Reabilitação pós-reconstrução do LCA do joelho: é possível um programa de reabilitação a distância?*

A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é indicada, de maneira geral, para pacientes jovens, que exercem variados graus de atividades, especialmente as esportivas, e que perderam a capacidade de executar saltos e corridas com mudanças bruscas de direção em decorrência de instabilidade evidente do joelho por lesão aguda ou crônica do ligamento cruzado anterior.

A reabilitação do joelho após a reconstrução do ligamento cruzado anterior sofreu, nos últimos anos, transformações importantes após a introdução dos conceitos de funcionalidade: conceitos que priorizam mobilização articular, trabalho muscular e descarga de peso precoces, além de exercícios dinâmicos e cinestésicos(9) que vieram dar especificidade ao tratamento, criando uma intimidade dos exercícios com a função.

Assim, a reabilitação do joelho teve oportunidade de utilizar recursos da própria individualidade do paciente: idade, nível de habilidade, motivação e interferências psicossociais. Todo o programa de reabilitação se concentrou no indivíduo e por isso nos sentimos compelidos a procurar fórmulas para atendê-lo, mesmo a distância, fora de uma reabilitação ambulatorial.

Nos anos 80, os programas de reabilitação eram fundamentados em princípios rígidos de controle das forças que atuavam sobre a articulação(14), sendo portanto necessária a imobilização, a limitação da extensão e o retarde da marcha com apoio. Nessa situação, era impossível orientar e controlar uma reabilitação a distância.

Na década atual, conhecimentos de biomecânica e avaliação clínica comprovaram a efetividade e aceitação da reconstrução usando enxertos, principalmente do tendão patelar e dos tendões do semitendinoso e grácil; as técnicas cirúrgicas se esmeraram para reproduzir a isometricidade e a tensão dos enxertos; novos implantes deram confiabilidade à fixação.

Agora, é possível direcionar a reabilitação para uma nova filosofia, expressa nos conceitos de funcionalidade, precocidade e individualidade, mas sempre num trabalho conjunto e integrado de cirurgião, fisioterapeuta e paciente; nestas condições, verificamos a possibilidade de fazer um programa de reabilitação a distância.

Na vivência prática da reabilitação do joelho pós-recons-trução do ligamento cruzado anterior, foram detectadas as dificuldades dos pacientes que residem em outras localidades de fazerem a reabilitação ambulatorial em nosso serviço. Para esses pacientes, desenvolvemos uma sistemática de trabalho chamado de reabilitação a distância (RD).

O objetivo deste trabalho é discutir e comparar os resultados dos programas de reabilitação a distância (RD) com o de reabilitação ambulatorial (RA) em pacientes que foram submetidos a reconstrução ligamentar do cruzado anterior (LCA).

CASUÍSTICA

Para execução dos objetivos deste trabalho, foram selecionados 44 pacientes submetidos à reconstrução ligamentar do LCA, operados no Hospital Ortopédico pelo mesmo cirurgião e co-autor deste trabalho, e reabilitados ou acompanhados na Sports - Centro de Reabilitação, no período de julho de 1992 a janeiro de 1996. Desses, 22 pacientes, domiciliados em outras cidades, fizeram a reabilitação a distância (RD), conforme mostra a tabela 1, e os outros 22 pacientes, domiciliados em Belo Horizonte, fizeram a reabilitação ambulatorial (RA) no nosso serviço(5).

Todos os pacientes selecionados foram submetidos à reconstrução ligamentar do LCA com terço médio do tendão patelar por via artroscópica, fixação do enxerto com parafusos de interferência; em nenhum deles houve interveniência de sutura meniscal.

MÉTODO

Para se processar uma reabilitação a distância (RD) foi necessário estabelecer alguns parâmetros de correlação com a reabilitação ambulatorial (RA).

A reabilitação a distância foi alicerçada nos seguintes períodos: 1) período pré-operatório; 2) período pós-operatório imediato (de quatro a dez dias); 3) período de reabilitação a distância; 4) reavaliações ambulatoriais; 5) avaliação final e resposta a questionário específico.

O período pré-operatório também é chamado de básico pré-operatório para avaliação, orientação e preparo do paciente.

