Avaliação biométrica comparativa entre tálus no pé eqüinovaro congênito idiopático e no pé artrogripótico*

A artrogripose múltipla congênita é uma síndrome complexa, caracterizada pela contratura não progressiva de várias articulações(1,12-14,17-22). A freqüência do envolvimento aumenta de distal para proximal; o pé é o segmento mais comumente afetado(4,9,22) e o tipo de deformidade mais co-mum é o pé eqüinovaro(17).

O pé torto congênito ou pé eqüinovaro congênito idiopático (PEVC) é uma deformidade congênita, freqüente, de etiologia desconhecida e sua anatomia patológica permanece (6,10,16,21).

A deformidade eqüinovaro rígida observada clinicamente no pé artrogripótico (PA) e a no pé eqüinovaro inveterado parecem ser similares(15,19).

O objetivo do tratamento desses pés graves é obter um pé plantígrado, indolor e funcional. A técnica cirúrgica de escolha, em nosso meio, é o alongamento de partes moles em torno do tálus, associada a talectomia, que tem como princípio criar espaço para correção das deformidades estruturadas, aliviando a tensão sobre a pele e o feixe vasculonervo(13,18,22).

A deformidade do tálus no PA e no PEVC, assim como sua etiologia, tem sido o tema de vários estudos por métodos de imagem, anatômicos e achados intra-operatórios(3,5-8,11,14). O objetivo deste trabalho é a avaliação comparativa do tálus nessas duas afecções congênitas.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

A casuística deste trabalho é constituída de nove tálus obtidos na cirurgia de correção de pés artrogripóticos em sete pacientes (tabela 1), nove tálus obtidos na cirurgia de corre-

ção de pés eqüinovaros congênitos idiopáticos ou recidivados em oito pacientes (tabela 2). Como grupo-controle fo-ram avaliados 12 tálus de seis cadáveres humanos adultos sem deformidades aparentes (tabela 3), todos preservados em solução de formol, provenientes do Serviço de Verificação de Óbitos.

Os tálus foram dissecados com o cuidado de não lesar a superfície articular e de retirar todos os restos de ligamentos e cápsula articular, inspecionados visualmente, identificados e conservados em formalina a 10% até a realização da avaliação biométrica (figs. 1 e 2).

Utilizando um paquímetro digital Mitutoyo Digimatic 500215 (0,01mm), foram obtidas as seguintes medidas: 1) o comprimento do tálus foi medido tomando-se como base a linha articular posterior do corpo talar, até o ponto mais distal de sua cabeça; 2) as larguras da face superior do corpo do tálus, anterior e posteriormente; 3) a altura do corpo do tálus, to-mando-se como base o ponto médio da superfície articular superior lateral e medial.

Para a análise estatística adotamos um índice de forma ou índice do corpo do tálus (ICT) que foi obtido dividindo-se a medida da largura da tróclea anterior pela posterior e a altura média (média aritmética das medidas medial e lateral) do corpo do tálus.

Através de um goniômetro transparente (1,0 grau) foram avaliados os seguintes ângulos: o ângulo do corpo do tálus com sua cabeça, no plano horizontal (CCH), tomando-se como base a linha mediana do corpo e uma linha centrada no colo perpendicular à base da face articular navicular da cabeça talar; o ângulo do corpo do tálus com sua cabeça no plano sagital (CCS), tomando-se como base a linha no centro do corpo do tálus estando a face articular superior da tróclea horizontalizada e uma linha centrada no colo, perpendicular a uma linha traçada na base da face articular navicular da cabeça do tálus.

Cada tálus foi secado externamente para eliminação da umidade superficial e imediatamente após foi obtida a mas-sa através de balança digital marca Mettler MJ 100 (0,01g).

Método estatístico
Realizou-se análise estatística descritiva de todos os parâmetros ordinais (quantitativos).

Nas comparações entre duas amostras independentes, não paramétricas, utilizou-se a prova U de Mann-Whitney e, nas comparações entre grandes amostras (n2 > 20), a prova U com transformação z.

Nas comparações entre duas amostras independentes paramétricas utilizou-se a prova t de Student.

Em todos os testes utilizamos o nível de significância de 5% (a = 0,05) e os resultados estatisticamente significantes foram assinalados por um asterisco.

RESULTADOS

Os resultados estão apresentados nas tabelas 4, 5 e 6.

DISCUSSÃO

Nosso material é composto de dois grupos distintos de pacientes, um formado por portadores do pé eqüinovaro congênito idiopático, excluídos todos os que apresentassem qualquer característica sindrômica; o outro grupo, composto de sete pacientes portadores de deformidades variadas características da artrogripose múltipla congênita(12). No último grupo um paciente apresentava deformidade isolada nos pés, mas com grave atrofia dos membros inferiores e achado intraoperatório compatível com a alteração muscular típica da artrogripose distal(10).

