O menisco lateral tem largura média de 12mm e espessura de aproximadamente 4 a 5mm(1,2). A variante mais comum dessa estrutura é o formato discóide, que implica maior cobertura da tíbia e, às vezes, aumento da espessura(2).
Desde a primeira descrição por Young, em 1889(3), o menisco lateral discóide (MLD) vem despertando a curiosidade e o interesse de vários autores. Em 1910, Kroiss(4) correlacionou a condição com a síndrome do snapping knee. Em 1948, Smillie(5) propôs que a etiologia do MLD estava relacionada com a falta de absorção de um disco cartilaginoso central durante o desenvolvimento normal do menisco. Kaplan(6) não identificou esse disco cartilaginoso representando os meniscos em nenhum estágio do desenvolvimento embrionário. Além disso, postulou que era uma condição adquirida devido a hipermobilidade causada por inserção posterior anormal do menisco lateral. Com o advento das técnicas artroscópicas foi possível fazer diagnósticos mais precisos e instituir tratamentos mais adequados(7,8). Até hoje não está estabelecida a etiologia do MLD, assim como se sabe que nem todo MLD cursa com a síndrome do snapping knee.
Existem na literatura vários relatos discutindo a etiologia, a incidência, a sintomatologia, o tratamento e o seguimento pósoperatório dessa anomalia(2,4-20). O objetivo deste estudo é correlacionar os achados clínicos com o tipo de menisco encontrado na artroscopia.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre julho de 1989 e julho de 1996 foram realizadas, nos Serviços de Cirurgia do Joelho das Clínicas São Gonçalo e Santa Lúcia, 896 artroscopias da articulação do joelho. Foi feito o diagnóstico de menisco lateral discóide em 46 joelhos (5,13%), de 45 pacientes, sendo 16 (35,56%) do sexo masculino e 29 (64,44%) do feminino. Em 22 pacientes (47,83%) o joelho acometido foi o direito e em 24 (52,17%), o esquerdo. A média de idade foi de 38 anos, variando de nove a 68 anos.
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pela mesma equipe, a anestesia foi geral em cinco casos e bloqueio espinhal nos outros 41. Foi utilizado um artroscópio da marca Storz®, modelo 4200 BW, com angulação de 30º; uma endocâmera e fonte de luz Dyonics® e um videocassete Panasonic VHS®.
Os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente por meio de um questionário no qual eram indagados objetivamente a respeito do início dos sintomas, da presença de dor, bloqueios, estalos, falseios, inchação e história de punções. Em relação ao exame físico foram verificados, entre outros achados, a existência de limitação da extensão, presença de estalidos, derrame articular, atrofia muscular do quadríceps e dor à palpação das interlinhas articulares. Todos os pacientes foram submetidos a exame radiográfico do joelho em pelo menos duas incidências, ântero-posterior (AP) e perfil e, mais recentemente, a ressonância magnética. Todos os procedimentos foram gravados em fitas de videocassete e posteriormente revistos.
Para a realização deste estudo os pacientes foram separados em dois grupos: sintomáticos e assintomáticos no que diz respeito a sintomas relacionados com o menisco lateral. Os meniscos foram considerados segundo a classificação artroscópica de Watanabe et al.(19) em completos, incompletos e tipo ligamento de Wrisberg (figs. 1A, 1B, 2 e 3). Essa classificação baseia-se no grau de cobertura do planalto tibial e na inserção posterior do menisco lateral na cápsula. Finalmente, foi feita a correlação do tipo de menisco com os sinais e sintomas pré-operatórios.
RESULTADOS
Na amostra estudada foram encontrados 21 casos sintomáticos (45,65%), enquanto 25 casos (54,35%) não apresentavam sintomas relacionados com o menisco lateral e foram diagnosticados pela artroscopia quando tratados de outras patologias do joelho. Essas patologias encontram-se especificadas na tabela 1.
Dos 25 pacientes assintomáticos, 15 possuíam o MLD do tipo completo (60%) e 10 do tipo incompleto (40%), não sen-do encontrado nesse grupo nenhum do tipo ligamento de Wrisberg.
No grupo dos sintomáticos, de um total de 21 casos, cinco foram classificados como completos (23,81%), nove como incompletos (42,86%) e sete do tipo ligamento de Wrisberg (33,33%). A prevalência do tipo do menisco e a distribuição quanto à presença de sintomas encontram-se demonstradas na tabela 2.
