O retalho da artéria interóssea posterior é um retalho em ilha pediculado, fasciocutâneo, suprido por ramos da artéria interóssea posterior. Esse retalho pode ser baseado tanto distalmente, graças à anastomose distal entre as artérias interósseas anterior e posterior, como proximalmente. A utilização desse retalho é procedimento que amplia as técnicas de cobertura em perdas de substâncias no membro superior.
Foi apresentado em 1986, por Zancolli & Angrigiani(16), como um retalho em ilha do antebraço que consiste de pele e tecido celular subcutâneo irrigado por fluxo retrógrado, através da artéria interóssea posterior e seus ramos cutâneos, e retorno venoso pelas veias satélites. O fluxo sanguíneo arterial chega pela anastomose distal da artéria interóssea posterior com a artéria interóssea anterior. Estes autores promoveram estudo anatômico com dissecções em cadáveres frescos injetados e observações baseadas em casos clínicos no uso do retalho.
No mesmo ano, independente e quase simultaneamente, Penteado et al.(10) apresentaram estudo com a descrição e o estabelecimento das bases anatômicas do retalho da artéria interóssea posterior.
A partir daí, uma série de estudos foi realizada, o que concorreu para o aprimoramento do uso clínico do retalho.
Apesar de as bases anatômicas e variações do sistema arterial interósseo posterior estarem bem estabelecidas na literatura, os trabalhos consultados mostraram algumas divergências em suas dissecções anatômicas, fato que despertou o interesse na realização deste trabalho.
MATERIAL E MÉTODOS
O material utilizado para a realização do presente estudo foi constituído de 30 membros superiores de cadáveres, sen-do 24 submetidos a técnica de injeção, nas artérias subclávia ou braquial, de solução de colódio elástico diluído em éter associado a tinta vermelha, conservados em glicerina e formolizados a 10% e seis membros dissecados a fresco.
Foram mantidos 13 pares junto aos troncos e quatro membros superiores de cadáveres diferentes foram selecionados e separados ao nível da articulação glenumeral.
Os membros superiores pertenciam a indivíduos adultos, sendo 29 do sexo masculino e um do feminino. Quanto à etnia, os pares de membros eram de oito indivíduos brancos e cinco de não brancos; relativamente aos membros isolados, três eram de indivíduos brancos e um, de não branco. Quatro membros superiores de cadáveres adultos frescos adicionais foram injetados com solução de azul de metileno.
As dissecções foram realizadas na Disciplina de Anatomia da Faculdade de Ciências Biológicas do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
A técnica de dissecção obedeceu à seguinte seqüência: marcação de uma linha na pele da região posterior do antebraço que se estendeu do epicôndilo umeral lateral ao processo estilóide da ulna e mensuração em centímetros da mesma. Marcou-se, também, um ponto de referência na junção dos terços proximal e médio desta linha.
Incisão reta sobre a linha previamente demarcada, tornan-do-a ligeiramente curva 2cm proximal ao epicôndilo lateral e 2cm distal ao processo estilóide da ulna, ambas no sentido do ulnar para o radial. Dissecção da pele, tecido subcutâneo e fáscia antebraquial superficial, partindo-se do ponto de referência previamente marcado, tanto proximalmente para expor o músculo supinador curto, o tronco principal da artéria interóssea posterior e o ramo profundo do nervo radial, como distalmente para expor o septo intermuscular entre os músculos extensor ulnar do carpo e extensor próprio do dedo mínimo, no qual cursa a artéria em seu trajeto descendente. A pele e o tecido subcutâneo foram rebatidos parcialmente do sentido ulnar para o radial, a fim de se promover dissecção cuidadosa dos ramos arteriais cutâneos que perfuram a fáscia profunda ao longo do septo intermuscular e que se ramificam na pele da região posterior do antebraço.
