A perda de função do tendão tibial posterior vem sendo mais bem estudada e conhecida há aproximadamente uma década. Johnson(1) chamou a atenção para a freqüência dessa lesão não traumática, salientando ser das mais importantes no retropé. Apesar de já citada na literatura há seis décadas, esta afecção permanece ainda controvertida quanto à denominação, etiologia, quadro clínico, alterações patológicas e tratamento.
O objetivo do presente trabalho é o de conhecer o padrão morfológico normal do tendão tibial posterior em diferentes faixas etárias, avaliando a influência da idade no comprimento do tendão, diâmetros e áreas de suas secções transversas nas regiões proximal, média e distal e comparando as três regiões no que se refere aos diâmetros e áreas das secções transversais.
MATERIAL E MÉTODOS
O material de estudo foi constituído de 38 tendões do músculo tibial posterior colhidos de indivíduos adultos, sem evidências, ao exame físico, de doenças no pé ou tornozelo. Também foram excluídos indivíduos obesos, diabéticos ou portadores de vasculopatias.
Amostra
Entre os indivíduos avaliados, cerca de 58% eram do sexo masculino e 42%, do feminino. Quanto à cor, eram predominantemente leucodérmicos (57,9%), seguidos de melanodérmicos (23,7%) e, em menor representatividade, faiodérmicos (18,4%). A idade dos indivíduos variou de 18 a 86 anos, com média de 44,5 anos. Distribuindo-os por faixas etárias, observa-se que cerca de 45% dos indivíduos tinham idade entre 18 e 40 anos, 29% entre 41 e 60 anos e o restante (26%), mais de 60. Foram avaliados 19 tendões do lado esquerdo e 19 do direito.
Metodologia
No estudo morfológico de padrões da normalidade os tendões foram obtidos de cadáveres (12 a 36 horas post mortem) ou de peças de amputação do membro inferior. Após a coleta do material, feita por dissecção de todo o tendão tibial posterior, da junção musculotendínea até a inserção no navicular, foi feito estudo macroscópico procurando caracterizar seu comprimento, coloração, diferentes diâmetros, configuração, aderências e anormalidades presentes. Na medida do comprimento do tendão foram tomadas como extremidades a junção musculotendínea e sua inserção no osso navicular, tomandose a medida em centímetros de um extremo ao outro. Após isso, foram feitos cortes transversais e longitudinais no tendão. Na medida dos diâmetros do tendão foram determinados o maior e o menor nas regiões proximal (junto da junção musculotendínea), na porção média e na parte distal (nível da inserção no osso navicular). Na análise da configuração, obser-vou-se a presença de regularidade na forma e espessura do tendão ao longo de sua extensão.
No cálculo da área de secção transversa do tendão foi usada a fórmula da determinação da área da elipse, conforme abaixo, por ser esta a forma geométrica mais aproximada da observada nos diferentes cortes transversais do tendão.
Análise estatística
Para avaliação da diferença entre os diâmetros maiores e menores, utilizou-se o teste t de Student para amostras pareadas. A avaliação da influência da faixa etária nas medidas pesquisadas foi obtida pela análise de variância, comparando-se as médias de comprimento, diâmetros e áreas dos tendões. Nos casos em que a análise indicou a existência de alguma diferença, realizaram-se as comparações múltiplas de médias segundo o teste LSD (least significance difference). A comparação entre as regiões do tendão, no que se refere às medidas de diâmetro e área, foi realizada segundo o teste não-paramé-trico de Friedman. Para padronização das medidas de comprimento, diâmetros e áreas, foi usada a metodologia dos percentis p5 e p95 da distribuição, considerando-se que os métodos de medida dos tendões não ofereciam precisão maior do que a unidade de milímetros; nessa metodologia, na maioria dos casos os limites são valores observados no conjunto utilizado para a padronização, o que dispensa maior precisão nas medições.
