Em trabalho anterior, Volpon et al. investigaram os efeitos da osteotomia de Salter sobre o crescimento do osso ilíaco de coelhos, pois esta cirurgia implica, como parte do acesso cirúrgico, a secção longitudinal da apófise cartilaginosa do osso ilíaco. Encontraram que houve menor crescimento no ilíaco operado e propuseram melhor investigação futura para explorar os parâmetros envolvidos no procedimento e que poderiam interferir com o crescimento(15).
Os resultados de literatura que exploram o mesmo aspecto são conflitantes. Olney et al.(8) realizaram investigação em coelhos imaturos, seccionando a apófise ilíaca e fazendo variações do reparo: não sutura; sutura de maneira frouxa, com fio absorvível e não absorvível. Em um grupo a secção foi feita com eletrocautério. Encontraram que a secção longitudinal da apófise ilíaca levou à hipoplasia da asa ilíaca, sem relação com o tipo de reparo. Entretanto, quando o eletrocautério foi usado, houve prejuízo maior.
Mais tarde, Lee avaliou os efeitos causados por agressões cirúrgicas sobre a apófise ilíaca, também de coelhos. Concluiu que a secção da apófise ilíaca estimulou o crescimento do osso ilíaco. Além disso, a ressecção de um terço da apófise podia ser feita, sem que houvesse prejuízo importante no crescimento do ilíaco(6).
Salter et al.(10) avaliaram, de maneira prospectiva, pacientes submetidos à osteotomia de Salter, que foram divididos em dois grupos de acordo com a maturidade da pelve na data da cirurgia. Concluíram que a cirurgia de Salter foi efetiva em relação ao redirecionamento acetabular com aumento do ângulo centro-borda de Wiberg. Quanto à remodelação da porção distal da pelve em esqueletos imaturos, ela ocorreu em curto tempo, mas preservando a reorientação do acetábulo, enquanto que, nos esqueletos maduros, o potencial de remodelação foi bastante limitado.
Em 1994, Kamegaya et al.(4) já demonstravam preocupação com a estética dos pacientes submetidos à osteotomia de Salter. Apresentavam 20 crianças submetidas a essa cirurgia (21 quadris), em que foram usados blocos de hidroxiapatita no local da osteotomia, ao invés do enxerto ósseo retirado do ilíaco. A técnica cirúrgica utilizada foi a incisão anterior oblíqua do tipo "biquíni", sem secção da apófise ilíaca. O acesso ao osso ilíaco foi obtido pela desinserção das musculaturas de ambas as tábuas, sem seccionar a apófise cartilaginosa. O restante da técnica seguiu os passos recomendados por Sal-(11). Esses 20 pacientes foram comparados com outros 14 submetidos à osteotomia de Salter pela técnica convencional. Os autores observaram que, com essa modificação técnica, não houve assimetria, diferentemente do grupo-contro-le. Concluíram que o uso do bloco de hidroxiapatita no local da osteotomia evitou alteração no crescimento da crista ilíaca e preservou a espinha ilíaca ântero-superior.
Em face do exposto, foi proposta deste estudo investigar um possível efeito sobre o crescimento ósseo pélvico provocado pela osteotomia de Salter, em decorrência da secção da apófise ilíaca.
MATERIAL E MÉTODOS
Seleção dos pacientes
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Foram avaliados 16 pacientes selecionados no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. Esses pacientes tiveram, no passado, diagnóstico de luxação congênita do quadril unilateral ou doença de Legg-Calvé-Perthes, tendo sido submetidos à osteotomia de Salter para o tratamento de suas patologias, com seguimento pós-operatório mínimo de cinco anos.
Em todos os pacientes, apenas um lado foi operado, permanecendo o outro livre de qualquer procedimento cirúrgico e usado como controle. Só foram selecionados os casos em que a anatomia dos quadris estivesse normal ou quase normal.
Dos 16 pacientes avaliados, 13 eram do sexo masculino e três do feminino, sendo 14 brancos e dois não brancos. A idade média na época da cirurgia foi de seis anos, variando de três a dez anos. A idade no momento da avaliação variou de dez a 20 anos, com média de 15 anos. O tempo médio de seguimento foi de nove anos, variando de cinco a 17 anos. Quanto ao diagnóstico principal, 15 casos apresentaram a doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP), havendo apenas um caso de luxação congênita do quadril. Quatro pacientes tiveram diagnóstico da DLCP bilateral; em um lado foram tratados com a osteotomia de Salter e, no outro, não receberam tratamento algum por serem formas leves e de evolução benigna.
