Astragalectomia no tratamento das deformidades graves dos pés*

A primeira astragalectomia foi realizada por Fabricius(4,7, 9,12,16) em 1608, para um caso de lesão grave do pé, e que, para surpresa do autor, teve boa recuperação, permitindo deambulação sem qualquer suporte.

Whitman(20-22) em 1901 reintroduziu o procedimento para correção de seqüelas de poliomielite do tipo calcâneo-valgo. Posteriormente, diversos autores usaram essa técnica para correção de vários tipos de deformidades dos pés além da seqüela de poliomielite. A astragalectomia foi usada para o tratamento de mielomeningocele(2,5,9,13-16,18,19), spina bifida(9,10), artrogripose múltipla congênita(5,6,8-10,13,16), pé torto congênito (1,3,5,7,10-13,19).

Desde 1985, temos usado a astragalectomia para correção dos pés graves e rígidos, em que o tratamento com cirurgias de partes moles ou artrodese dupla com grande ressecção óssea tem demonstrado resultados insuficientes(9,12,16).

O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados obtidos pela astragalectomia em 19 pacientes (26 pés).

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de 1985 a 1995, no Grupo de Pé do Setor de Ortopedia e Traumatologia de nosso serviço, 19 pacientes totalizando 26 pés com deformidades graves e rígidas foram submetidos à astragalectomia. Desses pacientes, dez apresentaram pé torto congênito inveterado, três eram portadores de mielomeningocele, cinco, de poliomielite, e um, de artrogripose múltipla congênita (tabela 1).

Do total de 19 pacientes, 12 eram do sexo masculino e sete do feminino. A idade dos pacientes na data da cirurgia variou de três anos e dois meses a 29 anos, com idade média de 13,5 anos (figs. 1A, 1B, 1C, 1D, 2A, 2B).

Quanto ao lado acometido, 19 eram unilaterais, sendo 12 direitos e sete esquerdos. Os sete restantes eram bilaterais.

O tratamento cirúrgico foi realizado em todos os 26 pés através de duas vias de acesso. Utilizamos um acesso póste-ro-medial do pé (tipo Codivilla) para alongamento em zetaplastia ou eventualmente tenotomia dos tendões de Aquiles, tibial posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux, além das capsulotomias póstero-mediais (figs. 1D e 2B).

A astragalectomia foi realizada através da via de acesso lateral do tipo Kocher (fig. 1C). Após a identificação do astrágalo e liberação cápsulo-ligamentar, fez-se a excisão do tálus. Em seguida, acomodou-se o calcâneo na pinça bimaleolar e avaliou-se a necessidade de cirurgias associadas. Nesse momento foi importante colocar o pé em retroposição. A fixação foi feita com fio de Steinmann do calcâneo para a tíbia. Em determinados casos foi necessária a retirada dos maléolos tibial e fibular para melhor posicionamento do pé.

Após o fechamento da ferida cirúrgica, foram aplicadas camadas de algodão hidrófilo, atadura de crepe e uma camada fina de gesso (tipo "papelão").

Foram realizados procedimentos associados conforme a tabela 2.

O pós-operatório consistiu na troca de gesso no 10º dia, retirada dos pontos após três semanas e do fio de Steinmann após seis semanas. O tempo médio de imobilização foi de três meses e a marcha foi liberada após o quarto mês.

Ao início da marcha, o paciente foi orientado a usar calçados com compensação no solado ou botas ortopédicas.

Todos os pacientes foram avaliados de acordo com critérios clínicos (correção da deformidade) e presença de dor. Dessa maneira, consideramos como resultados satisfatórios quando o paciente apresentou um pé com apoio plantígrado e ausência de dor à deambulação, possibilitando o uso de calçados. Resultados insatisfatórios foram considerados em pés dolorosos e/ou com recidiva da deformidade.

RESULTADOS

Foram considerados como resultados satisfatórios 19 pés (73,07%) e insatisfatórios sete pés (26,93%).

Como complicações tivemos: necrose de pele, infecção superficial, deiscência de sutura, úlceras de pressão, varismo e adução residual (tabela 3).

DISCUSSÃO

É relatado que deformidades graves dos pés em pacientes portadores de mielomeningoceles, pés tortos congênitos inveterados ou recidivados, poliomielites e artrogripose múltipla congênita apresentam resultados insatisfatórios quando tratados através de cirurgias em partes moles ou artrodese dupla, em que são realizadas grandes ressecções ósseas(9,12,16).

A astragalectomia, atualmente, constitui técnica de eleição para os casos de deformidades graves e irredutíveis. A indicação é primária para casos de artrogripose e mielomeningocele, de acordo com Dias & Stern(5) que obtiveram certo grau de capacidade plantar em 83% dos pacientes.

Nos pacientes portadores de pés tortos congênitos inveterados, isto é, aqueles que nunca receberam qualquer tipo de tratamento, existem alterações patológicas acentuadas tanto em nível ósseo quanto de partes moles, incluindo o feixe vasculonervoso, que está encurtado. Nesses pacientes, apenas a liberação póstero-medial é insuficiente, fazendo-se necessária a associação da astragalectomia num só tempo, promovendo relaxamento do feixe vasculonervoso e da pele pós-tero-medial pelo espaço criado pela retirada do astrágalo(6,7, 8, 9,11,12,16,17).

Em alguns casos, entretanto, torna-se necessária complementação cirúrgica para correção do aduto e do varo do pé, através da ressecção da parte anterior do calcâneo, da artrodese da articulação calcâneo-cubóide, ou ainda naviculectomia, procurando-se obter correção satisfatória da deformidade(6,9,11,12,16).

Com relação aos pacientes com seqüela de poliomielite, além da astragalectomia, foi realizado alongamento do tendão de Aquiles, permitindo desse modo melhor apoio plantígrado.

Na análise dos nossos resultados, obtivemos 73,07% (19 pés) de resultados satisfatórios e 26,93% (sete pés) de resultados insatisfatórios, o que está de acordo com a literatura(9,11,12,16).

Tivemos um paciente, portador de poliomielite, que apresentou eqüino residual em torno de 15 graus, pois registrava no pré-operatório eqüino grave. Apesar dessa deformidade residual, o resultado foi considerado satisfatório, pois o paciente deambulava sem dor e usava sapatos convencionais, com compensação no solado.

Dentre os resultados insatisfatórios, dois pacientes apresentaram varo residual e dois, adução do antepé. A nosso ver, essas deformidades foram provenientes de ressecções insuficientes da articulação calcâneo-cubóide. Um paciente em que ocorreu infecção superficial de partes moles apresentou deiscência de sutura, evoluindo com formação de cicatrização hipertrófica, apresentando dor ao uso de calçados.

Embora a astragalectomia apresente como desvantagem o encurtamento do membro operado, ela é alternativa válida para o tratamento das deformidades graves dos pés.

CONCLUSÕES

1) A astragalectomia permite a correção das deformidades graves dos pés, proporcionando bom apoio plantígrado.

2) Apresenta como inconveniente o encurtamento do membro operado.

3) Nos pés tortos congênitos inveterados, é necessário associar a liberação póstero-medial à astragalectomia.

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