Mensurações foram feitas para determinar: a distância em centímetros do epicôndilo umeral lateral ao tronco principal da artéria interóssea posterior, a distância em centímetros do epicôndilo umeral lateral ao primeiro ramo arterial cutâneo da artéria interóssea posterior, o número de ramos arteriais cutâneos da artéria interóssea posterior, a relação do ramo arterial cutâneo proximal com o ramo motor do nervo radial para o músculo extensor ulnar do carpo, o ramo arterial cutâneo dominante e a distância em centímetros do ramo arterial cutâneo dominante ao processo estilóide da ulna. A dissecção prosseguiu distalmente sob os tendões extensores, próximo à articulação radioulnar distal, para expor a anastomose distal entre as artérias interósseas anterior e posterior e a rede dorsal do carpo. Realizou-se, também, em centímetros, a mensuração da distância do processo estilóide da ulna a esta anastomose distal.
Quatro membros superiores de cadáveres frescos foram injetados com solução de azul de metileno, para demonstrar a distribuição cutânea da irrigação da artéria interóssea posterior no antebraço (fig. 1).
Análise estatística foi realizada em 13 membros pareados. No método estatístico para análise dos resultados, foi utilizado o teste t de Student para duas amostras não indepen-dentes(11), com o objetivo de comparar, para cada medida efetuada, os lados direito e esquerdo dos membros superiores dos cadáveres injetados e dissecados a fresco.
RESULTADOS
Foram analisados os seguintes tópicos:
1) A presença da anastomose distal entre as artérias interósseas anterior e posterior;
2) A distância média entre o processo estilóide da ulna e
o centro desta anastomose distal; 3) O número de ramos arteriais cutâneos da artéria in
teróssea posterior mais freqüentes;
4) Qual o ramo arterial cutâneo dominante;
5) A localização do nervo interósseo posterior nos terços proximal e médio do antebraço posterior;
6) A situação do primeiro ramo arterial cutâneo em relação ao ramo motor do nervo radial para o músculo extensor ulnar do carpo;
7) O nível de emergência da artéria interóssea posterior;
8) A relação entre o ramo motor para o músculo extensor ulnar do carpo e a artéria interóssea posterior.
Foram obtidos os seguintes resultados:
1) Anastomose distal entre as artérias interósseas anterior
e posterior foi encontrada em 100% das observações; 2) A distância média entre o processo estilóide da ulna e
o centro desta anastomose distal foi de 2,4cm;
3) Os números de ramos arteriais cutâneos da artéria interóssea posterior mais freqüente foram seis e sete ramos, correspondendo cada um a 30% das dissecções anatômicas;
4) O ramo arterial cutâneo dominante da artéria interóssea posterior foi o primeiro ramo em 50% dos casos;
5) O nervo interósseo posterior, nos terços proximal e médio do antebraço posterior, localizou-se sempre lateral-mente à artéria interóssea posterior;
6) Tomando-se como referência a linha do epicôndilo umeral lateral ao processo estilóide da ulna, em 60% das observações encontramos o primeiro ramo arterial cutâneo distal ao ramo motor do nervo radial para o músculo extensor ulnar do carpo; em 13,3%, proximal; e em 26,6%, entrelaçado por dois ou mais ramos motores do nervo radial para
o músculo extensor ulnar do carpo;
7) A emergência da artéria interóssea posterior ocorre aproximadamente ao nível da junção dos terços proximal e médio da distância entre o epicôndilo umeral lateral e o processo estilóide da ulna;
8) O ramo motor para o músculo extensor ulnar do carpo situou-se posteriormente à artéria interóssea posterior no seu terço proximal em 93,4%; em 6,6%, encontramos o ramo motor situado anteriormente à artéria para alcançar o músculo extensor ulnar do carpo.
