MATERIAL E MÉTODOS
O tratamento cirúrgico do PTC foi realizado em 231 crianças matriculadas no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Unifesp (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho) e na clínica particular do primeiro autor. Desse total, foram excluídos os pacientes portadores de outras malformações associadas, os pacientes sindrômicos, os que já haviam sido submetidos a qualquer tipo de cirurgia nos pés e os que, na época da cirurgia, tinham idade superior a dois anos. Dessa forma, foram avaliadas 111 crianças (164 pés) com seguimento médio de cinco anos e nove meses. Dentre os 111 pacientes, 83 eram do sexo masculino e 28, do feminino.
As idades, por ocasião da cirurgia, variaram de cinco a 24 meses. Os pacientes foram classificados em brancos e não brancos; dessa forma, tivemos 104 brancos e sete não bran-cos. Com relação ao lado acometido, 53 crianças (47,74%) tinham PTC bilateral e 58, unilateral; destas, 29 à direita e 29 à esquerda. Nenhum paciente havia sido submetido a cirurgia prévia.
Com relação aos antecedentes familiares, dez crianças eram descendentes de casamentos consagüíneos e em 20 foi relatado pelo menos um caso semelhante na família.
Técnica cirúrgica
Os pacientes foram operados em decúbito ventral horizontal, sob anestesia geral e garroteamento após o esvaziamento venoso com faixa de Esmarch no terço médio da coxa. A incisão utilizada foi a de Cincinnati (fig. 2).
Na porção medial do pé são realizadas as capsulotomias das articulações: 1º metatarsiano-1º cuneiforme, 1º cunei-forme-navicular, talonavicular e subtalar medial. A porção profunda do ligamento deltóide deve ser preservada. Na face posterior é realizada a capsulotomia da articulação subta Caso exista tensão da fáscia plantar, responsável pelo cavismo do pé, deve-se proceder à fasciotomia junto a sua inserção no calcâneo. Neste tempo cirúrgico, testa-se manual-mente a correção das deformidades. Se ainda persistir a resistência à correção, deve-se realizar a secção do ligamento interósseo para a completa mobilização da articulação subtalar.
O talo deve ser mobilizado de forma a restabelecer suas relações normais com o calcâneo e reduzir sua luxação em relação ao navicular. A articulação talonavicular é fixada com um fio de Kirschner, por via posterior, ou seja, o fio é introduzido desde a face posterior do talo até a face dorsal do pé, transfixando esta articulação (fig. 4).
Corrigem-se o varismo e o eqüinismo do calcâneo com a fixação da subtalar, por meio de dois fios de Kirschner, paralelos, tomando-se o cuidado para não atingir a articulação tibiotársica. Neste tempo, o tornozelo deve apresentar total amplitude de movimentos.
Quando a adução do antepé continua presente mesmo após as liberações medial e posterior, fazemos a capsulotomia da
articulação calcaneocubóide de forma a reduzir possível subluxação residual.
Método de avaliação pós-operatória
As avaliações pós-operatórias são feitas segundo o sistema de avaliação funcional proposto por Lehman(14) (tabela 1).
O sistema de avaliação funcional confere a cada pé examinado o máximo de 100 pontos. São avaliados dez parâmetros e uma nota é atribuída a cada um deles. O somatório dos diversos parâmetros dará a classificação final.
A classificação final é obtida pela soma das notas dos dez itens e os resultados serão: excelentes, de 85 a 100 pontos; bons, de 70 a 84 pontos; regulares, de 60 a 69 pontos; ruins, abaixo de 60 pontos.
Considerando que o PTC é uma patologia que sempre deixa alguma seqüela, por melhor que seja seu resultado clínico, agrupamos os resultados excelentes e bons como satisfatórios e os regulares e ruins como insatisfatórios.
Considerando que a pontuação dos valores pode variar com a idade, decidimos avaliar os pacientes divididos em dois grupos de acordo com a idade na época da realização da cirurgia. No grupo I são analisados os pacientes cuja faixa etária se estende até o primeiro ano de idade e no grupo II, aqueles cuja idade na época da cirurgia variava de um a dois anos. Da mesma forma foram avaliados separadamente os pés submetidos ou não à capsulotomia da articulação calcaneocubóide.
RESULTADOS
Os resultados finais obtidos em 164 pés foram: excelentes em 60 pés (36,59%), bons em 63 pés (38,41%), regulares em 19 pés (11,59%) e ruins em 22 pés (13,41%).
Quando agrupamos os resultados em satisfatórios (excelentes e bons) e insatisfatórios (regulares e ruins), obtivemos 123 (75%) pés com resultados satisfatórios e 41 pés (25%) com resultados insatisfatórios.
A análise dos resultados mostrou que o grupo I (pacientes operados até um ano de idade) teve resultados significantemente melhores do que o grupo II (pacientes operados entre um e dois anos de idade) em ambos os critérios (figs. 5, 6, 7 e 8). Por outro lado, a análise estatística mostrou que os pés submetidos à capsulotomia calcaneocubóide tiveram pontuação significantemente melhor do que aqueles em que não foi abordada esta articulação.