Exame radiológico
Os sujeitos foram submetidos a radiografias da bacia, em incidências ântero-posterior e pélvica superior, sempre no mesmo aparelho e mesmo tipo de filme. Para ambas as incidências os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com rotação interna de 15º dos membros inferiores. Na incidência ântero-posterior, a distância ampola-filme foi de um metro, com o raio central direcionado perpendicularmente e incidindo 5cm acima da sínfise púbica. O tempo de exposição foi de 1.000 milissegundos.
Na incidência pélvica superior, a distância foco-filme foi de 1,15m, tendo o raio central inclinação de 30º em direção craniocaudal e incidindo 5cm abaixo do rebordo superior da crista ilíaca. O tempo de exposição foi de 2.500 milissegundos.
Tomografia axial computadorizada
Os pacientes foram submetidos à tomografia axial computadorizada da pelve em aparelho Tomoscan LX-C Philips®, matriz 512. Os cortes axiais, que se iniciaram na crista ilíaca, foram até o ísquio, tiveram 10mm de espessura, com índice também igual a 10mm. Durante a realização da tomografia, com o paciente em decúbito dorsal, a pelve teve sua posição estabelecida individualmente, de modo que as estruturas anatômicas permanecessem simétricas nos cortes e permitissem avaliação adequada. Dois pacientes não compare-ceram para a realização desse exame.
Registro fotográfico
Foram realizadas duas fotografias da região pélvica, incluindo o tronco, de cada paciente de pé; uma de frente e outra de costas. Todas as fotografias foram realizadas a uma distância de 1,5m do objeto. Dessas fotografias, foram realizados diapositivos convencionais. Nos pacientes que apresentavam alguma discrepância de comprimento dos membros inferiores, foram utilizados calços de madeira com a finalidade de nivelar a pelve.
Análise radiológica
Nas radiografias em incidência ântero-posterior foram realizadas as seguintes medidas com régua milimetrada: a) asa ilíaca: distância do ponto mais proximal da crista ilíaca ao teto do acetábulo; b) comprimento ílio-ísquio: distância do ponto mais proximal da crista ilíaca ao ponto distal do ísquio.
MORFOLOGIA DO OSSO ILÍACO APÓS A OSTEOTOMIA DE SALTER
Nas radiografias em incidência pélvica superior foi avaliada a simetria do estreito pélvico, levando-se em conta os contornos das incisuras isquiáticas maior e menor, e a projeção das espinhas ciáticas neste estreito. Baseado nisso, o estreito foi classificado como simétrico ou assimétrico.
Análise das tomografias
Para a análise das tomografias foi selecionado o corte em que a asa ilíaca se apresentava mais adelgaçada. Foi traçada uma linha mediana no centro da vértebra sacral e coincidindo com sua apófise espinhosa. Foi traçada outra reta tangenciando a região posterior do ilíaco (linha de base). A seguir, foram realizadas, em cada hemipelve, as seguintes medidas lineares: distância da linha mediana até a borda da asa ilíaca (linha a), distância entre ponto mais anterior ao ponto mais posterior do ilíaco (linha b), distância entre a extremidade anterior do ilíaco à borda anterior da articulação sacroilíaca (linha c), distância entre a borda anterior da articulação sacroilíaca à borda da asa ilíaca, projetada na linha de base (linha d), ângulo de abertura da asa ilíaca - formado pela linha mediana e pela reta que tangencia a articulação sacroilíaca e a extremidade anterior da asa ilíaca (ângulo y). Na figura 1 estão ilustradas as medidas descritas acima.
Análise do aspecto da pelve dos pacientes
A avaliação do aspecto da região pélvica foi feita com o exame físico e nos dispositivos projetados. Atentou-se principalmente para a simetria da pelve, observando-se o posicionamento da cicatriz umbilical, a altura das cristas ilíacas, massas glúteas, a inclinação da prega inguinal e o contorno do flanco e da face lateral da raiz da coxa. De acordo com essa avaliação foram estabelecidos quatro padrões: 0 - ausência de assimetria: sem diferenças quanto aos lados, a não ser pela cicatriz cirúrgica; I - assimetria leve: cristas ilíacas na mesma altura, flancos iguais, cicatriz umbilical centrada, pregas inguinais simétricas, pequena modificação do contorno pélvico; II - assimetria moderada: flancos iguais, cicatriz umbilical centrada, pregas inguinais assimétricas, contorno pélvico com modificação maior; III - assimetria grave: cristas ilíacas em alturas diferentes, cicatriz umbilical centrada ou excêntrica, pregas inguinais com inclinação diferente, contorno do flanco e pelve modificados.
