A deformidade em hálux valgo é uma entidade comum nos ambulatórios de ortopedia. O paciente relata dor sobre a eminência medial do pé, correspondente à cabeça do primeiro metatarso, sendo, entretanto, o fator estético a principal queixa.
A articulação metatarsofalângica do hálux é a mais complexa das articulações do antepé, devido ao aparelho gleno-sesamóideo(1). É composta pelas extremidades proximal e distal de dois ossos longos e de poderosas ações musculares intrínsecas, principalmente na base da falange proximal(1). Já na cabeça do metatarsiano I, nada se insere, sendo esta vulnerável a fatores extrínsecos, como a ação desordenada dos músculos extensor e flexor do hálux, tibial anterior e fibular longo. Por outro lado, a articulação metatarsofalangeal I desempenha importante papel na transmissão do peso corporal durante a marcha(1). Se atuarem sobre ela forças anormais, estas podem provocar deformidades.
É necessário também tomar conhecimento de outros conceitos. Não raras vezes se confunde joanete com hálux valgo, sendo duas alterações que, clinicamente, costumam existir simultaneamente, podendo, entretanto, apresentar-se isoladas e sem relação uma com a outra.
Joanete (francês: oignon; alemão: Frosballeen; inglês: bunion; catalão: galindó) é a proeminência que aparece na face interna da cabeça do primeiro metatarso. Esta pode ser devida, dentre outras eventualidades, a um metatarso varo (o que, geralmente, se acompanha de hálux valgo); a um osteófito, que pode aparecer no hálux rígido; a um higroma, que, às vezes, ocorre na citada região, sem modificação da arquitetura óssea nem da direção do hálux; a um cisto sinovial e a um abscesso frio(2).
O termo hálux valgo, segundo Roger Mann, introduzido por Carl Hueter em 1871(1), define uma subluxação estática da articulação metatarsofalangeal do primeiro dedo, com lateralização do hálux e varismo do primeiro metatarso; em casos mais avançados, pode acompanhar-se de pronação do hálux(1). Nestas fases, existem outras alterações, como o deslizamento lateral dos sesamóides, que se encontram dentro dos tendões do músculo flexor curto do hálux (por causa do desvio medial do primeiro metatarso), o deslizamento plantar do tendão abdutor do hálux e a lateralização em "corda de arco" dos tendões dos músculos flexor e extensor longos do hálux(1).
O hálux valgo é uma deformidade relativamente comum do antepé, porém, complexa, podendo incluir-se não somente nas artropatias metatarsofalangeais I, como associar-se a transtornos nas estruturas moles de suporte, do mecanismo gleno-se-samóideo e da articulação metatarsocuneal. Pode também relacionar-se com alguma anormalidade mecânica do pé, como nas contraturas do tendão de Aquiles, nos pés planos graves ou em portadores de alguma alteração neuromuscular generalizada, como na paralisia cerebral(1).
Clinicamente, entende-se por hálux valgo um complexo de transtornos constituídos: pelo desvio lateral do hálux (mais de 12 graus em relação ao metatarsiano I(3)); pelo desvio do metatarsiano I em varo (mais de 10 graus em relação ao metatarsiano II)(3) e pela repercussão que essas modificações determinam nos demais dedos (espessamento do segundo metatarsiano e luxação da segunda articulação metatarsofalangeal), situação descrita como síndrome da insuficiência do primeiro raio(2), que, entretanto, pode ocorrer sem o valgismo do primeiro dedo(2).
De acordo com o algoritmo do hálux valgo, proposto por Nery et al.(4), além da congruência e do grau de degeneração articular metatarsofalangeal, são utilizadas, como critérios quantitativos da referida deformidade, as medidas dos ângulos intermetatarsiano I-II e do valgismo do hálux.
Recentemente, outros ângulos específicos têm sido também avaliados. Referimo-nos aos articular metatarsiano distal I(5) e articular proximal da falange proximal do hálux(6).
