As fraturas diafisárias simples do fêmur adulto atualmente são tratadas cirurgicamente sem grandes problemas. Entretanto, o número de fraturas cominutivas da diáfise femoral vem aumentando nas últimas décadas em grandes centros urbanos. São fraturas resultantes de traumatismos de alta energia, principalmente decorrentes de acidentes automobilísticos, freqüentemente associados a lesões de outros órgãos que põem em risco a capacidade funcional e mesmo a sobrevivência do paciente.
Em 1958, o grupo AO(14,15) na Suíça demonstrou a vantagem do tratamento cirúrgico da fratura diafisária de ossos longos e, apoiado no conceito de reabilitação funcional simultânea à consolidação, estabeleceu quatro princípios básicos: 1) redução anatômica dos fragmentos da fratura; 2) osteossíntese rígida; 3) técnica cirúrgica atraumática; e 4) movimentação ativa, precoce e indolor do membro.
Esses princípios revolucionaram a história da traumatologia, que até então se baseava em observações clínicas e em suposições teóricas(10). Assim, as fraturas diafisárias do fêmur passaram a ser tratadas regularmente com redução anatômica de todos os fragmentos utilizando-se de fixação rígida.
Muitos cirurgiões, em busca da perfeição e pelo aspecto radiográfico que demonstrava sua habilidade, esqueciam da "vitalidade" dos ossos, que era colocada em segundo plano. Com isso, complicações graves e desastrosas surgiram: infecções, quebra de materiais, seqüestros, pseudartroses, etc.(6).
A haste intramedular simples de Küntscher(12) não demonstrou ser suficiente para estabilizar fraturas cominutivas do fêmur, resultando em instabilidades rotacionais e encurtamentos.
Em busca de soluções para tratamento de fraturas cominutivas do fêmur que resolvessem essas complicações, foram desenvolvidas as hastes bloqueadas (interlocking nails)(1,4,7, 11,13,18), hoje consideradas como método de eleição para tratamento dessas fraturas(11,18).
Entretanto, esse tipo de procedimento obriga à utilização de equipamentos modernos (intensificador de imagem), mesa ortopédica e equipe treinada(6,10,11,18). Outro inconveniente é a destruição da circulação endosteal para fresagem do canal medular ou simplesmente pela passagem da haste(6,14).
Em 1987, Heitemeyer et al.(9) descreveram a técnica da chamada "placa em ponte" para tratamento das fraturas cominutivas do fêmur, com relativa simplicidade de material e técnica da osteossíntese com placa e parafusos.
A haste intramedular bloqueada, a placa-ponte e a placa onda são consideradas como osteossínteses biológicas por preservarem a irrigação periostal e manterem o hematoma organizado entre os fragmentos, tão importantes para a con-solidação(3,5).
A osteossíntese biológica com placa-ponte elimina a desvantagem de fresagem do canal medular e permite estabilizar a fratura sem lesão da irrigação local, além de ser procedimento simples, sem necessidade do intensificador de imagem (6,10,17).
O objetivo do presente estudo é comparar o emprego desses dois métodos em relação a sua execução e resultados.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre abril de 1995 e agosto de 1996, foram tratados 14 pacientes portadores de fraturas multifragmentárias da diáfise do fêmur; um deles apresentava fratura bilateral. Dos 14 pacientes, 13 eram do sexo masculino (92,8%) e um do feminino (7,2%). A idade média foi de 28,9 anos, variando de 15 a 54 anos. O lado mais acometido foi o direito, com nove fraturas (60%) e seis foram do lado esquerdo (40%). Todas as fraturas foram causadas por traumas de alta energia: nove por acidente automobilístico (60,0%), três por acidente de moto (20,0%), duas por ferimento por arma de fogo (13,3%) e uma por atropelamento (6,7%). Para classificar as fraturas utilizamos o método AO(14,15) (tabela 1). Assim, tivemos sete fraturas do tipo C3 (46,6%), quatro do tipo C1 (26,6%), três do tipo B3 (20%) e um do tipo B1 (6,7%). Onze pacientes (78,6%) tiveram lesões associadas e em apenas três (21,4%) esta eventualidade não ocorreu.
