movimento de flexão, especialmente após 60º. Tem a forma alargada em leque e prende-se na face póstero-medial do olécrano. Schwab et al.(26) verificaram que a secção desse fascículo não afeta significativamente a estabilidade medial do cotovelo.
A porção transversa ou fascículo transverso origina-se na face medial do olécrano e insere-se ao nível do processo coronóide da ulna. Tem origem e inserção na ulna e está intima-mente relacionado com a cápsula articular. Contribui em pequena proporção na estabilidade da articulação. Relaciona-se através de suas fibras arciformes com o fascículo posterior oblíquo.
O complexo ligamentar lateral é muito variável na sua constituição.
Morrey e An(13) referem que o compartimento lateral é constituído pelas seguintes estruturas:
- Ligamento colateral radial;
- Ligamento colateral lateral ulnar;
- Ligamento colateral acessório;
- Ligamento anular.
O ligamento colateral radial é pouco distinguido da cápsula articular. Origina-se no epicôndilo lateral e em forma de le-que prende-se ao ligamento anular.
Desde sua origem está relacionado com o ponto isométrico do eixo de rotação, de forma que pouca variação ocorre em suas fibras no movimento de flexo-extensão(27). Sua principal função é estabilizadora aos esforços em varo da articulação úmero-radial.
O ligamento colateral lateral ulnar origina-se na porção média do epicôndilo lateral e insere-se no tubérculo da crista dos músculos supinadores da ulna.
O'Driscoll et al.(28) relatam que a liberação dessa porção permite subluxação inferior da articulação úmero-ulnar. Esse tipo de subluxação é referido como o sinal do pivot shift do cotovelo. Considera-se essa porção como guia de suporte lateral que complementa a função estabilizadora medial do ligamento colateral ulnar (porção anterior).
O ligamento colateral lateral acessório origina-se na mar-gem inferior do ligamento anular e insere-se na crista do tubérculo supinador. Entra em tensão quando uma força em varo é aplicada ao cotovelo. Os movimentos de flexo-extensão não alteram sua posição ou comprimento de suas fibras. Estabiliza o ligamento anular durante o estresse em varo.
O ligamento anular é uma estrutura forte em forma de anel osteofibroso que envolve e estabiliza a cabeça do rádio na incisura radial da ulna. Tem a extensão de 4/5 de um círculo. Martin(29) divide o ligamento anular em três camadas:
- estrutura capsular profunda;
- camada intermediária (mais importante);
- camada superficial. A porção anterior do ligamento anular torna-se tensa na supinação e a porção posterior no movimento de pronação.
Outra estrutura também contribui na estabilização da articulação radioulnar proximal: o ligamento quadrado. Este ori-gina-se na porção inferior da incisura radial da ulna e inserese no colo da cabeça radial.
Spinner e Kaplan(30) relatam que esse ligamento estabiliza a cabeça do rádio, limitando a rotação durante os movimentos de pronossupinação. Reforça também a superfície inferior da cápsula articular.
Os músculos diretamente relacionados com a função do cotovelo estão divididos em quatro grupos:
- Flexores: bíceps, braquial e braquiorradial.
- Extensores: tríceps e anconeu.
O músculo anconeu origina-se na superfície posterior do epicôndilo lateral e insere-se no olécrano. A disposição de suas fibras cobre a porção lateral do ligamento anular, a cabeça do rádio e a superfície lateral proximal da ulna. O músculo é inervado pelo radial (C7 e C8). Pauly et al.(22) constataram atividade desse músculo nas primeiras fases da extensão do cotovelo. Participa na estabilização do cotovelo durante a pronossupinação pelas características e localização.
- Os músculos supinato-extensores incluem o braquiorradial, extensor curto e longo radial, extensor dos dedos, extensor ulnar do carpo e extensor do quinto dedo.
Todos os músculos originam-se próximo ou diretamente no epicôndilo lateral do úmero, suas funções primárias relacio-nam-se com o punho e mão, mas contribuem para suporte dinâmico da face lateral do cotovelo. Este grupo muscular é muito suscetível às lesões traumáticas do tipo overuse(31,32).
- Músculos flexopronadores incluem o pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor ulnar do carpo e flexor superficial dos dedos. A origem conjunta é no epicôndilo medial.
Secundariamente são flexores do cotovelo. Apresentam função estabilizadora do compartimento medial do cotovelo e constituem a primeira linha de defesa dinâmica contra o estresse em valgo(4). Por sua posição e função, constituem local de processos inflamatórios e degenerativos por lesões repetitivas.
MATERIAL E MÉTODO
Para este estudo realizamos dissecções de sete peças anatômicas "a fresco" da articulação do cotovelo.
Os dados obtidos foram anotados de forma conjunta e as particularidades anatômicas registradas nas diferentes preparações.
A dissecção foi realizada nas faces medial e lateral da articulação, observando-se a relação dos músculos periarticulares e, principalmente, dos ligamentos. Os detalhes anatômicos foram documentados através de fotos em diferentes ângulos, procurando uma visão compartimental.