Os grupos foram avaliados quanto ao sexo e ao lado acometido. No grupo de PEVC foi mais freqüente o sexo masculino (6:3) e o lado direito (7:2), conforme o encontrado na literatura(21). O teste de Fisher demonstrou que os grupos PA e PEVC são compatíveis tanto quanto ao sexo (p = 0,83) como quanto ao lado acometido (p = 0,16).

Os grupos PEVC e PA são de idades comparáveis sem diferença estatisticamente significante, com idade média ligeiramente superior no grupo PEVC. Isso se reflete na comparação do comprimento do tálus dos dois grupos, que não mostrou diferenças estatísticas.

A deformidade mais freqüente da parte posterior do tálus no PEVC é o achatamento da parte superior do corpo(7,11,16). Em nosso estudo não há diferença estatística entre a altura média dos corpos nos dois grupos patológicos, mas os tálus

do grupo-controle PEVC apresentam, em média, comprimento maior com altura do corpo menor do que os tálus artrogripóticos.

Entretanto, não podemos afirmar que esse achatamento tenha sido provocado pela marcha, apesar de que os pacientes do grupo de PEVC já deambulavam, o que não ocorreu na maioria dos pacientes artrogripóticos.

A diferença encontrada na comparação do peso dos tálus em favor do grupo PEVC talvez esteja relacionada ao fato de os pacientes artrogripóticos apresentarem deformidades múltiplas associadas e grave comprometimento muscular, com conseqüente menor atividade e desenvolvimento. Esse achado é compatível com a diminuição importante de volume total do tálus artrogripótico encontrada por Pinto et al.(14).

A medida da largura da tróclea na face superior do corpo do tálus foi padronizada. O ICT permite avaliar a forma trapezoidal da tróclea; quando maior que um (1,00), é considerado normal, com sua largura anterior maior que a posterior.

O ICT apresenta diferença significativa entre os tálus do grupo PEVC quando comparados com o controle (tabela 5). Nesses tálus patológicos as larguras anterior e posterior tendem a igualar-se. Acreditamos que essa alteração no formato da tróclea seja provocada pela extrusão da parte anterior do domus talar que ocorre na posição em eqüino.

O grupo PA apresentou padrão semelhante aos índices ICT obtidos com o grupo-controle, ou seja, com a largura anterior maior que a posterior, e diferença estatisticamente significante em relação ao grupo com PEVC, fato este que pode refletir que na artrogripose ocorre posição do tálus mais próxima ao normal na pinça tibiofibular.

A tróclea anterior e a base do colo do tálus apresentam alterações displásicas importantes. Então, procuramos uma relação anatômica constante para aumentar a precisão e a reprodutibilidade das medidas. Assim, medimos o ângulo do corpo com a cabeça do tálus no plano sagital horizontalizando a superfície cartilagínea remanescente da face superior do corpo do tálus. Esse procedimento pode levar à avaliação conjunta do desvio plantar do colo e da cabeça com a posição em eqüino do tálus.

Nossos resultados mostram que o ângulo CCS é aumentado no grupo patológico em relação ao controle, mas podemos estar medindo mais o eqüino do tálus do que propria-mente o desvio plantar do colo e da cabeça. Esse fato não nos permite concluir sobre esse parâmetro.

Em nosso grupo-controle a média do desvio medial do colo do tálus é de 19,2 graus, semelhante à encontrada por Bar-nett(2).

O ângulo do desvio medial do colo (CCH) do grupo PA foi em média de 29,2 graus, significantemente maior que a do grupo-controle, apesar de estarmos comparando grupos etários diferentes. A média do desvio do colo obtida é próxima da registrada por Pinto et al., que com um método de mensuração indireto encontraram ângulo de 26,17 graus em grupo de idade média de 3,8 anos (44 meses), ligeiramente superior à média de nosso estudo(14).

Existe diminuição do desvio medial do colo do tálus em indivíduos normais quando passam da vida embrionária para a vida adulta(21). A medida do ângulo CCH nos grupos PA e PEVC apresenta diferenças estatisticamente significantes entre si quando comparada com o controle de tálus de adultos normais (tabela 5). O tálus artrogripótico tem o colo com desvio medial menor do que os tálus do grupo PEVC.

Na artrogripose há constrição global do tálus, com graus variados de fibrose, afetando músculos, ligamentos e cápsu-(5,12,20). No pé eqüinovaro congênito idiopático a deformidade do tálus é um fator etiológico importante, conforme demonstram Irani et al.(11).

Spiers et al.(19) afirmam que a artrogripose e o pé eqüinovaro idiopático teriam anatomia patológica similar. No en-tanto, em nosso estudo, encontramos o tálus do pé eqüinovaro congênito idiopático significantemente mais deformado que o tálus artrogripótico, o que, a nosso ver, confirma a etiologia distinta dessas afecções congênitas.

CONCLUSÕES

1) O tálus no pé artrogripótico tem menor peso que no pé eqüinovaro congênito idiopático.

2) O tálus no pé artrogripótico é menos deformado quanto ao formato da tróclea e ao desvio medial do colo do que o tálus no pé eqüinovaro congênito idiopático.

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