Tendo em vista a escassez de dados na literatura nacional e estrangeira, resolvemos verificar neste trabalho, padronizadamente, os valores normais dos dois ângulos acima citados, como também do ângulo intermetatarsiano I-II, que com eles se relaciona estreitamente.
MATERIAL E MÉTODOS
Nossa amostra é constituída de 100 indivíduos, com idades entre 25 e 49 anos, podograficamente considerados normais(7), e sem qualquer alteração patológica que possa interferir, direta ou indiretamente, na função e postura dos pés.
Foram estudados os pés direitos e esquerdos de 50 homens e 50 mulheres, todos de cor branca, distribuídos em cinco grupos etários (25-29, 30-34, 35-39, 40-44 e 45-49 anos).
Na tabela 1, são apresentados os dados, conforme distribuição de freqüência, por sexo e idade.
Conforme padronizado por Weissman(8), com os indivíduos em posição ortostática, ambos os pés paralelos eram radiografados, simultaneamente, na incidência ântero-posterior. Os exames obedeceram sempre aos princípios de proteção contra irradiação. Nas radiografias obtidas determinamos, nos dois pés, os ângulos intermetatarsiano I-II AIMT)(3), articular metatarsiano distal I (AAMD)(5) e o articular proximal da falange proximal do hálux (AAPFP)(6), ilustrados, respectivamente, nas figuras 1, 2 e 3.
Para a análise estatística, utilizamos o teste t de Student, com o objetivo de comparar, para cada indivíduo, os valores observados nos pés direito e esquerdo. A seguir, o mesmo teste foi usado para verificação de possível influência do sexo que une a extensão lateral e medial da superfície articular da falange proximal do hálux. O ângulo AAPFP é formado pela intersecção do eixo longitudinal médio da falange proximal com a perpendicular à linha anteriormente citada.
sobre as medidas encontradas. Finalmente, aplicamos o coeficiente de correlação de Pearson, quando se avaliou, para os sexos masculino e feminino, a influência da idade sobre os valores angulares. Esta mesma análise foi aplicada nos dois sexos estudados, para detectar a existência ou não de influência dos valores de cada ângulo entre si. O nível de significância adotado para a rejeição da hipótese de nulidade em todos os testes foi sempre menor ou igual a 0,05 (5%), assinalandose com um asterisco os valores significantes.
RESULTADOS
Na tabela 2, encontram-se, respectivamente, para os ângulos intermetatarsiano I-II, articular metatarsiano distal I e articular proximal da falange proximal do hálux, os valores médios obtidos, distribuídos segundo a faixa etária e conforme os sexos masculino e feminino.
Ao compararmos estatisticamente os valores observados nos pés direitos e esquerdos pelo teste t de Student, não encontramos diferença significante. Isso nos possibilitou agrupar os dados para as demais análises.
O mesmo teste, quando utilizado para avaliar a influência do sexo sobre as medidas encontradas, indicou diferença estatisticamente significante para os ângulos articular metatarsiano distal I e articular proximal da falange proximal do hálux, sendo os valores maiores para os homens em relação às mulheres. No ângulo intermetatarsiano I-II, não houve significância estatística.
As tabelas 3 e 4 mostram, respectivamente, as correlações entre idade e os valores dos ângulos estudados e deles entre si, para homens e mulheres.
DISCUSSÃO
Neste estudo, foram analisados os AIMT, AAMD e AAPFP obtidos de radiografias padronizadas(8), na incidência ânteroposterior, de ambos os pés normais, sob carga, paralelos e simultaneamente, empregando-se linhas referenciais no chassi radiográfico(9), de 100 indivíduos, brancos, igualmente divididos entre os sexos e de 25 a 49 anos de idade.
Para o AIMT, obtivemos médias e desvios-padrões de 8,0 ± 1,78º nos homens e 8,36 ± 1,91º nas mulheres. Existem na literatura informações de dados sobre o AIMT, como os de LaPorta et al. (8,0º)(10), Coughlin (menor que 9,0º)(11,12), Campbell & Crenshaw(13) (que consideram 8º a 9º como o limite superior da normalidade). Os valores verificados nos trabalhos citados, apesar de não ter sido obtidos de maneira sistematizada, coincidem com os nossos.
