A maioria dos trabalhos com respeito à avaliação articular através da goniometria compreende geralmente indivíduos adultos e crianças, sendo muito pouco freqüentes as avaliações nos recém-nascidos(5).
Diferentes métodos foram utilizados envolvendo os recémnascidos e os resultados dos estudos revelaram que existe grande dificuldade em se avaliar adequadamente as diversas articulações destas crianças, quando não são adotadas metodologias de fácil aplicabilidade e altamente confiáveis.
Em estudos previamente realizados, alguns autores demonstraram que existe diferença significativa do movimento articular entre os indivíduos de diversas faixas etárias(5,10); contudo, não apresentam diferenças significantes levando-se em consideração outras variáveis como o sexo(4,6), a raça(6) e o lado analisado(3). Com relação às rotações do quadril, sabe-se que a rotação externa é maior que a interna durante a infân-cia(4). Observa-se, ainda, diminuição progressiva e acentuada do grau de abdução e rotações interna e externa com a progressão da idade(3,4); em contrapartida, verifica-se aumento do movimento de extensão(4,10) durante o desenvolvimento das crianças até que as mesmas atinjam a idade adulta. Haas et al.(6) avaliaram o grau de contratura em flexão do quadril, a rotação interna e externa, relatando que alguns autores haviam feito suas análises utilizando poucos parâmetros para a mensuração do movimento da articulação coxofemoral. Coon et al.(4), criticando os achados desses autores, relataram que as observações descritas anteriormente não haviam sido analisadas sob o ponto de vista estatístico e não determinaram quais alterações estariam presentes no período pós-natal imediato.
Este trabalho foi elaborado com a finalidade de se demonstrar os resultados da mensuração do movimento articular do quadril de crianças recém-nascidas normais, levando-se em conta dados como sexo, cor e peso ao nascimento.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Material - Foram analisadas 80 crianças normais que se encontravam no período neonatal, sob o ponto de vista pediátrico e ortopédico. O teste de Barlow(2) e a manobra de Or-tolani(9) foram realizados em todas as crianças, sendo o seu resultado negativo. A idade mínima variou de poucas horas até o máximo de quatro dias. Todas as crianças incluídas neste trabalho eram provenientes do berçário do alojamento conjunto de nosso serviço. A idade gestacional, no momento do parto, variou entre 37 e 42 semanas, sendo que todas as crianças nasceram de parto normal e em apresentação cefálica. Com relação ao Apgar(1), todos os neonatos obtiveram pontuação superior ou igual a oito nos primeiros cinco minutos de vida extra-uterina. Levando-se em consideração o sexo, 42 (52,5%) eram masculinos e 38 (47,5%), femininos. De acordo com o grupo étnico, 48 (60,0%) foram classificados como brancas e 32 (40,0%) como não brancas. O peso variou de um mínimo de 1.990 até um máximo de 4.440 gramas, com média de 3.214 gramas. Os quadris foram examinados aleatoriamente quanto ao lado em direito ou esquerdo.
Método de mensuração do movimento articular do quadril - A mensuração do arco de movimento da articulação do quadril foi realizada utilizando-se um goniômetro plástico convencional. Todas as medidas foram obtidas pelo mesmo examinador, tomando-se o cuidado de proceder-se ao exame com a criança totalmente despida, em completo relaxamento muscular e sem apresentar-se irritada ou chorosa.
Conseqüentemente, os seguintes parâmetros foram obtidos:
1) Flexão - Mantendo-se a criança em decúbito dorsal horizontal, realizou-se a flexão passiva do quadril. Um dos braços do goniômetro foi posicionado na coxa, sobre o lon-go eixo do fêmur, tomando-se como parâmetros a diáfise do mesmo e o trocanter maior. Ao mesmo tempo, o quadril contralateral foi mantido em flexão máxima com o objetivo de retificar a lordose lombar.
2) Manobra de Thomas - Este teste foi realizado com o intuito de se mensurar a limitação para a extensão, ou seja, a contratura em flexão dos quadris analisados. Mantendo-se a criança em decúbito supino, realizamos a flexão dos quadris e joelhos até observarmos a retificação da lordose lombar. Um dos braços do goniômetro mantinha-se apoiado sobre a mesa de exame e o outro foi posicionado ao longo do eixo da diáfise femoral e do trocanter maior pela face lateral da coxa.