Em relação ao intervalo de tempo entre o acidente e o tratamento cirúrgico, dez pacientes (71,4%) foram operados de uma a duas semanas após o acidente, três pacientes (21,4%) após duas semanas e apenas um paciente (7,2%) foi operado de imediato. Quando não operados imediatamente, os pacientes foram mantidos em tração transesquelética através da tuberosidade anterior da tíbia, até o momento do ato cirúrgico. Em dois pacientes a cirurgia foi realizada após duas semanas por não apresentarem condições clínicas para anestesia (pneumonia).
Os pacientes com fratura por projétil de arma de fogo fo-ram considerados como portadores de fratura exposta, leva-dos ao centro cirúrgico e realizada a limpeza mecanocirúrgica, mantendo-se com antibioticoterapia endovenosa por uma semana, quando, não apresentando sinais de infecção, foram submetidos ao tratamento cirúrgico.
Técnica cirúrgica
Mantivemos o paciente anestesiado em decúbito dorsal com elevação da região sacroilíaca de mais ou menos 20º a fim de obter-se melhor controle do alinhamento rotacional do membro. Procedeu-se à incisão retilínea na região pósterolateral da coxa, proximalmente, evitando-se a abertura e exposição do foco da fratura; o mesmo procedimento foi realizado com uma incisão lateral para o fragmento distal. Evi-tando-se a desperiostização dos fragmentos, foi colocada a placa paralelamente ao longo eixo dos fragmentos, por baixo da musculatura, sem ruginagem. Com o membro tracionado manualmente e confirmado o alinhamento pela linha áspera do fêmur, a placa foi fixada aos fragmentos com dois parafusos eqüidistantes do foco da fratura, evitando-se a utilização de pinças de redução.
As placas utilizadas eram do tipo DCP largas, retas ou anguladas, sem parafusos no foco da fratura. Após o controle radiográfico do alinhamento e do comprimento do membro, a placa foi fixada com um mínimo de oito corticais proximais e oito distais, sem colocação do enxerto ósseo. Antes do fechamento da ferida foram colocados drenos de aspiração contínua. Após o curativo o membro foi posicionado com coxim, mantendo quadril e joelho em 90º por 48h. Como profilático de infecção foi administrada cefalosporina de primeira geração por período de 12 a 48 horas.
Após anestesia o paciente foi posicionado em decúbito lateral com dois coxins (anterior e posterior) na altura dos quadris. Quando estavam presentes certas complicações pulmonares e/ou abdominais, fez-se necessária a posição supina com pequena elevação lateral na região sacroilíaca. Rea-lizou-se a incisão de mais ou menos 8cm longitudinalmente ao eixo femoral acima do trocanter maior. Para localizar o melhor ponto de entrada na fossa trocantérica foi utilizado perfurador e com o direcionador do canal orientou-se o lon-go eixo do canal medular. O fio-guia foi então introduzido para dentro do canal medular do fragmento proximal. Com pequena incisão na face lateral da coxa e com o auxílio de um dedo, reduziu-se a fratura e prosseguiu-se a introdução do fio-guia para dentro do canal do fragmento distal, corri-gindo-se com tração manual o encurtamento e alinhamento do membro.
A haste empregada foi do tipo Paccola, que apresenta em cada uma de suas extremidades dois orifícios para colocação de parafusos. A medida da haste a ser utilizada foi feita previamente na coxa contralateral. Como as hastes eram padronizadas em 12mm de diâmetro, em alguns casos fomos obrigados a fazer alargamento do canal medular para permitir sua colocação.