As medidas angulares por nós encontradas foram inferiores às médias obtidas por Machado(14) (homens: pé D = 9,9º, pé E = 9,8º; mulheres: pé D = 10,5º, pé E = 10,3º), que também estudou pés normais de indivíduos adultos (20 a 40 anos), sendo 100 homens e 110 mulheres. Napoli et al.(15), igualmente, analisaram o AIMT e, como o autor anteriormente cita-(14), encontraram valores maiores que os nossos. Estudaram 42 homens e 58 mulheres, de 20 a 40 anos, e não separaram os dados por sexo e faixa etária. Para toda a amostra, referiram não haver diferença estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo; encontraram resultados oscilando de 6º a 14º, com 83,3% de 8º a 12º (10,08º ± 1,75º de média e desvio-padrão), ao agruparem os valores dos dois lados.
Os dados obtidos por Napoli et al.(15) e Machado(14) foram maiores que os nossos. Entretanto, isso poderá ter sofrido influência dos limites etários das casuísticas, menor nas séries citadas (20-40 anos)(14,15) em relação à nossa (25-49 anos) e a desigualdade na distribuição entre homens e mulheres (Napoli et al.: 42 homens e 58 mulheres; Machado: 100 homens e 110 mulheres). Além do mais, há diferenças nas técnicas radiográficas empregadas: Machado(14) utilizou radiografias com apoio monopodal e nós, linhas referenciais no chassi radiográfico(9).
Analisando-se ainda as médias obtidas para os dois sexos, não verificamos diferenças estatisticamente significantes. O predomínio dos valores nas mulheres (tabela 2) pode retratar a maior tendência em instalar-se hálux valgo no sexo feminino(1,16-18). Em relação à idade, tanto em homens como em mulheres, a correlação foi negativa, porém, sem significância estatística (tabela 3).
Os valores médios e desvios-padrões do AAMD em ho-mens e mulheres foram, respectivamente, 4,11º ± 1,88º e 3,21º ± 1,86º. Neste ângulo, como ocorreu no que anteriormente comentamos, poucos trabalhos são encontrados na literatura objetivando exclusivamente a determinação da normalidade. Dentre esses, LaPorta et al.(10), Amarnek et al.(19), Fox & Fir-shein(20) referem variação de 0º a 8º e Steel III et al.(21), que, além do AAMD, estudaram outros 27 ângulos na incidência radiográfica ântero-posterior e 31 na de perfil, encontraram variação de 0º a 15º. De modo geral, entretanto, valores iguais ou discretamente menores que 6º são os mais comumente aceitos, como nos trabalhos de Mizusaki(22), Coughlin(11,12) e Richardson et al.(5).
Em nenhum desses estudos citados houve separação por sexo, idade e cor, como o fizemos. Apesar disso, se somarmos duas vezes nossos desvios-padrões com suas respectivas médias, teremos resultados coincidentes com os da literatura.
Sob o aspecto estatístico, foram verificadas diferenças significantes quando se cotejaram os valores observados nos sexos masculino e feminino (tabela 2) e, a seguir, com as variações das idades (tabela 3). No tocante aos sexos, foram maiores os valores médios e desvios-padrões encontrados nos ho-mens. Isto pode, naturalmente, ter acontecido sem nenhuma relação com a maior tendência de instalar-se hálux valgo nas mulheres, pois, conforme Coughlin(12), um valor maior do AAMD, até com a articulação metatarsofalangeal incongruente, não significa que a alteração seja mais grave. O grau de rotação lateral da porção articular da cabeça do metatarsiano I, mesmo com a articulação congruente (menor ângulo de valgismo do hálux), é que representa a maior intensidade da deformidade no sexo feminino (fig. 4).