3) Adução e abdução com os membros inferiores estendidos - A amplitude deste movimento articular foi obtida posi-cionando-se inicialmente a criança em decúbito supino. Um dos braços do goniômetro era mantido sobre o membro inferior a ser examinado por uma linha imaginária compreendendo a diáfise do fêmur e a espinha ilíaca ântero-superior. Partindo da posição neutra, obtivemos a abdução. A adução foi conseguida cruzando-se o membro inferior a ser examinado com o contralateral, mantendo-o no plano da mesa de exame. A partir da posição neutra do membro inferior, a adução era medida.
4) Abdução com a flexão do quadril e do joelho - Esta medida foi realizada com a criança em decúbito supino, man-tendo-se os quadris e os joelhos fletidos a 90º, respectivamente. Um dos braços do goniômetro foi posicionado ao lon-go da mesa de exame, perpendicularmente ao plano sagital mediano, ao nível do trocanter maior. O outro braço do goniômetro foi posicionado tomando-se como ponto de referência o eixo longo da diáfise femoral. Partindo-se de uma posição inicial em que os membros inferiores mantêm contato entre as faces mediais das coxas, a abdução é realizada e mensurada.
5) Rotação interna e externa em decúbito dorsal - Para a obtenção das rotações, a criança era mantida em decúbito dorsal horizontal com o quadril e o joelho fletidos em 90º. Utilizando-se a perna como braço de alavanca, eram realizadas as rotações interna e externa e o goniômetro era posicionado ao longo da tíbia; tomando-se como parâmetro o centro da patela e partindo-se da posição neutra dos membros inferiores, a amplitude dos movimentos era então obtida.
6) Rotação interna e externa em decúbito ventral - A criança era mantida em decúbito prono, com os quadris estendidos e os joelhos em flexão de 90º. A perna era utilizada como alavanca e as rotações eram realizadas. Um dos braços do goniômetro era posicionado ao longo da mesa de exame e o outro sobre a diáfise da tíbia. Utilizamos também, como ponto de referência, o centro da patela.
Método estatístico - Para a análise dos resultados, foram utilizados testes estatísticos não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das distribuições e das variáveis estudadas.
1) Teste de Mann-Whitney(12) para duas amostras independentes, quando se compararam os valores em graus dos movimentos articulares do quadril levando-se em consideração
o sexo e a raça. Dependendo do tamanho da amostra, o teste de Mann-Whitney sofreu aproximação com a curva normal.
2) Análise de variância de Kruskal-Wallis(12) para três amostras independentes quando se compararam os valores em graus dos movimentos articulares do quadril levando-se em consideração o peso.
Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
Na tabela 1, podemos observar os graus de flexão, contra-tura em flexão, abdução em flexão e extensão, e adução em extensão, segundo o sexo. A comparação entre os sexos incluiu também as medidas da rotação interna e externa em decúbito tanto dorsal quanto ventral (tabela 2).
A influência da cor sobre os valores da flexão, contratura em flexão, abdução em flexão, abdução em extensão e adução, está demonstrada na tabela 3; em relação às rotações interna e externa, em decúbito dorsal e ventral, esta mesma análise encontra-se na tabela 4.
Na tabela 5, os recém-nascidos foram distribuídos de acordo com o peso ao nascimento e a amplitude de flexão, assim como o grau de contratura em flexão. A correlação entre o peso ao nascimento e a abdução em flexão e em extensão pode ser analisada na tabela 6.
Observa-se na tabela 7 a distribuição dos recém-nascidos, segundo o peso ao nascimento e o grau de rotação interna, nos decúbitos dorsal e ventral.
No que se refere à rotação externa, em ambos os decúbitos, a variação segundo o peso ao nascimento foi estudada na tabela 8. Finalmente, a tabela 9 foi idealizada para o estudo da relação entre o peso ao nascimento e a adução.
DISCUSSÃO
Segundo Haas et al.(6), a protuberância do abdome do re-cém-nascido é um fator que limita a flexão do quadril, impedindo uma avaliação correta deste movimento. Outros auto-res, baseados nesse conceito, não analisaram a flexão do quadril no recém-nascido(7,15,16). Entretanto, em nossa opinião, o abdome da criança não constitui fator limitante para esse movimento e a média encontrada por nós (160,3º) foi bastante superior aos 127,5º relatados por Forero et al.(5) e também aos 135º de flexão média do indivíduo adulto normal(14). O estudo comparativo entre os sexos não demonstrou diferença significante, como revelou o teste de Mann-Whitney (tabela 1). Segundo este mesmo teste, a flexão nos recém-nas-cidos brancos não diferiu de maneira significante em relação aos não-brancos (tabela 3).