Análise estatística
Para a análise estatística foram utilizados testes paramétricos, pois os resultados obtidos apresentaram distribuição normal. O teste t de Student para amostras pareadas foi aplicado com o objetivo de comparar os dados obtidos no lado operado com os mesmos dados do lado não operado, seja nos grupos experimentais, seja nos pacientes analisados.
O teste de Pearson foi utilizado para avaliar a correlação linear entre o comprimento da asa ilíaca e o comprimento ílio-ísquio no mesmo lado e dentro do mesmo grupo.
A análise de variância foi aplicada para comparar um parâmetro, de um mesmo lado, entre os diversos grupos experimentais. Quando essa análise demonstrava existir diferença estatisticamente significante entre os grupos, foi aplicado
o teste de Newman-Keuls, no intuito de comparar os grupos dois a dois.
A hipótese de nulidade foi rejeitada quando a probabilidade de ocorrência causal das diferenças observadas não excedia 5% (p bicaudal < 0,05).
RESULTADOS
Radiografias simples
A comparação entre o comprimento das asas ilíacas mostrou que os valores do lado operado foram maiores que os do lado não operado, sendo a diferença estatisticamente significante (p < 0,001). Alteração semelhante foi encontrada na avaliação do comprimento ílio-ísquio (p < 0,001) (tabela 1). Em relação ao estreito superior da pelve, cinco pacientes apresentavam simetria e 11, assimetria.
Tomografia axial computadorizada
Nesta avaliação, as medidas A, B, C e D foram maiores no lado não operado, sendo estas diferenças estatisticamente muito significantes. A medida do ângulo de abertura da asa ilíaca (y) teve tendência a ser maior no lado operado em relação ao não operado, porém a diferença não foi estatisticamente significante (tabela 2).
Aspecto clínico da pelve
Nesta avaliação, três pacientes apresentavam o contorno do flanco e da face lateral da raiz da coxa simétricos, cinco apresentavam assimetria leve, quatro moderada e quatro grave. Dos pacientes com patologia bilateral, dois apresentavam assimetria leve e dois, moderada. Todos os pacientes classificados como assimétricos apresentavam o mesmo padrão de deformidade, isto é, redução do contorno do flanco e/ou protrusão do contorno da face lateral da raiz da coxa do lado operado.
As figuras 2 e 3 ilustram o aspecto de três pacientes com diversos graus de assimetria e de um paciente com simetria da região pélvica. Ao lado observam-se suas respectivas radiografias em incidência ântero-posterior e os cortes tomográficos utilizados na análise.
DISCUSSÃO
Vários são os relatos na literatura sobre as indicações, con-tra-indicações, vantagens e desvantagens da osteotomia de
Salter no tratamento da luxação congênita do quadril e da doença de Legg-Calvé-Perthes(1-3,12-14). A preocupação com os aspectos mecânicos dessa osteotomia e as alterações tridimensionais produzidas pela rotação do fragmento distal fo-ram, também, motivo de outras publicações(5,7,9).
No entanto, apenas em 1994, com o trabalho de Kame-gaya et al.(4), houve preocupação com as possíveis alterações produzidas pela secção da cartilagem apofisária e a retirada do enxerto ósseo sobre a morfologia da asa do osso ilíaco, em pacientes submetidos à osteotomia de Salter. Baseados nisso, aqueles autores propuseram modificação da técnica original, preservando a apófise ilíaca durante o acesso cirúrgico e evitando a retirada do enxerto ósseo da asa ilíaca, que foi substituído por um bloco de hidroxiapatita. Os resultados mostraram que os casos submetidos à cirurgia modificada apresentavam simetria do tronco e região pélvica, o mesmo não acontecendo com os submetidos à técnica clássica.
Na avaliação de nossos resultados, foram usados métodos descritivos, relativamente subjetivos, e métodos numéricos mediante a obtenção de várias medidas. Tanto nas peças anatômicas como nas radiografias e tomografias axiais computadorizadas, as medidas foram idealizadas no sentido de caracterizar as possíveis anomalias do crescimento. Entretanto, o osso ilíaco tem forma complexa e verificamos que as medidas, obtidas em um segmento ou em um eixo, embora sendo dados objetivos, dificilmente expressavam a totalidade das alterações encontradas quando se examinava diretamente a peça ou mesmo os cortes tomográficos.
