A deformidade em varo do pé nos pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo espástico é associada ao desequilíbrio entre o músculo tibial posterior, mais forte, e os fibula-res, determinando o varismo do retropé e a adução do antepé durante a marcha(2). Na maioria dos casos há deformidade em eqüino associada ao varismo. Essa deformidade prejudica a marcha por criar um apoio alterado do pé, tornando-a instável, favorecendo quedas e entorses, além de causar dor e o aparecimento de calosidade na borda ântero-lateral(15).
O pé varo é freqüentemente encontrado nos hemiparéticos mas ocorre também nos diparéticos, podendo ser deformidade isolada ou associada a outras dos membros inferiores, tais como: deformidade em adução-flexão do quadril, flexão do joelho, torção interna tibial ou femoral.
Alguns pacientes apresentam a deformidade dinâmica, evidente somente na deambulação, quando notamos o varismo com ou sem eqüinismo, tanto durante a fase de balanço como na de apoio; no exame clínico conseguimos corrigir a adução do pé e o eqüinismo. Em alguns casos é visível o tendão do tibial posterior contraturado em situação posterior no maléolo medial. Quando os pacientes apresentam a deformidade fixa em repouso e durante a marcha, especial atenção deve ser dada à avaliação da deformidade do calcâneo, que é estudado clínica e radiograficamente.
Há controvérsias quanto à etiologia estar relacionada ao tibial posterior ou ao anterior. Hoffer et al.(6,7) consideram a espasticidade do tibial anterior durante todo o ciclo da marcha evidenciada nos estudos de sua análise como a principal causa da deformidade em varo. Kling et al.(8), Green et al.(5) e Synder et al.(15) consideram o tibial posterior como principal causador do varismo dinâmico durante a marcha. Como não dispomos de laboratório de análise da marcha, procuramos detalhes do exame clínico para diferenciar se o predomínio é do tibial anterior ou posterior: quando o procedimento é do tibial posterior, a deformidade é em varo; quando é do tibial anterior, a deformidade é principalmente em adução. É visível, em muitos casos, a contratura do tendão tibial anterior na face dorsal do pé quando este é o principal causador da deformidade. Quando o desequilíbrio provém do tibial posterior, agregado ou não à fraqueza do tibial anterior, notamos sua tensão e a deformidade em eqüino associada. Nos pacientes portadores de paralisia cerebral, a condição mais freqüente é o predomínio do tibial posterior e, nas seqüelas de acidente vascular cerebral, é o tibial anterior o principal causador da deformidade.
O objetivo deste trabalho é analisar o resultado do tratamento do pé varo nos pacientes portadores de paralisia cerebral espástica através da transferência do hemitendão do tibial posterior para o fibular curto.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de julho de 1990 a maio de 1996 foram tratados no Grupo de Doenças Neuromusculares do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Pavilhão Fernandinho Simonsen, 35 pacientes (41 pés) portadores de paralisia cerebral espástica com pé varo mediante a transferência do hemitendão do músculo tibial posterior para o fibular curto.
Vinte pacientes eram do sexo masculino e 15, do feminino. Quanto à distribuição topográfica da lesão paralítica, 21 eram hemiparéticos, cinco diparéticos, sete paraparéticos, um tetraparético e uma dupla hemiparesia. Em 29 pacientes a deformidade foi unilateral e em seis, bilateral. Todos os pacientes eram deambuladores comunitários ou domiciliares.
A idade variou de quatro anos e um mês a 16 anos e seis meses, com média de oito anos e sete meses. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de dois anos e sete meses, com mínimo de seis meses e máximo de cinco anos e 11 meses.
A indicação da cirurgia foi baseada na análise da marcha e no exame clínico, procurando identificar a contratura espástica do tibial posterior. Foram realizadas radiografias de ambos os pés, nas projeções em ântero-posterior, lateral e axial do calcâneo, todas em situação de carga.
Em três pés o varo do calcâneo estava presente e necessitou de correção óssea(3).
Técnica cirúrgica
A técnica cirúrgica utilizada consiste em uma incisão pós-tero-medial iniciada a cerca de 8cm proximalmente ao maléolo medial, contornando posteriormente o maléolo seguin-do o trajeto do tendão do tibial posterior até o navicular. Quando há deformidade em eqüino, procedemos inicialmente ao alongamento do tendão de Aquiles, através de zetaplastia, que somente é suturada no final do ato cirúrgico. A bainha do tendão tibial posterior é aberta em toda a longitude, preservando-se 1cm na parte posterior ao maléolo medial, para evitar a luxação anterior do tendão. O tendão é seccionado longitudinalmente, iniciando-se na inserção junto ao navicular, separando sua metade posterior até a transição musculotendínea. O hemitendão é então transposto para a face lateral do terço distal da perna, através de um trajeto que passa posteriormente à tíbia, membrana interóssea e fíbula, exteriorizando-se no subcutâneo junto aos tendões através de uma incisão lateral, com início a 1cm da extremidade distal do maléolo lateral, indo em direção proximal ao longo do trajeto dos fibulares, em torno de 3cm. Identifica-se o tendão do fibular curto e, com o pé em posição neutra, o hemitendão do tibial superior é então suturado, sob leve tensão neste o mais distal possível. Realizamos a sutura do tendão de Aquiles com o tornozelo a 90 graus e o joelho em extensão e procedemos ao fechamento da incisão cirúrgica.
