O restabelecimento da função articular e o retorno dos pacientes às atividades diárias de maneira indolor são os objetivos da artroplastia total de quadril, promovendo a melhoria da qualidade de vida.
O uso das próteses do quadril teve início no século passado(1) e, desde então, o implante sofreu várias modificações visando seu aperfeiçoamento. Na década de 60, os estudos de Charnley com as artroplastias de baixa fricção(2) e fixação com cimento acrílico deram um grande impulso nesse sentido. Mesmo com esses grandes avanços na fixação dos implantes, os estudos a longo prazo demonstraram que a estabilização não era permanente. O afrouxamento dos implantes associado às lesões osteolíticas em torno das mesmas foi imediatamente correlacionado com o uso do cimento acrílico, crian-do-se assim o conceito da chamada "doença do cimento"(3).
Surgiram então as artroplastias do quadril utilizando-se de modelos que permitiam a integração do tecido ósseo com a superfície porosa do implante, dispensando o uso de cimento acrílico(4-11).
A continuidade dos estudos das artroplastias não cimentadas mostrou elevada ocorrência de reabsorção óssea na porção proximal do fêmur(12), sendo este fenômeno denominado stress shielding. Esta reabsorção é decorrente da fixação distal do componente femoral, diminuindo a solicitação mecânica da parte proximal, tendo como conseqüência a reabsorção da massa óssea local, de acordo com a lei de Wolff(1). Existe certa preocupação com esse fenômeno, que atualmente é apenas radiográfico e que no futuro poderia causar problemas clínicos devido à perda do suporte ósseo proximal com conseqüente fratura do fêmur e do implante(12-14). Além disso, já são evidentes as dificuldades que o cirurgião enfrenta quando da necessidade da revisão dos componentes não cimentados, principalmente o femoral, devido à perda importante do estoque ósseo.
Na avaliação da reabsorção óssea do fêmur proximal, alguns autores relatam o fato de que a avaliação radiográfica é subjetiva e sugerem a densitometria como um método mais preciso, acurado e objetivo, podendo-se inclusive quantificar a perda óssea(15-17).
O objetivo deste trabalho é correlacionar as alterações radiográficas, densitométricas e clínicas do stress shielding nas próteses totais do quadril não cimentadas do tipo Osteonics® (Stryker).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período compreendido entre setembro de 1991 e maio de 1994, 34 pacientes (35 quadris) foram submetidos à artroplastia total do quadril no Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de São Paulo, utilizando-se a prótese não cimentada modelo Osteonics® (Stryker). Foram eliminados do trabalho dez pacientes que perderam o acompanhamento ambulatorial, quatro que foram a óbito, cinco que não eram artroplastias primárias e três por não terem realizado a densitometria, restando 12 pacientes (13 quadris).
Todos os pacientes foram operados pelo grupo de cirurgia do quadril deste hospital. A idade dos pacientes variou de 20 a 57 anos (média de 42,5 anos), sendo seis (50%) do sexo feminino e seis (50%) do masculino. O lado mais acometido foi o direito, com sete quadris (50,8%). O seguimento pós-opera-tório variou de quatro anos e nove meses a cinco anos e sete meses (média de cinco anos e dois meses). O diagnóstico dos doentes foi artrose em cinco casos (41,6%), necrose em quatro casos (33,3%), artrite reumatóide em um caso (8,3%), espondilite anquilosante em um caso (8,3%) e anquilose por seqüela de queimadura em um caso (8,3%).
Todos eles foram avaliados quanto a critérios clínicos, radiográficos e densitométricos pelos autores do trabalho.
A prótese Osteonics® (Stryker) é um modelo não cimentado feito com liga de cobalto e cromo com formato cônico, apresentando superfície porosa circunferencial na parte proximal, correspondendo à porção metafisária. Apresenta cabeça modular de 26mm de diâmetro com quatro comprimentos de colo e sete tamanhos de haste.