DISCUSSÃO
Em nossas dissecções, observamos que a artéria interóssea posterior origina-se geralmente da artéria interóssea co-mum, como descrito por Erhart(6) (fig. 5), e ocasionalmente da artéria ulnar. Atravessa a membrana interóssea, como descrito por Testut & Latarjet(12), Castro(3) e Cunningham(5), e penetra na porção posterior do antebraço sob a borda distal do músculo supinador curto, onde emerge e constitui um tronco (fig. 3). No antebraço posterior, a artéria segue um curso representado por linha desenhada do epicôndilo lateral do úmero ao processo estilóide da ulna (fig. 6), linha esta correspondente ao septo entre os músculos extensor ulnar do carpo e extensor próprio do dedo mínimo. Nesse trajeto descendente, a artéria emite ramos arteriais cutâneos e musculares, relacionando-se com o nervo interósseo posterior e com músculos do compartimento posterior do antebraço (fig. 3). Próximo à articulação do punho a artéria interóssea posterior se anastomosa com a artéria interóssea anterior (fig. 4). Esta descrição corresponde às já estabelecidas por Zancolli & Angrigiani(16,17), Penteado et al.(10) e Masquelet & Penteado(8).
Na mensuração da distância do epicôndilo umeral lateral ao processo estilóide da ulna, encontramos uma média de 26,5cm, variando entre 21,5 e 29cm. Na distância do epicôndilo umeral lateral ao tronco da artéria interóssea posterior, próximo à borda distal do músculo supinador curto, obtivemos uma média de 8,9cm, variando entre 6,5 e 11cm. Esta distância, que equivale ao ponto de emergência da artéria no compartimento posterior do antebraço, corresponde à junção entre os terços proximal e médio da distância entre o epicôndilo umeral lateral e o processo estilóide da ulna. E a distância do epicôndilo umeral lateral ao primeiro ramo arterial cutâneo da artéria interóssea posterior representou uma média de 9,9cm, variando entre sete e 14cm. Estes dados estão de acordo com os trabalhos de Penteado et al.(10), Masquelet & Penteado(8) e Costa & Soutar(4).
Em uma observação encontramos uma variação anatômica não descrita nos trabalhos e textos pesquisados. O tronco da artéria interóssea posterior localizou-se sob o músculo supinador curto, sendo necessário seccioná-lo totalmente para expor a emergência da artéria.
No seu trajeto, a artéria interóssea posterior emite vários ramos cutâneos que chegam à superfície através do septo intermuscular, entre os músculos extensor ulnar do carpo e extensor próprio do dedo mínimo (figs. 2 e 4). O número de ramos arteriais cutâneos que emergem da porção descendente da artéria interóssea posterior até sua anastomose distal
r.m. para o m. extensor próprio do dedo mínimo; 3) r.m. para o m. extensor comum dos dedos; 4) r.m. para o m. extensor curto do polegar; 5) r.m. para o m. abdutor longo do polegar; 6) r.m. para o m. extensor longo do polegar; 7) r.m. para o m. extensor próprio do indicador.
variou de quatro a dez ramos, dispostos na seguinte proporção: seis ramos em nove observações (30%) (fig. 2); sete ramos em nove observações (30%) (fig. 4); oito ramos em seis observações (20%); dez ramos em duas observações (6,66%); cinco ramos em duas observações (6,66%); nove ramos em uma observação (3,33%) e quatro ramos em uma observação (3,33%). Zancolli & Angrigiani(17) enumeraram de quatro a seis ramos. Penteado et al.(10), Masquelet & Pen-teado(8,9) e Tubiana et al.(14) enumeraram de sete a 14 ramos.
Há consenso entre autores de que o ramo arterial cutâneo mais calibroso localiza-se próximo à emergência da artéria na região posterior do antebraço(1,2,4,8-10,14). Penteado et al.(10) encontraram este ramo a uma distância média de 8,5cm do epicôndilo umeral lateral, variando entre 5,1 e 11,4cm em 41 de 50 dissecções anatômicas. Bayon & Pho(1), a uma distância média de 11,2cm a partir da articulação do punho, e Buchler & Frey(2), a uma distância entre 5 e 11,5cm a partir do epicôndilo umeral lateral. Em nossos estudos este ramo arterial cutâneo dominante esteve localizado da seguinte maneira, a partir da emergência da artéria interóssea posterior: 1º ramo em 15 observações (50%); 2º ramo em três observações (10%); 3º ramo em sete observações (23,33%); 4º ramo em uma observação (3,33%); 6º ramo em uma observação (3,33%). Em três observações (9,99%), não conseguimos distinguir o ramo arterial cutâneo dominante entre o 1º e 2º ramos e o 1º e 3º ramos, pois eles se equivaliam. A distância do ramo arterial cutâneo dominante ao processo estilóide da ulna em 19 observações variou entre 7 e 19cm, com média de 14,2cm. E a distância do epicôndilo umeral lateral ao ramo arterial cutâneo dominante, nas mesmas observações, variou entre 7 e 21,5cm, com média de 12,8cm.