RESULTADOS
Os resultados serão descritos considerando-se os aspectos morfológicos e os achados morfométricos do tendão tibial posterior.
Aspectos morfológicos
A figura 1 mostra o aspecto macroscópico geral do tendão tibial posterior em diferentes idades, desde 18 até 86 anos; nota-se que há aumento progressivo do comprimento do tendão com a idade.
A cor dos tendões variou de branca-perlácea (24 casos) a acinzentada (14 casos), existindo nítida variação de acordo com o grupo etário.
Os tendões mediam 8,3-9,5cm de comprimento e possuíam uma extremidade proximal (junção musculotendínea) mais fina e outra distal (inserção no osso navicular) mais espessa e irregular. Exceto na extremidade distal, a superfície do tendão é lisa. Em sua metade proximal, o tendão tem trajeto retilíneo e espessura uniforme. A cerca de 3-4cm de sua inserção no osso navicular, o tendão sofre curvatura anterior em correspondência com a região inframaleolar medial; nesse local nota-se adelgaçamento no diâmetro ântero-posterior (figura 2). Do ponto de vista espacial, o tendão tem trajeto variado conforme o plano em que é observado (figura 3).
Superfícies de corte
Aspecto à secção transversa - Os tendões foram submetidos a cortes transversais nas regiões proximal, média e distal. Na superfície de corte observa-se tecido compacto e firme, às vezes contendo septos conjuntivos mais claros separando incompletamente o tendão (figura 4). Também ao corte notouse que a forma da secção transversa do tendão é elíptica, pois há nítida diferença nos diâmetros (maior e menor).
Aspecto ao corte longitudinal - Ao corte longitudinal, observou-se uma estrutura homogênea com fibras longitudinais regulares e paralelas ao longo do tendão (figuras 5 e 6).
Após estudo e descrição dos aspectos morfológicos básicos do tendão, este foi submetido a tração por meio de uma fita elástica presa a suas extremidades, em arco, como mostrado na figura 7. Esse procedimento teve por objetivo avaliar possíveis regiões de menor resistência do tendão e, por isso mesmo, mais suscetíveis de sofrer processos degenerativos e ruptura. Observou-se que todos os tendões se "acotovelavam" em uma mesma região, ou seja, a aproximadamente 3,5cm da inserção no osso navicular (figura 8). Tal achado parece sugerir uma alteração ou característica estrutural do tendão nesse nível, que precisa ser melhor estudada no sentido de esclarecer uma possível relação com as alterações degenerativas do mesmo.
Estudo morfométrico
Como se vê na tabela 1, o comprimento do tendão variou de 8,30 a 9,50cm, com média de 8,77 ± 0,33cm. Na região proximal o diâmetro maior variou de 0,80 a 1,20cm (média: 0,94 ± 0,10cm) e o diâmetro menor, de 0,40 a 0,70cm (média: 0,49 ± 0,08cm); a área de secção transversa variou de 0,25 a 0,60cm2 (média: 0,37 ± 0,07cm2). Na região média o diâmetro maior variou de 0,60 a 1,00cm (média: 0,83 ± 0,12cm) e o diâmetro menor, de 0,30 a 0,50cm (média: 0,37 ± 0,07cm); a área de secção transversa variou de 0,20 a 0,35cm2 (média: 0,23 ± 0,07cm2). Na região distal o diâmetro maior variou de 0,90 a 1,50cm (média: 1,22 ± 0,14cm) e o diâmetro menor de 0,50 a 1,10cm (média: 0,74 ± 0,14cm); a área de secção trans-versa variou de 0,39 a 1,12cm2 (média: 0,71 ± 0,19cm2).
Comparando-se as três regiões do tendão, observam-se diferenças significantes entre os diâmetros menores, maiores e áreas avaliadas (p = 0,0001 em todos os casos, teste de Friedman). Na comparação dos diâmetros maiores, observou-se que a região distal representa a maior mediana (1,2cm), seguida da região proximal (0,90cm) e média (0,85cm), sendo que estes três valores diferem entre si. Quanto aos diâmetros menores e as áreas da secção transversa, o mesmo comportamento foi observado, sempre com a região distal apresentando o maior valor mediano e a região média o menor valor (tabela 2).
