O tratamento das discrepâncias de comprimento dos membros inferiores popularizou-se intensamente nas duas últimas décadas. Isso ocorreu pela divulgação de métodos de alongamento, especialmente do desenvolvido por Ilizarov. Esse método e seu subseqüente desenvolvimento ampliaram de maneira indiscutível o tratamento das discrepâncias, possibilitando alongamentos de extremidades de maneira muito mais segura. O justificável entusiasmo pelo método e seus resultados ocasionou também excesso de indicações e menosprezo a suas dificuldades e complicações. No entanto, alguns trabalhos recentes são claros quanto às dificuldades, complicações e possíveis seqüelas ocasionadas pelos alongamentos, entre elas rigidez articular, atraso ou não consolidação, deformidades angulares, fraturas pós-retirada do aparelho, problemas psicológicos, síndrome compartimental e lesão da placa fisá-(1,3,7,9,10,21,22,24,27). Isso é especialmente mais acentuado quando realizado em crianças portadoras de deformidades congênitas ou de doenças neuromusculares.
Em dismetrias entre 2cm e 5cm em crianças, a equalização através da epifisiodese é uma opção que atrai pela sua simplicidade, rápida reintegração do paciente, aspecto estético e eficácia.(4-6,8,11,12,14,17,19,20,25,26,28).
A técnica da epifisiodese foi descrita primeiramente por Phemister em 1933, na qual era realizada a destruição da parte lateral e medial da placa de crescimento através de procedimento aberto, obtendo epifisiodese definitiva(19). Blount descreveu uma epifisiodese temporária através de grampos que, após retirados, permitiram o retorno do crescimento dessa placa(3). Bowen & Johnson, em 1984, descreveram a técnica de epifisiodese percutânea, mais simples e de melhor aspecto estético(5). Para a epifisiodese definiva é necessária a projeção da discrepância final e determinar a época correta(13,15). Para isso utilizam-se os métodos de Green-Anderson(2) ou de Moseley(16), em que, através de gráficos e da determinação da idade óssea, se obtém a época ou a correção que pode ser conseguida pelo procedimento.
No Hospital Infantil Pequeno Príncipe, utilizamos a epifisiodese percutânea desde 1985. O objetivo deste trabalho é avaliar as indicações, método e complicações do tratamento das discrepâncias dos membros inferiores através da epifisiodese.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram avaliados os prontuários e radiografias de todos os pacientes submetidos a epifisiodese para tratamento da discrepância dos membros inferiores no período de 1983 a 1994 no Hospital Infantil Pequeno Príncipe. Foram excluídos todos os pacientes que não apresentavam tempo mínimo de seguimento de um ano ou que não tinham prontuário completo.
Vinte e oito pacientes, 16 do sexo masculino e 12 do feminino, foram incluídos. A idade média na época da cirurgia foi de 12 anos e três meses (com limites entre 9,4 e 14 anos). Quinze pacientes apresentavam discrepância do lado esquerdo e 13, do lado direito.
Quanto à etiologia da discrepância, seis eram congênitas (quatro devidas a luxação congênita do quadril, uma por dechegue muito próximo da superfície articular.
formidade póstero-medial de perna e uma por hemangioma profundo) e 22 adquiridas (15 infecciosas, quatro por seqüela de poliomielite anterior aguda, duas por displasia fibrosa e uma por seqüela de necrose avascular da cabeça femoral após tratamento de luxação congênita do quadril).
Foram realizadas epifisiodeses em 38 segmentos, sendo 15 somente na epífise distal do fêmur, três somente no epífise da tíbia proximal e fíbula proximal e em dez, na epífise distal do fêmur associados à epifisiodese da epífise proximal do tíbia e fíbula.