Em uma observação, encontramos um ramo arterial cutâneo dominante extremamente distal, a 21,5cm do epicôndilo umeral lateral, como descrito por Buchler & Frey(2); porém, não encontramos outras variações anatômicas citadas pelos mesmos autores, como ausência de perfurantes septocutâneas nos terços médio e proximal do antebraço posterior.
O território cutâneo no compartimento posterior do antebraço demarcado através de injeção de azul de metileno em cadáveres frescos (fig. 1) está de acordo com as observações de Zancolli & Angrigiani(16,17), Penteado et al.(10), Masquelet & Penteado(8,9), Costa & Soutar(4).
Com referência à relação da artéria interóssea posterior com o nervo interósseo posterior, observamos nas dissecções que nos terços proximal e médio da região posterior do antebraço o ramo profundo do nervo radial situa-se lateralmente ao sistema vascular interósseo posterior (figs. 3 e 5), conforme descrições de Penteado et al.(10), Costa & Soutar(4), Tubiana et al.(14) e Masquelet & Penteado(9). Notamos também uma relação estreita da artéria interóssea posterior, nos primeiros 5cm de seu trajeto a partir de sua emergência, com os ramos motores do nervo radial para os músculos extensor longo do polegar e extensor próprio do indicador, fato este de acordo com a descrição de Bayon & Pho(1). Na relação do ramo arterial cutâneo proximal da porção descendente da artéria interóssea posterior com o ramo motor do nervo radial para o músculo extensor ulnar do carpo, encontramos os seguintes achados: em 18 observações que corresponderam a 60% (fig. 2), o ramo arterial cutâneo proximal estava distal ao ramo motor do nervo radial para o músculo extensor ulnar do carpo. Em quatro observações, que corresponderam a 13,33%, o ramo arterial cutâneo proximal estava proximal ao ramo motor do nervo radial para o músculo extensor ulnar do carpo. E em oito observações, que corresponderam a 26,66%, o ramo arterial cutâneo proximal estava entrelaçado por dois ou mais ramos motores do nervo radial para o músculo extensor ulnar do carpo. Buchler & Frey(2) citaram um caso em que a perfurante proximal relevante estava abraçada pelo ramo motor. O ramo motor para o músculo extensor ulnar do carpo situou-se posteriormente à artéria interóssea posterior no seu terço proximal como padrão mais co-mum. Encontramos apenas duas observações que corresponderam a 6,66%, em que o ramo motor situou-se anteriormente à artéria para inervar o músculo extensor ulnar do carpo (fig. 5). Estes achados, já mencionados por Zancolli & An-grigiani(17) e Tubiana et al.(14), estão de acordo com as descrições claras de Penteado et al.(10), Costa & Soutar(4) e Masquelet & Penteado(9). Mas não estão de acordo com as descrições de Buchler & Frey(2).
Com referência à anastomose distal entre as artérias interósseas anterior e posterior, Valdecasas-Huelin et al.(15) encontraram esta anastomose distal em 50% de 100 dissecções anatômicas.
Penteado et al.(10) observaram o desaparecimento do ramo descendente da artéria interóssea posterior no terço médio do antebraço em quatro casos e ausência total da anastomose distal em um caso, 1,4% de 70 dissecções anatômicas.
Bayon & Pho(1) também não encontraram anastomose distal em uma das 35 dissecções anatômicas e outra anastomose foi considerada inadequada.