Da mesma maneira, ao aplicarmos a análise de variância por postos de Kruskal-Wallis, não encontramos diferença significante quando os recém-nascidos foram separados seguindo
o peso ao nascimento (tabela 5).
A contratura em flexão, ou limitação da extensão, está pre-sente em todos os recém-nascidos normais e seria causada pela posição intra-uterina(7,11) e aumento do tônus da muscu-
latura flexora(8). Em relação a este dado, a literatura exibe controvérsia considerável, com variação entre 15º e 46º(6,13,16). Em nosso estudo, a média geral foi de 32,21º, valor este abaixo daquele encontrado por Hoffer(7) e Waugh et al.(16) e superior aos achados de Haas et al.(7) e Volpon & Vaz Junior(15). O teste de Mann-Whitney demonstrou que não houve diferença significante entre os sexos feminino e masculino e entre as crianças brancas e não-brancas, no que se refere ao grau de contratura em flexão (tabela 1 e 3). O mesmo pode ser dito da influência do peso ao nascimento sobre o grau de contratura, em que a análise de variância por postos de Kruskal-Wallis não demonstrou haver diferença significante entre os recém-nascidos com peso menor do que 2.800g, entre 2.800g e 3.600g e acima de 3.600g (tabela 5). Esses resultados corroboram a hipótese de outros autores, segundo a qual não há influência do sexo e da cor sobre a contratura em flexão do quadril no recém-nascido(4,6,10).
A abdução com os quadris em flexão mostrou uma média geral de 83,37%, discretamente superior àquela relatada por Haas et al.(6) e Forero et al.(5). Essa média é bastante superior ao valor médio relatado para o adulto(5). Não houve diferença significante entre os sexos , segundo a análise estatística pelo teste de Mann-Whitney (tabela 1). O mesmo teste não revelou diferença significante entre os brancos e não-bran-cos (tabela 3). A análise de variância por postos de Kruskal-Wallis também não demonstrou diferença quando os recémnascidos foram separados segundo o peso ao nascimento (tabela 6).
Com relação à abdução em extensão, foi encontrado um valor médio de 42,06º, o qual é discretamente superior ao relatado por Forero et al.(5) e bastante semelhante ao resultado encontrado por Volpon & Vaz Junior(15) e também à média descrita para o adulto(14). Além disso, este movimento foi significantemente maior no sexo feminino e nos indivíduos bran-cos (tabelas 1 e 3 - teste de Mann-Whitney), em contraposição aos relatos de Haas et al.(6), Coon et al.(4) e Phelps(10).
A adução média dos nossos recém-nascidos (34,22º) está numa posição intermediária entre os achados de Forero et al.(5) (17,3º) e os de Volpon & Vaz Junior(15) (41º), além de ser discretamente superior à média descrita para o adulto normal, a qual gira em torno de 30º(14). A análise comparativa entre os sexos e cor não demonstrou diferença significante, segundo o teste de Mann-Whitney (tabelas 1 e 3). Por outro lado, a análise de variância por postos de Kruskal-Wallis demonstrou que as crianças com menor peso apresentaram grau de adução maior em relação àquelas que tinham peso maior ao nascimento (tabela 9). Isso poderia ser devido a uma maior protuberância da coxa contralateral, presente em crianças mais pesadas(6).
Em nosso trabalho, ambas as rotações foram maiores em decúbito dorsal do que em decúbito ventral (tabela 2). Esse fato poderia ser explicado pela menor tensão dos ligamentos capsulares, quando o quadril se encontra em flexão. A comparação entre os sexos mostrou que a rotação externa em decúbito ventral foi maior no sexo masculino, como demonstrado pelo teste de Mann-Whitney (tabela 2). Houve também a presença de uma maior rotação interna nos recém-nascidos brancos, em ambos os decúbitos (tabela 4 - teste de Mann-Whitney), em comparação aos não-brancos. O peso não teve influência sobre as rotações do quadril, em ambos os decúbitos (tabelas 7 e 8). Em nosso trabalho, a rotação interna em ambos os decúbitos mostrou-se discretamente menor em comparação com o indivíduo adulto(14). Já a rotação externa, tanto em extensão quanto em flexão, foi bastante superior àquela descrita para o adulto(14).
Em contraposição aos achados de Hoffer(7), nossos resultados sugerem que fatores como sexo, cor e peso ao nascimento têm influência sobre o arco de movimento passivo do quadril do recém-nascido. Além disso, em alguns movimentos o quadril dos nossos recém-nascidos comportou-se de maneira bastante distinta em relação ao indivíduo adulto.
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