Vinte e dois pacientes foram submetidos à epifisiodese pela técnica percutânea e seis pela de Phemister.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral. O nível da placa de crescimento era identificado com auxílio do intensificador de imagens e uma incisão de aproximadamente 1cm era realizada neste ponto e aprofundada até o plano ósseo. Uma broca de 4,5mm era então introduzida pela incisão, em baixa velocidade, e dirigida anterior, central e posterior-mente, em profundidade de aproximadamente um terço da largura da placa de crescimento, sempre tendo o cuidado de não perfurar a cortical em outro lugar que não o da entrada da broca (fig.1). Posteriormente, uma cureta era introduzida através do orifício no córtex e uma área correspondente a um terço da largura da placa de crescimento era destruída, evi-tando-se a penetração das corticais (fig. 2). Quando indicada a epifisiodese da fibula, uma incisão de aproximadamente 2cm era realizada sobre a placa de crescimento da fíbula, identificando-a sob visão direta e destruindo-a com uma cureta (para permitir a identificação da placa eram realizados expressão e garroteamento).
Após o procedimento, aproximadamente 2ml de contraste eram injetados na área destruída da placa de crescimento (fig. 3). Caso se verificasse pela imagem obtida no intensificador ou radiografia que alguma área não havia sido adequadamente destruída, o procedimento era repetido. Completada a lesão, a pele era suturada com fio mononáilon (fig. 4).
Após o procedimento, o joelho era apenas enfaixado. No caso de epifisiodese percutânea, o paciente era liberado do hospital no mesmo dia ou na manhã seguinte ao procedimento. Apoio e mobilização ativa progressiva eram permitidos, conforme seu conforto.
Com três meses de pós-operatório eram realizadas radiografias do joelho para verificar se foram formadas as pontes nas áreas de epifisiodese (fig. 5).
RESULTADOS
Os pacientes foram seguidos por um período médio de 26 meses (com limites entre 12 e 43 meses). O fechamento completo das fises foi verificado em todos os pacientes.
A discrepância pré-operatória média foi de 3,8cm (com limites entre 2,1cm e 4,7cm) e a discrepância pós-operatória média foi de 2,1cm (com limites entre 0cm e 5,0cm).
A única complicação observada foi uma sinovite temporária da articulação do joelho, que ocorreu em oito pacientes. Em dois destes foi realizada a técnica de Phemister e, em seis, a percutânea. Todos os casos resolveram-se com tratamento clínico no prazo máximo de duas semanas.
Não foram encontradas deformidades angulares, disfunção neurológica, contraturas do joelho ou processos infecciosos.
DISCUSSÃO
O tratamento das discrepâncias dos membros inferiores é largamente discutido e há muito entusiasmo pelos alongamentos. No entanto, os alongamentos são tecnicamente exigentes, complexos e sujeitos a várias complicações, algumas sérias, que comprometem o resultado final e a função do pa-(10,21,22,27). Isso parece mais evidente em crianças com deformidades congênitas. Em discrepâncias entre 2cm e 5cm a epifisiodese pela técnica percutânea ou aberta é uma opção bastante interessante por sua simplicidade, bom aspecto cosmético da cicatriz (fig. 4), rápida recuperação, curta hospitalização, baixo custo e pequeno índice de complicações (4-6,10,11,15,17,18,20,25,26,28). Devido a isso, esse método tornou-se um consenso no tratamento de discrepâncias até 5cm. Em al-guns pacientes desta série a epifisiodese foi associada ao alongamento contralateral. Temos indicado essa combinação em deformidades complexas em que o alongamento de 4cm a menos pode ser importante na recuperação do paciente e êxito da equalização.
Há algumas desvantagens deste tratamento, como o fato de geralmente ser realizado no membro normal, diminuir a estatura final do paciente e não ser de efeito imediato. Em nossa experiência, não há problema em realizar a cirurgia no membro não acometido. A epifisiodese é um método descrito há mais de 60 anos com vários trabalhos abordando-a e mostrando seus bons resultados(3-6,8,11,12,14,17-20,25,26,28). Não houve também restrições pelo paciente ou familiares em referência a esse aspecto. Já a menor estatura final que o método acarreta pode ser um limitante de sua indicação. Deve ser projetada a altura final e discutida com o paciente e os responsáveis. A experiência do nosso serviço é de que poucas vezes esse fator isoladamente vai impedir sua indicação.