Em relação à idade, no sexo masculino, houve redução dos valores angulares com seu avanço (r = -0,21) e aumento no feminino (r = 0,17). Este fato pode ser justificado pela maior tendência nas mulheres em desenvolver o hálux valgo(1,16-18), baseando-se, inclusive, na mesma explicação dada, anteriormente, no que se refere às diferenças ocorridas entre homens e mulheres.
No estudo do AAPFP, obtivemos médias e desvios-padrões de 6,48º ± 1,82º para homens e 4,05º ± 2,18º para mulheres, sendo esta diferença estatisticamente significante. Indiretamente, esta ocorrência pode estar ligada à correlação negativa (r = -0,36), que ocorre nos homens, do AAPFP com o AIMT, ou seja, o aumento da inclinação da falange proximal do hálux tende a acompanhar-se de menor varismo do metatarsiano I e, conseqüentemente, isto contribuindo, significativamente, na formação do hálux valgo, fará com que este se instale com menor freqüência no sexo masculino.
Ainda em relação ao AAPFP, a literatura também é escassa, encontrando-se citações em poucos trabalhos, como o de LaPorta et al. (0-8º)(10) e de Steel III et al. (0-10º)(21), relatando valores coincidentes com os nossos. A correlação com a idade foi negativa para homens (r = -0,11) e positiva para as mulheres (r = 0,01), porém, sem significância estatística em ambos os sexos.
Nas correlações estatísticas realizadas dos valores angulares entre si (AIMT, AAMD e AAPFP), verificaram-se diferenças significantes somente do AIMT com o AAMD, nos sexos masculino e feminino (r = 0,21, para ambos), e com o AAPFP, apenas nos homens (r= -0,36). Com o crescimento dos valores do AIMT ocorre aumento do AAMD (correlação positiva) e diminuição do AAPFP (correlação negativa).
A tendência de aumento do AIMT quando se eleva o AAMD, tanto em homens como em mulheres, é facilmente compreensível, pois ambos se encontram intimamente relacionados. Já no caso da correlação negativa do AIMT com o AAPFP, apenas nos homens, é possível novamente raciocinar-se no sentido de que, mesmo com o aumento do varismo do metatarsiano I, contribuindo para instalação do hálux valgo, a inclinação da falange proximal do hálux propiciará tendência contrária.
Finalizando, é interessante salientarmos a ausência neste estudo do cálculo do ângulo de valgismo do hálux, o que seria bastante pertinente. A existência de trabalhos nacionais sistematizados que estudam o referido ângulo em adultos(14,15) também contribuiu para essa nossa tomada de posição. Por outro lado, o AIMT é bastante interligado com os outros dois ângulos que estudamos (AAMD e AAPFP). Estes, sim, trouxeramnos inúmeras informações. Além disso, ensinamentos e conclusões importantes fornecidos pelo recente trabalho de Cough-(12) mostraram-nos que o AAMD está relacionado com a congruência articular no hálux valgo. Nas articulações congruentes, ao contrário do que poderíamos imaginar, o AAMD pode ser maior que nas incongruentes. Segundo aquele autor e os estudos de Pigott(23), o aumento da inclinação lateral das superfícies articulares da primeira metatarsofalangeal (principalmente da cabeça metatarsiana) é responsável pelo aumento do AAMD e pelo desenvolvimento do hálux valgo com a articulação metatarsofalangeal congruente. Isto nos serve de alerta no momento da decisão pela correção cirúrgica do hálux valgo, visto que, nesse tipo de articulação, ao contrário das articulações incongruentes, os procedimentos operatórios de partes moles podem não ter o sucesso esperado.
CONCLUSÕES
1) Em nenhum dos ângulos estudados houve diferença estatisticamente significante dos valores encontrados, em relação aos lados direito e esquerdo.
2) No que se refere à influência do sexo, verificaram-se diferenças estatisticamente significantes nos valores dos ângulos articular metatarsiano distal I e articular proximal da falange proximal do hálux, sendo maiores os valores nos ho-mens.
3) Quanto à influência da idade, observaram-se diferenças estatisticamente significantes somente no ângulo articular metatarsiano distal I, com redução dos valores nos homens, ao aumenta
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