COMPLICAÇÕES
Entre as complicações observadas, tivemos quatro deiscências superficiais em dois pacientes, abrangendo derme e epiderme, cujas extensões variaram de 1cm a 3cm. Destas, duas se localizaram na região retromaleolar medial e duas, na região posterior.
Em quatro pés, observamos deiscências profundas, que incidiram em dois pacientes, em cujos casos se observou exposição de tendões nas áreas retromaleolar medial e posterior. Em ambos os casos, foi comprovada, clínica e laboratorialmente, a presença de infecção.
DISCUSSÃO
É evidente que a correção cirúrgica do PTC deve apoiarse no conhecimento da anatomia patológica(5,12,28). As deformidades devem, idealmente, ser corrigidas em um só ato cirúrgico por meio de ampla liberação medial, posterior e lateral. As luxações talonavicular e calcaneocubóide devem ser reduzidas e, além disso, as relações anatômicas entre o talo, o calcâneo e o navicular com o antepé, restabelecidas.
A idade mínima para o tratamento cirúrgico é também motivo de discussão. Turco(35) admite que os pés operados antes de seis meses de idade demonstram maior tendência a apresentar recidiva das deformidades e até hipercorreções, razão pela qual considera como idade ideal mínima para o tratamento cirúrgico a de um ano. Entretanto, observamos na literatura clara tendência à indicação cirúrgica cada vez mais precoce, em especial para os pés considerados resistente(1,3,5,11,13,15,27,39).
Em nossa experiência, a idade ideal para a correção cirúrgica encontra-se entre cinco e seis meses. Dessa forma, o tratamento estará completo na época em que a criança deve iniciar a marcha, ocasião em que o pé deverá ter apoio plantígrado.
A incisão de Cincinnati descrita por Crawford et al.(9) está indicada na abordagem cirúrgica que envolve extensa dissecção das faces posterior, medial e lateral do pé e do tornozelo.
A luxação talonavicular, presente em todos os casos(2,12,26), deve ser sistematicamente reduzida. A redução deve ser a mais anatômica possível, pois, inadvertidamente, pode ocorrer hipercorreção pelo posicionamento lateral anômalo do navicular em relação à cabeça do talo. Da mesma forma, é indesejável que o navicular fique em posição dorsal, o que contribuiria para o cavismo residual(23,29,31,32).
O procedimento tem seqüência em direção posterior e o primeiro problema técnico surgido após adotarmos a incisão de Cincinnati foi observado quanto ao alongamento do tendão de Aquiles, pela dificuldade de seu isolamento em toda a sua extensão. Entretanto, atualmente, consideramos essa situação absolutamente superada pela prática cirúrgica. Da mesma forma, quando se opera o paciente em decúbito ventral, é necessário que nos familiarizemos com a aparente mudança das relações anatômicas entre as estruturas para que possam ser evitados possíveis erros técnicos.
A secção do ligamento fibulocalcaneano é fundamental para a correção do eqüinismo do calcâneo e deve ser realizada em todos os casos(1,5,9,22,23) e, neste particular, a incisão de
Cincinnati permite visão direta dessas estruturas, facilitando (4,9,21,32,38).
A capsulotomia calcaneocubóide foi, para nós, um avanço no tratamento do PTC. Até 1990 nossas cirurgias se restringiam às estruturas localizadas até o nível do maléolo lateral. Entretanto, diversos trabalhos mostraram a importância de corrigir subluxação calcaneocubóide para melhor mobiliza-(2,6,25,30,33,36). E foi exatamente essa conclusão que pudemos observar em nossos resultados.
Quando analisamos os resultados segundo a faixa etária, observamos que o grupo operado até um ano de idade apresentou resultados significantemente melhores do que o operado após um ano. Esses dados são concordantes com nossos conceitos de que a precocidade da cirurgia é um fator importante para o resultado. Dessa forma, não concordamos com as conclusões de Lehman(14) quando afirma que a idade não influencia os resultados.
Com exceção da idade, nenhum outro fator (sexo, cor da pele, lado afetado, consangüinidade e casos na família) influenciou significantemente o resultado final, o que contras-ta com os achados obtidos com relação à cicatrização da ferida, que foi significantemente influenciada pelo sexo, cor, condições socioeconômicas e consangüinidade(34).
A deiscência da ferida cirúrgica foi observada em quatro pacientes (oito pés), que representam 4,8% dos pés opera-dos. Essa percentagem está de acordo com os relatos da lite-(7,19,34,35). Observamos que os casos de deiscência superficial parecem não ter afetado os resultados finais e fo-ram classificados como excelentes e bons. Por outro lado, nos casos com deiscência profunda e infecção, os resultados, como era esperado, foram ruins e regulares.
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