O fisioterapeuta responsável pelo paciente deverá fazer trabalho de coleta de informações sobre o perfil psicossocial do paciente, estabelecer o grau de motivação e responsabilidade que ele detém e avaliar as condições que existem na sua localidade de residência para fazer a reabilitação.

Nessa mesma entrevista são estabelecidas normas de atuação do paciente durante a reabilitação a distância (RD) e verifica-se a possibilidade de utilização de serviços de profissionais fisioterapeutas das cidades onde os pacientes residem.

Por fim, quando possível, é feito um curto período (quatro a seis dias) de programação para reforço muscular pré-ope-ratório, com a finalidade de estimular e desencadear o processo de reconhecimento e corticalização do joelho, e observar a habilidade do paciente.

No período pós-operatório imediato, recomendamos que o paciente compareça ao serviço ambulatorial no 4º dia e se aplique na programação fisioterápica até que não tenha mais dor, derrame articular (se necessário, é feita punção articular evacuadora), haja extensão completa e ganhe movimento de flexão de aproximadamente 90º. Nesse período utilizamos a crioterapia compressiva, a estimulação elétrica, se necessária, a mobilização da patela e exercícios. A expectativa é de que, com aproximadamente dez dias de pós-operatório, o paciente possa ser liberado para a fase de reabilitação a distância.

A reabilitação a distância apóia-se geralmente em um fisioterapeuta da localidade onde o paciente reside e que foi previamente contatado pelo serviço. O importante nesse novo processo é o entrosamento entre o fisioterapeuta a distância e o serviço e a programação deve ser bem especificada, para fácil compreensão.

Os períodos de reabilitação a distância são entremeados de reavaliações ambulatoriais no Serviço; a nossa experiência mostrou que devem ser mensais. Nos casos em que na localidade do paciente não exista fisioterapeuta, o processo se reveste de maior detalhamento e explicações do programa a ser executado, treinamento prévio com o paciente e abertura para contato via telefone ou fax entre o paciente e o Serviço.

A reabilitação ambulatorial (RA) no nosso serviço(5,15) tem um período básico pré-operatório, chamado de "avaliação-orientação-preparo" e um pós-operatório, caracterizado por sessões fisioterápicas, que têm o propósito de evitar as complicações após a cirurgia, como a rigidez articular, o derrame, a marcha antálgica e a atrofia. O número de sessões depende dos procedimentos cirúrgicos executados, das condições do joelho, da motivação e dedicação do paciente e da capacidade individual em executar os exercícios.

Gráfico 1 - Representação gráfica da sensação dolorosa

Para fins deste trabalho, foi feito um levantamento do exame físico final de cada paciente e aplicado um teste subjetivo - questionário específico(17) - sobre as condições atuais de seus joelhos.

Análise estatística
Para estudo deste trabalho, realizou-se análise estatística descritiva em que se utilizaram a freqüência e o percentual. Na comparação dos resultados utilizou-se o teste do qui-qua-drado (?2) de Pearson; em alguns casos, o teste do ?2 foi substituído pelo teste exato de Fisher.

Para todos os testes estatísticos realizados, foi fixado o nível descrito de 0,05 (p = 0,05) mais precisamente; a probabilidade de H0 - hipótese nula - ser rejeitada ocorre quando o nível de significância for = 0,05. Nas tabelas, são apresentados o valor da estatística ?2 e o nível de significância (p) a ele associado. H0 se refere à igualdade entre os grupos de RA e RD.

RESULTADOS

Após o levantamento do exame físico final e a aplicação do questionário específico aos pacientes submetidos à reabilitação a distância (RD) e aos submetidos à reabilitação ambulatorial (RA), foram obtidos os seguintes resultados (ver tabelas 2, 3, 4, 5 e 6 e gráficos 1, 2, 3, 4 e 5).

DISCUSSÃO

Após análise dos resultados, foi observado que o tipo de reabilitação, seja a distância ou ambulatorial, não influenciou significativamente na avaliação da sensação de dor e da limitação da extensão do joelho, o que não ocorreu quando comparado com as variáveis de atrofia e da propriocepção.