A avaliação clínica foi baseada nos critérios propostos por D'Aubigné e Postel modificados por Charnley(18). Segundo estes, a somatória da pontuação pode variar de três a 18, sen-do avaliados os itens dor, mobilidade e marcha, cada qual com o máximo de seis pontos. A avaliação pré-operatória foi obtida a partir de dados dos prontuários. Para a obtenção das informações atuais foi solicitado o comparecimento dos pacientes ao serviço, tendo os exames clínicos sido realizados pelos autores.
Na avaliação radiográfica da reabsorção óssea proximal do fêmur foram utilizadas as incidências ântero-posterior e perfil, tendo sido empregada a classificação proposta por Engh et (13).
Na análise densitométrica realizada em 13 fêmures, foi feita a quantificação da densidade mineral óssea (BMD - bone mineral density), dividida de acordo com as áreas de Gruen et (19) (figura 2), com a ajuda de um programa de computador,
o qual foi recentemente modificado para medir a BMD ao redor dos implantes metálicos(7). Foram realizadas duas densitometrias, uma delas no período pós-operatório precoce (um ano) e outra no último retorno.
Foram utilizadas apenas as áreas 4, 5, 6 e 7 de Gruen et (19) para avaliação densitométrica, com o objetivo de facilitar a comparação. A área 4 foi utilizada como parâmetro para cálculo do percentual de massa óssea das áreas 5, 6 e 7, uma vez que mostrou menor variação densitométrica, apresentando-se como a área de maior BMD e considerada como 100% em todos os pacientes. Os resultados percentuais foram agrupados nas mesmas zonas em relação ao percentual médio na série de fêmures não operados de acordo com Kilgus et al.(17). Para a análise da perda óssea ocorrida entre o período do primeiro exame e o atual foi calculada a diferença entre as BMD.
RESULTADOS
A avaliação clínica dos pacientes submetidos à artroplastia total do quadril não cimentada tipo Osteonics® (Stryker) evidenciou melhora significativa na qualidade de vida destes pacientes em relação ao período pré-operatório, todos os desta série estando satisfeitos com o resultado. Houve objetivamente melhora significante segundo os critérios de D'Aubigné e Postel modificados por Charnley(18), que se elevaram de um somatório médio pré-operatório de 9,4 para 16,4 no controle atual, conforme demonstrado no gráfico 1.
As análises radiográficas nas incidências ântero-posterior e perfil evidenciaram stress shielding em todos os quadris (figura 3). Destes, três foram classificados como grau 1, quatro como grau 2 e seis como grau 3 de acordo com Engh et al.(13), como representado no gráfico 2.
No exame densitométrico dos fêmures submetidos à artroplastia, tivemos a possibilidade de verificar aumento real da massa óssea, dado pela comparação da BMD do período pósoperatório precoce com a BMD atual.
Observamos que os valores obtidos no período pós-opera-tório precoce foram de 1,539g/cm2 na área 5 e 1,242g/cm2 na área 6. No atual, para a área 5 o valor encontrado foi de 1,886g/ cm2 e, na área 6, 1,539g/cm2. Na área 7 houve redução de 0,772 para 0,746g/cm2, conforme mostrado no gráfico 3. Em termos percentuais verificamos que no período pós-operató-rio precoce, na área 5 o valor encontrado foi de 84,3% e, no atual, 100,24%; na área 6, no período pós-operatório precoce, 67,62% e atual, 84,08% e, na área 7, 41,59% e 41,28%, respectivamente, conforme encontrado na figura 3.
DISCUSSÃO
O estudo a longo prazo da artroplastia total do quadril cimentada tem mostrado resultados insatisfatórios quanto a sua durabilidade, principalmente em pacientes jovens e ativos. Em virtude desses maus resultados, atribuídos em grande parte à presença do cimento acrílico, criou-se espaço para o desenvolvimento de implantes que pudessem ser usados sem ci-mento(20).