O principal cuidado em se tratando de um método definitivo é a necessidade de planejamento da época do procedimento para que a equalização seja obtida(2,4,14,16,23). Isso envolve determinação da idade óssea e aplicação de gráficos que, muitas vezes, não são bem conhecidos pelos ortopedis-(2,13,14,16). Não foi nosso objetivo verificar a precisão dessa determinação e o resultado final e sim a técnica e as possíveis complicações do método. Não encontramos na literatura nacional nenhum estudo sobre a epifisiodese definitiva para tratamento das discrepâncias de comprimento dos membros inferiores.
Observamos que, diferentemente de outros estudos em que predomina a discrepância de etiologia traumática(8,11,18,20), neste estudo a etiologia principal para a discrepância dos membros inferiores foi a infecciosa. Acreditamos que dois fatores pos-sam ter influído nessa diferença. Nosso hospital tem pouco volume de lesões traumáticas em comparação com outras etiologias e em nosso país há um grande número de infecções osteoarticulares que são tratadas tardiamente em comparação com os países desenvolvidos.
Os autores mostram preferência cada vez maior pela técni-(4,5,8,11,12,18,19,20), devido a sua menor morbidade, recuperação mais rápida, menor número de complicações, rápido restabelecimento ao meio social e melhor aspecto estético da cicatriz cirúrgica (fig. 5). Em nosso hospital, muitas vezes liberamos o paciente no mesmo dia do procedimento. Pelo receio de que, através do intensificador de imagens possa confundir-se a placa de crescimento, que no fêmur é irregular, Morrissy recomenda visibilizá-la através de uma pequena incisão; o restante do procedimento é similar ao descrito(15). Porém, a maior parte dos estudos e nossos dados próprios demonstram que a técnica percutânea é efetiva. A visibilização da placa através de pequena incisão pode ser útil também para quem dispõe somente de aparelho de radiografia no centro cirúrgico, mas deve ser enfatizada a necessidade do garroteamento. Outro importante aspecto técnico diz respeito ao cuidado para não lesar a articulação e evitar a parte central da placa de crescimento (figs. 2, 3 e 5).
Ogilvie & King referem que a técnica aberta de Phemister é associada a maior número de complicações, principalmente deformidades angulares, rigidez articular e contraturas em flexão(18). Horton & Olney, estudando 42 epifisiodeses percutâneas em 26 pacientes, relataram apenas dois com sinovite de joelho (considerada como complicação menor). Ambos recuperaram-se totalmente em três e oito semanas(11). Também no presente estudo a única complicação encontrada em ambos os métodos foi a sinovite da articulação do joelho, que se resolveu em pouco tempo em todos os pacientes. Dos dez pacientes que desenvolveram sinovite, apenas dois haviam sido submetidos a epifisiodese pela técnica de Phemister. Isso ocorreu, a nosso ver, por lesão da sinovial durante o procedimento, que parece ser mais provável na epifisiodese percutânea. Outra explicação para esse fato seria o sangramento maior pelo orifício da epifisiodese percutânea que o causado pela técnica aberta(15). Obviamente, a técnica de Phemister é uma cirurgia tecnicamente mais exigente, necessita maior tempo de imobilização, causa cicatriz mais evidente, embora com resultados finais similares.
Em conclusão, a epifisiodese é um tratamento simples, de curta hospitalização, baixo custo, baixo número de complicações, efetivo e de excelente aspecto estético, que permanece como tratamento de escolha para as discrepâncias dos membros inferiores de menos de 5cm no paciente em crescimento.
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