No que se refere à dor, esse resultado pode ser explicado pela efetividade e facilidade do recurso terapêutico utilizado, a crioterapia, como fator de analgesia(4). Quanto à extensão, seguimos os conceitos de movimentação precoce e da extensão completa do joelho no pós-operatório(11,16,17), parâmetro importante para iniciar a reabilitação a distância.

Um dos maiores problemas da reabilitação do joelho é a atrofia muscular. A atrofia do quadríceps parece ser inevitável na maioria das cirurgias abertas, bem como por via ar-troscópica(6,7,10). Aliada ao trauma cirúrgico, a atrofia varia de intensidade de acordo com a composição histológica do músculo nas percentagens de fibras do tipo 1 e 2(6,7). No nosso estudo, dez pacientes (45,4%) submetidos à reabilitação a distância apresentaram atrofia muscular importante, entre

TABELA 6 = 1,0 < 2,0cm e = 2,0cm, sendo que, desses, 13,6% apresen-Resultado do questionário específico quanto taram atrofia = 2,0 cm, o que não ocorreu em nenhum dos

ao grau de satisfação (subjetivo)
pacientes submetidos à reabilitação ambulatorial. Atribuímos

Grupo  Grau de satisfação 
 Bom  Regular  Insatisfatório 
 8 a 10 ptos.  6 a 7 ptos.  < 5,0 ptos. 
RA  21  95,5%  1  4,5%  0 
RD  17  77,3%  5  22,7%  0 
Total  38   6   0 

Total essa diferença ao fato de que os pacientes em regime de reabilitação a distância têm menos controle e mais dificuldade quanto à progressão dos exercícios.

Quanto à propriocepção, vários estudos têm comprovado 22 que a perda da informação proprioceptiva no joelho, em decorrência da lesão do ligamento cruzado anterior, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da tração muscular reflexa(2,12,13,18). Por outro lado, apesar da lesão do ligamento cruzado anterior e da perda da informação aferente dos mecanorreceptores localizados nesse ligamento, existem nas demais estruturas do joelho inúmeras fontes de informação proprioceptiva, que através de treinamento específico de coordenação neuromuscular podem suprir a demanda da reação muscular necessária para o controle dinâmico da articulação lesada(3,8). Barret(1,2) observou que al-guns pacientes que ficaram com certa frouxidão ligamentar pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior não tiveram dificuldade ao retornarem ao esporte; outros, porém, com avaliação subjetiva satisfatória, continuaram com queixas de instabilidade. Concluiu que esses pacientes tinham uma articulação com deficiência proprioceptiva, sendo necessário, portanto, um treinamento específico. Sampaio & Souza(15) descreveram um método de treinamento e avaliação proprioceptiva. Eles definiram a reeducação proprioceptiva como uma atividade da reabilitação que visa desenvolver e/ou melhorar a proteção articular através de condicionamento e treinamento proprioceptivo. Acreditamos que a sensação de medo em 45,5% dos nossos pacientes submetidos à reabilitação a distância foi ocasionada pela ausência de um treinamento específico para melhorar a capacidade proprioceptiva.

CONCLUSÃO

Tentamos agora responder à pergunta que intitula este trabalho: É possível um programa de reabilitação a distância?

Considerando o grau de satisfação dos pacientes, apesar da atrofia e da alteração proprioceptiva, acreditamos que este programa é perfeitamente viável com alguns ajustes na programação.

Atualmente, já estamos desenvolvendo exercícios mais eficientes e simples de reforço muscular e treinamento proprioceptivo, adaptados às atividades do dia-a-dia de cada paciente; explanação exaustiva dos objetivos e solicitação de extrema colaboração e interesse do paciente visando o sucesso do tratamento.

Outro aspecto importante e que viabiliza nossa proposta de reabilitação a distância é a tendência atual de diminuição dos custos de tratamento; e não se deve esquecer da maior facilidade e conveniência para os pacientes que residem em cidades com menos recursos, em fazer sua reabilitação próximo das suas atividades, condições de vida, conforto familiar, o que vem minimizar as limitações e os transtornos psicossocioeconômicos.

Devido ao alto nível de exigência que se requer da reabilitação nos atletas, não indicamos este tipo de tratamento - reabilitação a distância - para os esportistas de competição.

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