O paciente permanece por seis semanas imobilizado, sen-do as três primeiras com gesso cruropodálico e depois com bota gessada por mais três semanas, sem carga. Após a retirada da imobilização, estimulamos a deambulação com car-ga. A órtese pós-operatória foi indicada nos pacientes que apresentaram fraqueza do tibial anterior, com tendência ao retorno do eqüinismo.
Procedimentos associados(2): alongamento do tendão de Aquiles em 32 pés, fasciotomia plantar de Steindler em cinco pés, osteotomia do tipo Dwyer em três, tenotomia do músculo abdutor do hálux em três, osteotomia com cunha de fechamento do cubóide em dois pés, tenotomia dos adutores em cinco pacientes, tenotomia do psoas em cinco pacientes, alongamento dos isquiotibiais em cinco e, em dois pacientes, osteotomia desrotativa subtrocantérica do fêmur.
RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
Os resultados foram baseados apenas em critérios clínicos: a correção das deformidades em varo e eqüino com o paciente em repouso e durante a marcha e o uso ou não de órtese.
Os casos considerados bons foram os que não apresentavam deformidade e não utilizavam órtese. Resultados regulares foram os dos pés que tiveram as deformidades corrigidas mas que necessitaram de órtese. Os maus foram os dos pés que persistiram com varismo residual e que necessitaram de correção posteriormente.
Obtivemos 37 pés em 31 pacientes considerados bons (90,24%), três pés em três pacientes, regulares (7,31%) e um pé em um paciente, mau (2,43%).
O caso considerado mau resultado apresentou no pós-ope-ratório deformidade em varo do retropé que necessitou de correção óssea posterior com osteotomia de Dwyer(3) e evoluiu com bom resultado final.
DISCUSSÃO
A deformidade em varo é na maioria dos casos sintomática porque o varo do retropé e a adução do antepé causam um apoio na borda lateral do pé, tornando a marcha instável, predispondo a entorses e quedas, além de calosidades na borda lateral do pé e, eventualmente, dor tanto na subtalar quanto sob a cabeça dos metatarsianos.
A indicação do tratamento cirúrgico é feita para os pacientes deambuladores (livres ou com apoio) que apresentam a deformidade em varo dinâmica ou fixa, sem melhora com o tratamento fisioterápico e com histórico de quedas freqüentes, apoio na borda do pé e eventualmente dor.
(2,5,8,9,11-13,15) encontramos a maioria dos auto-res considerando ser o tibial posterior o responsável pela deformidade em varo, devido à sua contratura espástica não compensada pela ação dos fibulares. A análise computadorizada da marcha mostra resultados não homogêneos, segundo os autores que dispõem desse recurso propedêutico. Em nos-so serviço e na maioria dos serviços brasileiros, não dispomos dessa tecnologia, porém o exame clínico do paciente e o da marcha são suficientes na constatação da ação aumentada do tibial posterior e na indicação cirúrgica.
Dentre as várias técnicas cirúrgicas, como a tenotomia do tibial posterior(1), alongamento intramural(9,13), ou por zeta-plastia(2), transferência anterior ao maléolo medial(10), transferência de todo o tendão para o dorso do pé(10) e a transferência do hemitendão para o fibular curto(5, 8, 15), temos empregado esta última técnica que, segundo a literatura e con-forme nossos resultados, demonstra menor índice de complicações como hipo ou hipercorreção evoluindo para pé valgo ou calcâneo.
Esse tipo de transferência de parte do tendão contradiz uma série de princípios das transferências tendinosas, como seccionar parte do tendão, manter dois pontos de inserção para o mesmo tendão, não manter um trajeto retilíneo do único tendão. Porém, esses princípios foram definidos para transferências em pacientes portadores de paralisias flácidas do tipo poliomielite, mielomeningocele e miopatias. Nos espásticos, o que temos observado é que essa hemitransferência funciona ativamente como um reequilibrador das ações musculares, neutralizando as forças de abdução-adução, pois a força adutora-varizante do tibial posterior é diminuída e a força abdutora-valgizante é aumentada, estabilizando o retropé (figs. 1 a 4).
Nos casos de deformidade óssea estruturada que não fo-ram corrigidas no mesmo ato de transposição, houve a necessidade de nova intervenção cirúrgica, osteotomia valgizante do calcâneo(3), ou cunha óssea de subtração no cubóide, para encurtamento da coluna lateral.
CONCLUSÃO
Concluímos que os pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo espástico com pés varos ou eqüinovaros necessitam tratamento cirúrgico e que a transferência do hemitendão do tibial posterior para o fibular curto é uma técnica de execução simples, baixa morbidade e com bons resultados pós-operatórios.
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