A década de 80 foi marcada pelo grande número de próteses não cimentadas que, por meio do crescimento ósseo para
o interior da superfície porosa do implante, permitiam a chamada fixação biológica. Diversos modelos foram desenvolvidos para obter a melhor fixação femoral com a criação de implantes com porosidade que abrange apenas a região proximal ou toda a superfície da haste. A rigidez dos implantes também aumentou, já que o espaço anteriormente preenchido pelo cimento agora deveria ser ocupado pelo metal a fim de conseguir o ajuste necessário à cavidade medular.
Na avaliação a médio prazo dos implantes não cimentados observou-se que havia reabsorção óssea do fêmur proximal que foi denominada stress shielding (figura 1). Este fenômeno ocorre pela falta de solicitação mecânica do fêmur proximal, conseqüente à fixação distal da haste. Esta reabsorção óssea do fêmur proximal já é um fenômeno bastante estudado e está diretamente relacionado com a extensão da porosidade e rigidez dos implantes(12-18,20-22).
Os resultados mostraram que todos os pacientes nesta série evoluíram com stress shielding, evidenciado no exame radiográfico, sendo que a maior parte foi classificada como grau 3 segundo Engh et al.(13). Contudo, essas mudanças não foram acompanhadas de manifestações clínicas de dor, alteração da marcha e diminuição da mobilidade. Estes resultados coincidem com os encontrados na literatura, onde grande parte dos autores concorda que os resultados clínicos não têm correlação direta com a presença do stress shielding, inclusive cita seu aparecimento como sinal de bom prognóstico(13,20,22). Al-guns autores afirmam que, quando a reabsorção óssea é radiograficamente detectável, a perda de densidade óssea já é de 30 a 50%(16,17). Como forma de detecção mais precoce foi utilizada a densitometria, que tem sido preconizada também como método de avaliação quantitativa da massa óssea.
Imaginávamos que a densitometria iria demonstrar perda de massa óssea na região correspondente ao stress shielding, porém isso ocorreu de maneira discreta, apenas na região do calcar femoral (área 7), enquanto nas áreas 5 e 6 houve ganho real e percentual de massa óssea (gráfico 3 e figura 4).
Provavelmente, o aumento da BMD pode ser explicado pelo fato de que esses pacientes, anteriormente à substituição artroplástica do quadril, não solicitavam este membro, principalmente devido à dor, e após a cirurgia passaram a utilizá-lo, levando a aumento de depósito mineral ósseo segundo as leis de Wolff.
A distribuição de massa óssea (BMD) no fêmur não operado diminui de distal para proximal a partir do terço médiodiafisário até o calcar femoral, como demonstrado por Kilgus et al.(17). Neste estudo os valores encontrados no fêmur com o implante foram de 96,85% para a área 5; 84,05% para a área 6 e 63,2% para a área 7 (fig. 4).
Comparando os achados de Kilgus et al.(17) para um fêmur não operado com os resultados obtidos, houve redução do percentual da massa óssea apenas na região do calcar femoral (área 7). Isto demonstra que, utilizando-se prótese cônica com superfície porosa somente na porção proximal, a reabsorção óssea fica limitada à área 7. Além disso, foi observado que o stress shielding é um fenômeno precoce, como mostram as densitometrias realizadas no período pós-operatório do primeiro ano.
Outro fato importante é que a radiografia por si só permite apenas uma observação subjetiva, enquanto a densitometria pode fornecer informações objetivas com relação à real quantidade mineral naquelas regiões onde se observa o fenômeno.
CONCLUSÃO
1) A utilização de próteses não cimentadas de formato cônico com a superfície porosa apenas na região proximal apresenta reabsorção óssea observada na densitometria apenas na região proximal.
2) O exame radiográfico demonstra alterações de reabsorção muito maior do que foi evidenciada na densitometria, talvez porque o método é subjetivo e depende de variáveis como a técnica utilizada.
3) Clinicamente, todos os pacientes beneficiam-se com a artroplastia, não havendo a má influência do aparecimento do stress shielding.
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