Tonkin & Stern(13) relataram um caso clínico em que um retalho da artéria interóssea posterior não perfundiu adequadamente por fluxo retrógrado, embora existisse uma comunicação entre as artérias interósseas anterior e posterior.
Buchler & Frey(2), em 36 retalhos clínicos, encontraram em um dos casos um desenvolvimento deficiente do sistema vascular interósseo posterior distalmente, semelhante aos encontrados por Penteado et al.(10).
Galbiatti et al.(7) afirmaram não ter encontrado variações anatômicas na anastomose distal na realização de oito retalhos cirúrgicos.
Zancolli & Angrigiani(17), em 20 dissecções anatômicas e casos clínicos, e Costa & Soutar(4), em 22 dissecções anatômicas, encontraram a anastomose distal em todos os casos.
Em nossas dissecções anatômicas encontramos a anastomose distal (fig. 4) em todos os casos.
Medimos a distância do processo estilóide da ulna ao centro da anastomose distal entre as artérias interósseas em 12 observações e obtivemos um valor médio de 2,4cm, variando entre 1,5 a 3,2cm.
Bayon, P. & Pho, R.W.H.: Anatomical basis of dorsal forearm flap. J Hand Surg [Br] 13: 435-439, 1988.
Buchler, U. & Frey, H.P.: Retrograde posterior interosseous flap. J Hand Surg [Am] 16: 283-292, 1991.
Castro, S.V.: Anatomia fundamental, 2ª ed., São Paulo, McGraw-Hill, 1976. p. 239.
Costa, H. & Soutar, D.S.: The distally based island posterior interosseous flap. Br J Plast Surg 41: 221-227, 1988.
Cunningham, D.: Manual de anatomia prática, 13ª ed., São Paulo, Atheneu, 1976. Vol. 1, p. 133, 136, 149.
Erhart, E.A.: Elementos de anatomia humana, 7ª ed., São Paulo, Atheneu, 1987. p. 182.
Galbiatti, J.A., Belloti, J.C., Faloppa, F. et al: Retalho fasciocutâneo interósseo posterior nas lesões traumáticas da mão. Rev Bras Ortop 27: 691-698, 1992.
Masquelet, A.C. & Penteado, C.V.: Le lambeau interosseux postérieur. Ann Chir Main 6: 131-139, 1987.
Masquelet, A.C. & Penteado, C.V.: "Lambeau interosseux posterieur", in Gilbert, A., Masquelet, A.C. & Hentz, R.V.: Les lambeaux artériels pédiculés du membre supérieur, Paris, Expansion Cientifique Française, 1990. p. 86-93.
Penteado, C.V., Masquelet, A.C. & Chevrel, J.P.: The anatomic basis of the fascio-cutaneous flap of the posterior interosseous artery. Surg Ra-diol Anat 8: 209-215, 1986.
Sokal, R.R. & Rohlf, F.J.: Biometry, São Francisco, Freeman, 1969. 776p.
Testut, L. & Latarjet, A.: Compendio de anatomia descritiva, 20ª ed., Buenos Aires, Salvat, 1951. T. 4, p. 313-314.
Tonkin, M.A. & Stern, H.: The posterior interosseous artery free flap. J Hand Surg [Br] 14: 215-217, 1989.
Tubiana, R., McCullough, C.J. & Masquelet, A.C.: An atlas of surgical exposures of the upper extremity, London, M. Dunitz, 1990. p. 347-352.
Valdecasas-Huelin, J.M.G., Barreiro, F.J.J. & Barcia, E.C.: Étude radioanatomique des artéres interosseuses. Acta Anat (Basel) 102: 147-156, 1978.
Zancolli, E.A. & Angrigiani, C.: Colgajo dorsal de antebrazo en "isla". Pedículo de vasos interóseos posteriores. Rev Asoc Argent Ortop Trauma 51: 161-168, 1986.
Zancolli, E.A. & Angrigiani, C.: Posterior interosseous island forearm flap. J Hand Surg [Br] 13: 130-135, 1988.