A média de idade correspondente ao aparecimento dos sintomas foi de 37 anos no grupo dos completos, 30 anos nos incompletos e 12 anos no tipo ligamento de Wrisberg.
A maioria dos pacientes com MLD completo relacionou trauma com o início da sintomatologia (80%), assim como, nos incompletos (66%), enquanto no tipo ligamento de Wrisberg apenas um paciente (14%) fez essa relação.
A incidência dos sintomas pode ser verificada no gráfico 1 e a dos sinais no gráfico 2. As alterações radiográficas estão relacionadas no gráfico 3.
Em relação à integridade do menisco, observaram-se na artroscopia lesões em todos os casos de MLD completo e incompleto sintomáticos, enquanto todos os pacientes assintomáticos apresentavam o menisco lateral intacto. Nos casos de MLD do tipo ligamento de Wrisberg encontramos quatro meniscos lesados (57,14%).
DISCUSSÃO
A apresentação clínica de um paciente com MLD pode ser muito variável e geralmente está relacionada com o tipo de menisco e com a presença ou ausência de lesão(2,8,12,13,18,20).
No presente estudo, a dor foi o sintoma predominante na maioria dos casos de MLD sintomático, fato também constatado por outros autores(9,10-13,15,16).
A sintomatologia clássica da síndrome do snapping knee não é tão comum e parece estar mais associada a meniscos instáveis em crianças e adolescentes(2,13).
Muitos MLD estáveis apresentam-se assintomáticos e são encontrados incidentalmente(2). Se esses meniscos tornam-se sintomáticos, na maioria das vezes é devido a lesão(2).
Foi constatada elevada incidência de MLD nas artroscopias de pacientes portadores de artrose unicompartimental medial do joelho com deformidade em varo que foram submetidos à osteotomia valgizante da tíbia. Em 28 pacientes submetidos à artroscopia seguida de osteotomia encontramos 10 (35,71%) MLD assintomáticos. Farias Filho et al.(11) relataram quatro casos de pinçamento medial em 38 MLD, sendo que eram os únicos pacientes com mais de 30 anos.
Os achados radiográficos descritos como associados ao MLD incluem aumento do espaço articular do compartimen-(8,10,11,14), obliqüidade da interlinha lateral(11), depressão cupuliforme do planalto tibial lateral(9), hipoplasia do côndilo femoral lateral(8,17) e cabeça da fíbula alta(13). No presente estudo foram encontrados 25 pacientes (54,34%) com aumento do espaço articular lateral e 20 pacientes (43,47%) com a cabeça da fíbula alta, principalmente nos casos de MLD completos e do tipo ligamento de Wrisberg, este último apresentando incidência de 100% (gráfico 3). As demais alterações radiográficas descritas não foram observadas.
Apesar de fugir ao objetivo deste estudo avaliar o tratamento instituído e seus resultados, cabe ressaltar que nos casos de MLD completos e incompletos sintomáticos, foi efetuada meniscectomia parcial, ressecando-se a lesão e tentando-se conferir ao menisco uma forma mais próxima da normal. Nos casos assintomáticos nada foi feito e, nos meniscos do tipo ligamento de Wrisberg, devido à instabilidade dos mesmos, que não possuem inserção capsular posterior, procedeu-se à meniscectomia total, apesar de trabalhos mais recentes(16,20) preconizarem a meniscectomia parcial e a reinserção posterior na cápsula visando preservar o menisco, diminuindo o risco de alterações degenerativas tardias secundárias à meniscectomia.
Com esse tratamento, foram obtidos resultados satisfatórios, semelhantes à maioria encontrada na literatura.
CONCLUSÃO
A partir da análise dos resultados concluiu-se que o MLD do tipo ligamento de Wrisberg é sempre sintomático, geralmente sendo responsável pela síndrome do snapping knee, opinião compartilhada com outros autores, com a sintomatologia aparecendo numa faixa etária precoce (infância-adolescência), freqüentemente sem antecedentes de trauma. Os pacientes com MLD do tipo completo ou incompleto são assintomáticos na maioria das vezes, podendo apresentar sintomas na vida adulta devido à lesão, sintomas esses semelhantes àqueles de uma lesão meniscal em um indivíduo com menisco de forma normal. Na maioria das vezes em que esses pacientes se tornam sintomáticos, eles relacionam um trauma com o início das queixas. Em nossa opinião, esses casos podem ter um curso assintomático durante toda a vida, já que foram encontrados pacientes com até 68 anos de idade, portadores de MLD completo, intacto e sem alterações degenerativas no compartimento lateral.
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