Avaliando-se a influência da faixa etária nas medidas realizadas, observou-se que há diferença no comprimento, diâmetro proximal menor, área proximal e diâmetros distais maiores e menores, bem como a área distal dos tendões avaliados, segundo a faixa de idade (tabela 3). Em relação ao comprimento, os indivíduos com mais de 60 anos de idade apresentaram comprimento médio do tendão igual a 9,1cm, significativamente superior ao dos demais que não diferem entre si, com cerca de 8,7cm. O diâmetro proximal menor é semelhante entre indivíduos que possuíam até 40 anos e os com mais de 60 anos (0,50cm e 0,54cm, respectivamente), quando comparados com os da faixa de 41 a 60 anos, cuja média foi de 0,44cm. Quanto à área da secção transversa proximal, a diferença ocorre entre os que possuíam mais de 60 anos de idade, em relação aos que tinham entre 41 e 60 anos de idade, sendo que os primeiros apresentaram média de 0,42cm e os demais, média igual a 0,33cm. Os indivíduos que tinham entre 18 e 40 anos de idade apresentaram média intermediária, sem diferir dos outros grupos etários. Na região distal, os diâmetros distais maiores e menores são semelhantes entre os mais jovens e mais velhos, com médias significativamente superiores aos que possuíam entre 41 e 60 anos de idade. E, em relação à área da secção transversa distal, observou-se que a média é maior nos mais velhos (0,85cm2), quando comparada com as dos demais, que não diferem entre si (médias de 0,71cm2 para o grupo de 18 a 40 anos e 0,59cm2 para o grupo de 41 a 60 anos de idade). Pode-se observar ainda que o diâmetro proximal maior, apesar de não apresentar a rigor diferença significativa quanto à idade, tem como probabilidade de significância um valor menor que 10%, sugerindo alguma tendência.
Quanto à área de secção transversa, nas três regiões avaliadas, as maiores dimensões se encontram nos indivíduos acima de 60 anos de idade, seguidos daqueles com 18 a 40 anos e, por último, dos entre 41 e 60 anos de idade. A diferença é significante entre o grupo acima de 60 anos de idade e os outros dois; estes últimos não diferem entre si (gráfico 1).
DISCUSSÃO
Dada a escassez de informações na literatura especializada sobre o sistema tendíneo normal, sobretudo no que se refere ao tendão do músculo tibial posterior, e em vista da freqüência com que tem sido abordada a disfunção deste tendão nas últimas décadas, achamos relevante seu estudo macroscópico, estabelecendo sua padronização morfológica e diferentes medidas. Jahss et al.(2) recomendam o tratamento cirúrgico diferenciado segundo o tipo da lesão encontrada, dando assim grande importância aos achados morfológicos do tendão. O conhecimento da morfologia normal do tendão, portanto, nos parece ser de grande importância para a perfeita compreensão das alterações patológicas e abordagens terapêuticas dos pacientes com disfunção do tendão tibial posterior.
Em estudos sobre a irrigação do tendão tibial posterior, alguns autores demonstraram uma zona de baixa vascularização nas regiões posterior e inferior ao maléolo medial. Como tal aspecto não era objetivo de nossas observações, procuramos verificar se existia algum elemento anatômico que coincidia com tais achados, uma vez que quase sempre os fenômenos degenerativos do tendão ocorreriam nesse nível. Submetendo os tendões a arqueamento mediante tração centrípeta a partir de suas extremidades, verificou-se que eles se "acotovelavam" no mesmo nível, a aproximadamente 3,5cm da inserção no navicular. Tal achado, constante, parece sugerir uma característica estrutural do tendão nesse nível.