Um controle radiográfico em duas posições foi realizado para confirmar o alinhamento. O fio-guia então foi retirado, fixou-se o cabo da guia de perfuração proximal e fez-se o travamento proximal com parafuso dirigido do trocanter maior para o menor. Com o dispositivo apontador distal orien-tou-se o ponto de acesso cirúrgico distal, realizando-se uma incisão de 3cm no eixo longitudinal da face lateral próximo ao joelho. Com uma trefina fez-se uma janela para a visibilização da haste. Assim, a colocação do primeiro parafuso foi orientada através do orifício da haste e o segundo, colocado através da janela óssea. Procedeu-se então ao controle radiográfico final.
Após a cirurgia, o paciente foi posicionado na cama com auxílio de coxim, mantendo o quadril e joelho em 90º. O mesmo esquema profilático para infecção foi empregado.
Os pacientes foram divididos em dois grupos: oito fraturas foram tratadas com haste intramedular bloqueada do tipo Paccola e sete, com placa-ponte, sendo aleatória a escolha do tipo de osteossíntese.
Os controles radiográficos nos pós-operatórios foram realizados logo após a cirurgia e a cada 30 dias. Avaliou-se a consolidação da fratura através de radiografias em duas incidências (ântero-posterior e perfil), fixando-se como critério radiográfico a formação do calo primário.
Todos os pacientes foram orientados a não exercer carga e praticar a movimentação ativa e precoce das articulações do quadril, joelho e tornozelo após a alta hospitalar. Com o início da formação do calo ósseo, foi liberada parcialmente a carga com o auxílio de muletas e somente após a consolidação óssea liberou-se a carga total.
Todos os casos foram acompanhados até a reabilitação funcional do membro.
RESULTADOS
O tempo médio de cirurgia foi de duas horas e 25 minutos para a placa-ponte e três horas e quatro minutos para a HIB.
O período médio de consolidação óssea para ambos os grupos foi de 126 dias, sendo 119 dias (de 98 a 140) para as fraturas tratadas com placa-ponte (fig. 3) e 136 dias (de 126 a 182) para as com HIB (figs. 4 e 5).
Entre as complicações verificamos que um paciente (6,6%) com HIB apresentou retarde de consolidação, evoluindo para formação do calo ósseo após a dinamização com retirada dos parafusos distais da haste.
Um paciente com fratura diafisária de fêmur tratado com placa-ponte apresentou rotura da placa (fig. 6) por liberar carga sem consentimento médico, mas evoluindo para consolidação após troca do material.
Um paciente que sofreu rotura de baço e no qual foi feita esplenectomia apresentou infecção dos planos profundos no local da cirurgia. Este paciente teve a fratura do fêmur tratada com HIB; com tratamento antibiótico evoluiu com regressão da infecção, terminando por consolidar sem necessidade da retirada do material de síntese.
Observamos encurtamento de 4cm e limitação do arco de movimento do joelho (0-70º) em um paciente tratado tardiamente com placa-ponte, por não ser possível operá-lo (sem condições clínicas); este paciente já apresentava início de formação do calo da cirurgia e nele foi corrigido apenas o alinhamento.
Um paciente que apresentava fratura bilateral de fêmur associada à fratura diafisária de tíbia foi tratado com HIB nos fêmures e haste de Küntscher na tíbia, evoluindo com retarde de consolidação da tíbia.
DISCUSSÃO
Nas últimas décadas houve aumento de ocorrência de fraturas cominutivas do fêmur causadas por impacto de alta energia, principalmente decorrentes de acidentes automobilísticos em grandes centros urbanos. Acreditamos existir desproporção entre o aumento da potência dos veículos automotivos e o incremento dos fatores de segurança.
O tratamento para fraturas cominutivas do fêmur em adultos é, sem dúvida alguma, cirúrgico, salvo nos casos em que não existam condições para realização da cirurgia, em que se opta pelo tratamento conservador, que não permite alinhamento correto e traz dificuldade para deambulação(2,16).