RESULTADOS
Os pormenores anatômicos de todas as sete peças foram avaliados quanto às características da cápsula e ligamentos colaterais (ulnar e radial) (fig. 1).
Procurou-se observar o trajeto das fibras, suas ações diferentes nos movimentos de flexo-extensão e suas funções estabilizadoras. A cápsula articular envolve toda a articulação. Em sua porção anterior encontram-se fibras em direção oblíqua e arciforme. A cápsula posterior é relativamente frouxa e muito delgada, o que favorece a grande excursão e mobilidade do olécrano, sendo o espaço articular preenchido por gordura.
O compartimento medial é então avaliado em toda a extensão através da dissecação pormenorizada dos diversos fascículos ou porções do ligamento colateral ulnar. Este apresenta três fascículos com fibras de distribuição triangular:
- Porção ou fascículo anterior - Tem origem no epicôndilo medial do úmero, com trajeto oblíquo de suas fibras. Está constituído por dois conjuntos de fibras ou bandas;
- Ântero-medial - Tem direção mais vertical, com espessura variável, e suas fibras estão tensas nos movimentos de flexo-extensão (30º, 60º e 90º). É o estabilizador ligamentar mais importante nos esforços em valgo do cotovelo (figs. 2 e 3);
- Póstero-medial - Tem fibras com trajeto paralelo às anteriores e estão tensas na flexão de 120º.
O fascículo posterior é visibilizado em toda a extensão, apresentando a forma em leque, com origem ampla no epicôndilo medial e inserção da face medial do olécrano. Suas fibras estão tensionadas em flexão e relaxadas em extensão.
O ligamento transverso oblíquo é também avaliado em toda a extensão, determinando-se o trajeto de suas fibras e sua relação com as demais porções. Por sua posição, amplia e alar-ga a cavidade articular (figs. 4, 5 e 6).
No compartimento lateral encontra-se o ligamento colateral radial. Seus pormenores anatômicos foram identificados.
Origina-se no epicôndilo lateral do úmero e insere-se no ligamento anular. Tem direção oblíqua, sendo constituído por fibras em grande quantidade, o que o torna uma estrutura bastante resistente. Relaciona-se com os músculos supinadores e extensores radiais do carpo e o músculo anconeu. A divulsão das fibras entre o ligamento colateral radial e o plano muscular é difícil. Em extensão do cotovelo, o ligamento encontrase tenso; na flexão, permite movimentos de lateralidade em varo. Sua inserção é extensa ao nível do ligamento anular, o que o integra nos movimentos de pronossupinação do antebraço. O ligamento colateral lateral ulnar e o ligamento colateral lateral acessório estão intimamente relacionados com o ligamento colateral radial, mas se consegue a individualização dos trajetos de fibras com direções divergentes e inserções específicas. O ligamento anular é uma estrutura em forma de anel osteofibroso, muito resistente, que mantém o contato da cabeça do rádio com a ulna. Mantém relação direta de suas fibras com o ligamento colateral radial e ligamento quadrado, o que permite uma unidade funcional do rádio e ulna nesse nível (figs. 7 e 8).
DISCUSSÃO
Os grupos musculares da região do cotovelo constituem a primeira linha de defesa aos diferentes traumas agudos ou crônicos.
As rupturas musculares não são freqüentes. Os esforços repetitivos são significativos, o que leva a processos inflamatórios ou degenerativos (tendinites, epicondilites, tennis elbow, LER e outros).
As estruturas ligamentares são atingidas com freqüência, principalmente nos esforços em valgo do ligamento colateral ulnar (fascículo anterior, principalmente). Essas lesões são comuns na prática de esportes.
Apesar de a anatomia dos ossos fornecer suporte e estabilidade ao cotovelo, as lesões associadas ao ligamento colateral ulnar levam a intensas incapacidades funcionais.
Secundariamente, outras partes da articulação são envolvidas com lesões cartilaginosas e formação de corpos livres da cabeça do rádio e olécrano, o que impede a prática esportiva(33-35).
O agravamento das lesões torna o cotovelo instável pela frouxidão das estruturas mediais. A função alterada desenvolve compressão do nervo ulnar e conflito entre o olécrano e a cavidade olecraniana, com formação de esporões e lesões cartilaginosas(36,37) (fig. 9).
A articulação úmero-radial tem grande importância na estabilidade da articulação pela disposição óssea, suportando forças de compressão.
A estabilidade medial dada pelo ligamento colateral ulnar é possível, mesmo que grande parte do olécrano seja retirada, pois a inserção do fascículo anterior impede o deslocamento. A secção do ligamento colateral ulnar leva a grave instabilidade, mesmo com olécrano íntegro.
CONCLUSÕES
Ao estudarmos este conjunto de articulações que constituem o cotovelo podemos avaliar sua complexidade anatômica e funcional. O estudo pormenorizado de suas características estruturais geométricas ósseas, musculares e ligamentares nos permite compreender as diferentes funções integradas na realização dos movimentos de todo o membro superior.
O estudo das estruturas descritas isolada ou conjuntamente constitui fundamento essencial para avaliação das diversas síndromes dolorosas do cotovelo e para seu tratamento específico.
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