A análise morfológica do tendão tibial posterior mostra que este apresenta forma variável, dependendo do ponto de observação e da região do tendão observada. Assim, na região proximal do tendão, notamos aspecto mais uniforme e de dimensões, da área de secção transversa, intermediárias entre as regiões média e distal. Na região média, correspondente ao nível inframaleolar medial, nota-se uma torção do tendão no sentido póstero-anterior e medial-lateral, correspondendo à área de achatamento observada no tendão e neste local obser-vam-se as menores dimensões de área de sua secção transversa. A região distal do tendão apresenta as maiores dimensões de área de secção transversa. As comparações de médias entre as medidas dos diâmetros maiores e menores mostraram diferenças significantes nas regiões proximal, média e distal (gráfico 1). Esta confirmação permite deduzir que a forma aproximada do tendão no plano transversal é de uma elipse, já que os diâmetros diferem entre si (p < 0,01).
Ghormley e Spear(3) associaram a disfunção do tendão tibial posterior com prováveis anomalias no seu nível, citando variações como duplicação parcial, divisão proximal em fascículos e outras. Nos 38 espécimes estudados não encontramos qualquer alteração morfológica sugestiva de tais anomalias.
Verificou-se uma nítida tendência da variação da cor do tendão, de acordo com a idade, predominando a branca-perlácea nos indivíduos mais jovens e a acinzentada nos indivíduos mais velhos. Não encontramos na literatura relato de observação parecida.
Na análise do comprimento do tendão, verificou-se aumento significativo nos indivíduos com mais de 60 anos de idade em relação aos mais jovens. Tal dado tem semelhança com os da literatura, uma vez que Oestern et al.(4), na análise de tendões dos músculos supra-espinhoso e porção longa do bíceps braquial, também observaram a mesma tendência.
Observou-se diferença significante entre os diâmetros e áreas de secção transversa entre três regiões do tendão. As maiores dimensões foram encontradas na região distal e as menores, na região média; a região proximal apresentou medidas intermediárias.
A idade, mais especificamente a faixa etária, é um fator que influencia a maior parte das medidas realizadas; os indivíduos com idade superior a 60 anos apresentaram dimensões em média maiores que os dos demais grupos, tanto no comprimento quanto nos diâmetros e, como conseqüência, na área de secção transversa. Isto leva a crer que há aumento de volume no tendão, já que este comportamento foi observado nas regiões proximais e distais. Apenas na região média não fo-ram observadas diferenças significantes.
CONCLUSÕES
1) Medidas realizadas no tendão tibial posterior não apresentam grande variabilidade de resultados.
2) A coloração do tendão tibial posterior varia com a idade.
3) A forma do tendão, na visão da secção transversa, é de uma elipse.
4) Existe diferença significante entre os diâmetros e áreas avaliadas no que se refere às três regiões do tendão; estas medidas foram superiores na região distal e menores na região média.
5) A faixa etária é um fator que influencia a maior parte das medidas realizadas; os indivíduos com idade superior a 60 anos apresentaram dimensões em média maiores que os dos demais grupos, tanto no comprimento quanto nos diâmetros e, como conseqüência, na área da secção transversa.
6) Existe uma torção do tendão tibial posterior ao longo do seu eixo longitudinal.
Johnson K.A.: Surgery of the Foot and Ankle. New York, Raven Press, 303 p., 1989.
Jahss M.H., Rosenberg Z., Cheung Y.: The pathology, anatomy and management of degenerative changes of tibialis posterior tendon. Foot Ankle Int 8: 113, 1987.
Ghormley R.K., Spear I.M.: Anomalies of the posterior tibial tendon. A case of persistent pain about the ankle. Arch Surg 66: 512-516, 1953.
Oestern H.J., von Blakenburg P., Defino H.L.A.: Estudo morfológico e biomecânico dos tendões do músculo supra-espinhoso e porção longa do bíceps braquial. Rev Bras Ortop 28: 843-846, 1993.