Baseando-se nos estudos realizados por Hungria Neto(10) concordamos com as modificações sugeridas, de que os princípios fundamentais do método AO estabelecidos em 1958 devam sofrer pequenas modificações à luz dos conhecimentos atuais:
1) Redução anatômica: Significa restituir o comprimento e os eixos (nos planos frontal, lateral e longitudinal) nas fraturas diafisárias, sem a preocupação de devolver cada fragmento à sua posição original.
2) Em lugar de osteossíntese rígida dizemos osteossíntese estável, significando que não é importante a estabilidade absoluta (inatingível na maioria dos casos), mas sim a fixação que confira suficiente estabilidade para permitir a movimentação e não prejudicar a consolidação.
3) A técnica atraumática teve sua importância valorizada ao máximo, isso significando que o cuidado com a manipulação e manutenção da irrigação dos tecidos deve ser a preocupação primeira e mais importante durante o ato cirúrgico.
4) A mobilização ativa, precoce e indolor continua indispensável.
O método da osteossíntese biológica é o mais aceito mundialmente, mas fica uma pergunta: Qual é a melhor técnica cirúrgica para tratamento dessas fraturas para nossa realidade?
Trabalhos recentes demonstram que nos países do Primeiro Mundo a fixação com a HIB é o método de eleição. Entre tanto, é considerado difícil, exige instrumental e equipamentos especializados (intensificador de imagem, mesa ortopédica) e equipe treinada. Por outro lado, o método da placaponte idealizado por Heitemeyer et al.(9) é de relativa simplicidade e respeita dois princípios fundamentais do método (13,14,18) com modificações citadas: a preservação da vascularização dos fragmentos ósseos (vitalidade) e a estabilização dos fragmentos (estabilidade elástica).
Neste estudo tentamos comparar os resultados de dois métodos cirúrgicos dentro da realidade nacional, ou seja, a maioria dos serviços ortopédicos não dispõe do intensificador de imagem, levando muitos ortopedistas a empregar tratamento com HIB sem os recursos apropriados, baseados na tendência mundial.
A osteossíntese com HIB sem o intensificador de imagem obriga a redução a céu aberto, levando à desvitalização e desorganizando o hematoma entre os fragmentos fraturários, além da destruição parcial ou total da nutrição endosteal durante a passagem da haste, comprometendo mais tarde a consolidação e facilitando teoricamente a infecção.
Classificamos nossas fraturas pelos critérios da AO por considerarmos mais abrangente do que a classificação de Winquist et al.(19).
Consideramos as fraturas provocadas por ferimentos por arma de fogo como expostas, de acordo com Gustilo et al.(8), sendo tratadas como tal.
A falta de intensificador de imagem condicionou tempo cirúrgico mais longo na técnica com HIB pela dificuldade de colocação dos parafusos distais e na redução dos fragmentos.
Não observamos complicações inerentes às técnicas utilizadas. Porém, apenas um caso de infecção com HIB nos deixou em dúvida. Acreditamos que a infecção tenha sido causada pela queda da imunidade provocada pela esplenectomia.
Outras complicações constatadas foram a quebra de material de síntese ocorrida num paciente que liberou carga precocemente (quebrou o material durante um jogo de futebol), sem a autorização médica, e encurtamento e limitação do arco de movimento em outro paciente em que a cirurgia foi realizada tardiamente.
Pudemos, pois, verificar em nosso estudo que a utilização da osteossíntese com placa-ponte no tratamento das fraturas cominutivas do fêmur é vantajosa, pois, além de trazer resultados comparáveis aos da haste intramedular bloqueada, dispensa utilização do intensificador de imagem.
Dessa maneira, acreditamos que nos serviços onde não seja possível dispor do intensificador de imagens, deve-se optar pelo tratamento dessas fraturas pelo método da placa-ponte, por tratar-se de técnica cirúrgica relativamente simples, acessível a todo ortopedista com treinamento para osteossínteses convencionais, trazendo como vantagens adicionais o me-nor tempo de cirurgia, consolidação mais rápida e menor custo operacional.
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