Outra dificuldade, em termos de avaliação, tivemos para caracterizar as alterações clínicas encontradas no aspecto da pelve dos pacientes. Qualquer maneira que imaginássemos, sempre havia um componente grande de subjetividade e al-gum parâmetro mais objetivo que pudéssemos utilizar não expressava de maneira fidedigna as alterações encontradas.
Antes de nos decidirmos pelo tipo de avaliação do contorno externo da região pélvica dos pacientes, foram consultados vários artigos de importantes revistas de cirurgia plástica de circulação internacional, objetivando saber como os cirurgiões plásticos avaliam seus resultados, do ponto de vista estético. Concluímos que em nenhum deles a estética era quantificada (em verdade não pode ser), sendo as avaliações sempre baseadas em critérios subjetivos. Assim, utilizando os critérios já descritos em "Material e Métodos", o contorno da região pélvica foi classificado como simétrico ou assimétrico, sendo este último subdividido em três graus, de acordo com a gravidade das alterações existentes.
Assim como a análise do aspecto externo da região pélvica teve caráter qualitativo, o mesmo ocorreu na avaliação do estreito superior da pelve, tanto nos pacientes como nos animais, pois a assimetria era evidente na vista superior da pelve, mas difícil de ser quantificada.
Da análise dos resultados com os pacientes ficou demonstrado que houve alteração da simetria pélvica, melhor expressa nas tomografias, mas também verificada no aspecto clínico da maioria dos pacientes. Nossa amostra não foi grande mas relativamente homogênea, tanto pela etiologia da patologia de base como pelo fato de escolhermos apenas pacientes que não tivessem grandes alterações no quadril que pudessem também levar a alguma assimetria per se. O paciente com quadril mais afetado que utilizamos está mostrado na figura 3 e, apesar de apresentar coxa vara, verifica-se claramente que a assimetria não ocorreu neste nível.
Também aqui, se ficássemos restritos apenas à análise das radiografias, teríamos concluído que houve crescimento global da crista ilíaca, pois os dados mostraram que houve aumento significativo da asa ilíaca e do comprimento ílio-ís-quio. Porém, as tomografias computadorizadas mostraram que sempre houve hipoplasia do ilíaco, mesmo consideran-do-se cortes mais ao nível da crista ilíaca, levando à conclusão de que houve alterações morfológicas que a radiografia simples não detectou. As mesmas considerações são válidas para a assimetria do estreito superior da pelve.
Saleh et al.(10) estudaram a remodelação pélvica que ocorreu em pacientes após a osteotomia de Salter e verificaram que quando a cirurgia foi realizada em pacientes jovens ha-via considerável remodelação, o mesmo não acontecendo quando a operação foi em adultos. A análise desses autores baseou-se na área do forame obturado e posição da espinha isquiática. Esses referenciais dizem respeito apenas à posição do fragmento distal que é mobilizado durante a cirurgia e não avaliam o segmento proximal. Obviamente, não podemos comparar nossos achados com os daqueles autores mas, se os considerarmos, podemos inferir que nossos pacientes já estavam remodelados quando da avaliação. Isso reforça a idéia de que achados sejam devidos principalmente às alterações ocorridas na região da asa ilíaca, ou seja, decorrentes das intervenções aí ocorridas: incisão da apófise ilíaca, descolamento periosteal e retirada do enxerto ósseo. A importância relativa da participação de cada um desses fatores sobre o resultado final não pôde ser avaliada.
Escolhemos para a análise tomográfica um corte que representasse bem a maior largura da asa ilíaca e todas as nossas medidas foram estabelecidas no sentido de avaliar o posicionamento e o tamanho desta parte do osso. Todos os parâmetros que indicam o tamanho estavam significantemente menores no lado operado. O ângulo y foi medido para avaliar a orientação da asa ilíaca no plano frontal. Embora os resultados tenham sido um pouco maiores no lado operado, eles não foram estatisticamente significantes. Isso leva à conclusão de que a assimetria pélvica tenha sido devida mais à diferença de tamanho da asa ilíaca do que à modificação de seu posicionamento com a osteotomia de Salter.
Mais uma vez, não foi possível estabelecer o que foi mais importante: a retirada do enxerto ou a alteração do crescimento. Isso reforça a necessidade de um trabalho experimental que investigue estes aspectos. Também reforça a postura de Kamegaya et al.(4) de que pode ser útil a substituição do enxerto ósseo autólogo na osteotomia de Salter para evitar tanto a retirada do osso como a incisão da apófise ilíaca.
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